You are on page 1of 11

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : Luli Aresti Pratiwi
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Inspektur Marzuki Lorong Karyawan I No. 2359
Rt.02 Rw.09 Kelurahan Siring Agung Kecamatan Ilir
Barat I, Palembang
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
MRS : 10 Maret 2017
No. Rekmed : 921429

2.2 Ananmnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis (tanggal, 15 Maret 2017 pukul 17.00
WIB)
Keluhan Utama :
Badan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Keluhan Tambahan:
Penurunan berat badan secara perlahan-lahan

Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, os merasa berat badannya menurun
secara perlahan semenjak pakaiannya terasa lebih longgar dari sebelumnya..
Os mengaku tidak ada penurunan nafsu makan. Os sering BAK pada malam
hari, warna jernih. Os juga merasa cepat merasa lapar dan haus. Keluhan
demam, mual, muntah, berkeringat pada malam hari, nyeri perut, nyeri saat

3
menelan, BAB cair, cacingan, batuk lama, sesak nafas, adanya benjolan
yang semakin membesar pada tubuh, badan lemas, dan pucat disangkal. Os
tidak berobat.
± 1 hari SMRS, os mengeluh badannya lemas. Keluhan pucat, pandangan
berkunang-kunang, pandangan kabur, sempoyongan, telinga berdenging,
demam, mual, muntah, berkeringat pada malam hari, nyeri perut, nyeri saat
menelan, BAB cair, cacingan, batuk lama, sesak nafas, jantung berdebar-
debar, adanya benjolan yang semakin membesar pada tubuh disangkal. Os
mengecek gula darahnya sendiri dan didapatkan kadar gula darahnya tinggi.
Os kemudian berobat ke poli endokrin RSMH, kemudian os dirawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit paru disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat penyakit tumor disangkal
Riwayat cacingan disangkal
Riwayat diare disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat kencing manis pada keluarga ada pada paman os.
Riwayat hipertensi pada keluarga ada pada ayah os

Riwayat Sosial Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan
Os merupakan seorang mahasiswa dari salah satu sekolah tinggi di
Palembang jurusan Farmasi. Os berasal dari keluarga petani sawah di daerah
Cengal, kabupaten Ogan Komering Ilir. Os tidak mengetahui besar
pendapatan keluarganya setiap kali panen, namun selama merantau untuk
menempuh pendidikan di kota Palembang, os mendapatkan uang saku dari
keluarganya rata-rata berkisar Rp. 200.000,- per 2 minggu. Os merupakan

4
anak sulung dari tiga bersaudara. Os tinggal di rumah kos sendiri. Os sering
makan di warung makan bersama teman-temannya.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur 3x sehari. Banyaknya setiap kali
makan ± 2 piring. Jenis makanan yang bervariasi. Nasi/lontong/ubi+ lauk
pauk berupa ikan/tahu/tempe/telur+sayur-sayuran berupa sayur bayam/ katu/
sayur asam. Minum ± 10 gelas aqua/hari. Nafsu makan baik dan pencernaan
dalam keadaan baik. Berat badan sebelum sakit 48 kg.
Saat sakit, pasien makan 3x sehari. Banyaknya setiap kali makan ± 3-4
sendok makan. Minum 10 gelas aqua/hari. Os mudah lapar dan haus. Berat
badan saat sakit 42 kg.

2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 15 Maret 2017, pukul 17.30 WIB)
KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Sakit ringan, lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 78 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 22x/menit, Tipe pernapasan torako-abdominal
Suhu : 36,6o C (aksila)
Berat Badan : 42 kg
Tinggi Badan : 155cm
IMT : 17.48 (underweight)
Lingkar lengan atas : 24 cm
VAS :0

KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk : Normocephali

5
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : Edema (-)
Konjungtiva palpebra : Pucat (-)
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Katarak (-)
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya (+/+)
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Telinga
Meatus akustikus eksternus : Lapang
Nyeri tekan : Processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : Aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : Baik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : Cheilitis (-), rhagaden (-),sianosis (-),
Lidah : Kotor (-), atrofi papil (-)
Tonsil : T0-T0

6
Mukosa
Mulut : Basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : Hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Gigi : persistensi 5.5
gangren radiks 3.6, 4.6
karies dentin 1.1, 2.1, 2.5, 4.7
Bau Pernapasan : Bau keton (-)

Leher
Inspeksi : Trachea deviasi (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid / struma (-)
Auskultasi : Bruit (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cmH2O.

Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru (Anterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri, retraksi (-)
Dinamis : Kanan sama dengan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), stem fremitus kanan
sama dengan kiri.
Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapangan paru, batas
paru hepar pada ICS V linea midclavicularis sinistra,
peranjakan 1 sela iga.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

7
Paru-paru (Posterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri
Dinamis : Kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis dextra,
Batas kanan ICS V linea sternalis dextra,
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 85 x/menit, reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), skar (-).
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),
Ballotement ginjal (-), lingkar perut 77 cm.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus normal, bruit (-)

Ekstremitas
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit
lembab, flapping tremor (-), onikomikosis (-)

8
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis
(-)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pretibial (-/-), krepitasi (-/-)
ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.

Genitalia
Tidak dilakukan

Kulit
Kulit : Sawo matang
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Jaringan parut : (-)
Turgor : Baik
Keringat : Baik
Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Lapisan lemak : Tebal
Ikterus : (-)
Lembab/kering : Lembab

Kelenjar Getah Bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular, submandibula,
cervical anterior dan posterior, supraclavicula, infraclaviculla, axilla, dan
inguinal.

9
Pembuluh Darah
a.temporalis, a.carotis, a.brakhialis, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis
posterior, a.dorsalis pedis : teraba

Status Neurologis
Tidak diperiksa

Ankle – brachial index (ABI):
Tekanan darah sistolik pada arteri dorsalis pedis: 130
Tekanan darah sistolik pada brachialis: 130
ABI: 130/130 = 1  Normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah
Hemoglobin 14,2 g/dl 11,40-15,00 g/dL
RBC 4,93x106/mm3 4,00-5,70x106/mm3
Leukosit 7.600/mm3 4.730-10.890/mm3
Hematokrit 43% 35 - 45%
Trombosit 241.000/mm3 189.000-436.000/µL
Diff. count 0/4/50/39/7 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
BSS* 314 mg/dL <200mg/dL
Ureum 22 mg/dl 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 0,38 mg/dl 0,50-0,90 mg/dL
Kalsium 9,9 mg/dL 8,8-10,2 mg/dL
Natrium 133 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium 4,9 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

10
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urin
pH 5,0 5–9
Berat jenis 1,010 1,003 – 1,030
Glukosa Positif 3 Negatif
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 EU/dL 0,1 – 1,8 EU/dL
Darah Negatif Negatif
Keton Positif +++ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Positif ++ Negatif
Sedimen Urine
a. Epitel Positif + Negatif
b. Lekosit 8 – 10 / LPB 0 – 5 / LPB
c. Eritrosit 0 – 2 / LPB 0 – 1 / LPB
d. Silinder Negatif Negatif
e. Kristal Negatif Negatif
f. Bakteri Positif + Negatif
g. Mukus Negatif Negatif
h. Jamur Negatif Negatif

2.5 Diagnosis Sementara
DM tipe 1 dengan ketosis

2.6 Diagnosis Banding
DM tipe 2 dengan ketosis
MODY dengan ketosis

11
2.7 Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
 Istirahat
 Edukasi
 Diet DM 1930,5 kkal
Farmakologis:
 IVFD RL gtt XX/m
 Injeksi Novorapid 3 x 4 IU subkutan
 Injeksi Levemir 1 x 8 IU subkutan

2.8 Rencana Pemeriksaan
 Pemeriksaan AGD, C-Peptide.
 Konsul mata
 Konsul neurologi

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

2.10 Follow Up
Tanggal P
16/3/2017 S : badan lemas (-) Non Farmakologi :
O: Edukasi
Sens : compos mentis Diet DM 1900 kkal
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/m Farmakologi :
RR : 20 x/m Novorapid 3 x 10 IU
Temp : 36.5ºC subkutan
VAS 0 Levemir 1 x 10 IU

12
Kepala : subkutan
konjungtiva palpebra pucat (-), Rawat jalan
sklera ikterik (-).
Leher :
JVP (5-2) cmH2O,
Pemb KGB (-)
Thorax :
Pulmo :
I : Statis kanan sama dengan kiri, dinamis
kanan sama dengan kiri
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : HR: 82 kali/menit, regular, BJ I-II
normal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, Bising Usus (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), palmar
eritem (+/+), edema (-)
Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
C-Peptide 0,68 ng/dL 1,1-4,4 ng/dL

A: DM tipe 1 dengan ketosis

13