You are on page 1of 7

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen 1
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas 1
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
10 Ketersediaan papan nama 1
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat 0 Puskesmas belum memiliki ruangan rapat tersendiri Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
15 Ruangan tunggu 1
tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan gawat darurat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1 pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1 pelayanan kesehatan ibu dan KB

Tidak terdapat ruangan, juga tidak ada tenaga dokter gigi dan
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 0 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
fasilitas yang mendukung
mulut

21 Ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
22 Ruangan promosi kesehatan 0 Belum memiliki pelayanan Promkes dalam gedung pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

23 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Tidak ada ruang khusus karena ruang rawat pasca persalinan
disatukan dengan ruang persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
26 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap 1
Cukup jelas

28 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan laboratorium
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat
29 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi 1
Cukup jelas
32 Gudang umum 1
Cukup jelas

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas

34 Sumber air bersih 1
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik 1
Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
Belum ada sinyal telepon seluler, juga tidak menggunakan alat komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi 0
komunikasi jarak jauh yang lain komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir 0 Belum tersedia
terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran 1
Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
41 Kendaraan Ambulans 1
maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum
Ya (80%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan
medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya (85%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (87%)
ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan
Tidak (75)
anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi
47 Set pelayanan imunisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi
tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
48 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tidak ada ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi 0 Jenis tidak mencapai 80% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan
51 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya (85%)
persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
52 Set kesehatan gigi dan mulut 0 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Tidak (40%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
53 Set promosi kesehatan 0 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
54 Set ASI 0 Tidak ada
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
55 Set laboratorium 0 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Tidak (65%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Tidak

56 Set farmasi 0 Tersedia <80% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi 1 didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Tidak

- korentang Ya

58 Set Puskesmas Keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
60 Kit imunisasi 1 pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
61 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai
62 Kit UKGS 0 Tersedia <80% Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan 1 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya (89%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
64 Kit Posyandu 1
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
65 Kit kesehatan lingkungan 0 Tidak ada lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
66 Dokter atau DLP 0 Tenaga dokter berjumlah 1 orang 2 orang

67 Dokter gigi 0 Tidak tersedia Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi
71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

73 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis
74 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM
75 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM
76 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
87 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 78.021978
Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1090009
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KRAMONGMONGGA
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KRAMONGMONGGA
KABUPATEN/KOTA : FAKFAK
PROVINSI : PAPUA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….