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Historia Clínica

Datos Generales
Nombres: Apellidos:
Edad: Sexo: Raza: Religión:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Lugar/Dirección de residencia:

E. Civil: Escolaridad: Profesión: # de teléfono:
Nacionalidad: Fecha de ingreso: # de Cama: Sala:
# de Expediente: Hospital:

Síntoma Principal:

H.E.A.

Funciones Orgánicas Generales
Antes de la enfermedad Durante la enfermedad Estando bajo tratamiento
Apetito:
Sed:
Defecación:
Micción:
Sueño: