You are on page 1of 33

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu aspek penting dalam pelayanan keperawatan adalah menjaga
dan mempertahankan integritas kulit agar senantiasa terjaga dan utuh.
Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator
kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan.Kerusakan integritas kulit
dapat berasaldari luka karena trauma danpembedahan, namun juga dapat
disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu lama yang menyebabkan
iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Mukti, 2005).
Luka dekubiitus merupakan suatu masalah bagi sebagian klien yang
dirawat di rumah sakit atau rumah pelayanan lainnya. Mereka memiliki risiko
untuk mengalami terjadinya dekubitus selama perawatan. Penelitian
menunjukkan bahwa prevalensi luka tekan/dekubitus bervariasi, tetapi secara
umum dilaporkan bahwa 5- 11 % terjadi di tatanan perawatan akut (acute
care), 15 – 25% di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7 –
12% di tatanan perawatan rumah (home health care). Ulkus dekubitus dapat
menjadi progresif dan sulit disembuhkan. Komplikasi luka tekan sangat sering
dan mengancam kehidupan. Masalah dekubitus menjadi masalah yang cukup
serius. Oleh karena itu pengetahuan cukup tentang dekubitus agar diagnosis
dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaanya dapat dilakukan
segera. (Siti Maryam, 2013).

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari dekubitus?
2. Apa saja etiologi dekubitus?
3. Apa saja manifestasi klinis dari dekubitus?
4. Apa saja faktor resiko terjadinya dekubitus?
5. Dimana saja lokasi ulkus?
6. Bagaimana patofisiologi dari dekubitus?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari dekubitus?
8. Apa saja stadium dari dekubitus?

1
9. Bagaimana pathway dari dekubitus?
10. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan dekubitus?

C. Tujuan
1. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami definisi dekubitus.
2. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami etiologi dekubitus.
3. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami manifestasi klinis dari
dekubitus.
4. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami faktor resiko terjadinya
dekubitus.
5. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami lokasi ulkus.
6. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami patofisiologi dari dekubitus.
7. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami penatalaksanaan dari
dekubitus
8. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami stadium dari dekubitus.
9. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami pathway dari dekubitus.
10. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada
pasien dengan dekubitus.

2
BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Luka dekubitus adalah suatu area yang terlokalisisr dengan jaringan yang
mengalami nekrosis dan biasanya terjadi pada permukaan tulang yang
menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama
menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suariadi, 2004). Dekubitus adalah
area jaringan nekrosis yang muncul ketika jaringan lunak tertekan antara
tulang yang menonjol dan permukaan eksternal (tempat berbaring) dalam
waktu yang lama (Potter& Perry, 1997).
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini
dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan
dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

B. Etiologi
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan
seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga
kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
a. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas
kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
b. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem
arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan
perfusi kulit secara progresif.
c. Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi

3
kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat
oksigenisasi darah pada kulit menurun.
d. Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
e. Anemia
f. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan
memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus
akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
g. Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
h. Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi
yang kurang.
Kemudian menurut R. Siti Maryam (2013), kulit kaya akan
pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya. Jika
aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang
dimulai pada lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab dari
berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan
menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami
kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang
lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan
mengurangi tekanan sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga
memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai bantalan pelindung
terhadap tekanan dari luar.
Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada :
1. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat
lemah, dipasung).
2. Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri
merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang
untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke,

4
diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri.
3. Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang
penting.
4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa
menyebabkan terbentuknya ulkus.
5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau
sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada
kulit. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena
berkeringat, air kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan
memungkinkan terbentuknya ulkus.

C. Manifestasi Klinis
1. Eritema yang memutih ketika ditekan dan bervariasi warna dari merah
muda hingga merah terang menurut warna kulit pasien. Pada individu
berkulit gelap, warna kulit yang normal berubah menjadi kebiruan atau
bertambah gelap (tanda klinis pertama). Ketika pemeriksa menekan
daerah yang berwarna merah, daerah yang ditekan itu berubah mnejadi
putih dan baru kembali ke warna semula setelah satu hingga tiga detik
kemudian jika pengisian ulang kapiler cukup baik.
2. Rasa nyeri pada tempat dekubitus dan daerah sekitarnya
3. Edema setempat akibat respons inflamasi

4. Peningkatan suhu tubuh akibat respons inflamasi awal (pada kasus yang
lebih berat, kulit akan teraba dingin akibat kerusakan yang lebih berat atau
akibat nekrosis).

5. Eritema yang tidak memutih ketika ditekan (kasus yang lebih berat) dan
warna berkisar dari merah gelap hingga kebiruan atau sianotik(gejala ini
menunjukkan lesi dermal yang lebih dalam).

5
6. Lepuh, krusta, atau deskuamasi ketika keadaan kulit bertambah parah dan
pembentukan dekubitus terus terjadi.

7. Biasanya kilit yang mengalami dekubitus berat tampak merah kelabu,
tidak mudah berdarah, hangat ketika disentuh dan mungkin pula berbintik-
bintik atau mottled (ulkus yang dalam berasal dari prominensia tulang di
bawha permukaan kulit).

8. Kemungkinan dari lesi yang mengalami ulserasi keluar cairan drainage
yang purulen dan berbau busuk.

9. Jaringan yang mengalami escharasi pada dan di sekitar lesi sebagai akibat
jaringan nekrotik yang menghalangi pertumbuhan jaringan yang sehat.

D. Faktor Risiko Dekubitus
Faktor risiko terjadinya dekubitus antara lain, yaitu :
1. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus di tempat tidur tanpa mampu untuk merubah
posisi berisiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan
Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan
bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan
luka tekan.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol.
Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka
tekan.
3. Kelembaban
Kelembaban yang disebabkan karena inkontinensia dapat
mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang
mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembaban
juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan

6
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri
dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4. Tenaga yang merobek ( shear )
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek
jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang
berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari
tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi
fowler yang melebihi 30 derajat. Pada posisi ini pasien bisa merosot ke
bawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak ke bawah namun
kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh
darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun
hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
5. Pergesekan ( friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang
berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak
permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian
sprei pasien yang tidak berhati-hati.
6. Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan
pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya
kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
7. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki risiko yang tinggi untuk terkena luka
tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

7
8. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit
terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah
mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh
Nancy Bergstrom (1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan
diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.
9. Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik
juga merupakan faktor risiko untuk perkembangan dari luka tekan.
10. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok
dengan perkembangan terhadap luka tekan.
11. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signifikan dengan risiko terjadinya luka tekan (R.
Siti Maryam, 2013).

Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:
Item Skore
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2

 Sangat buruk 1

Kesadaran
 Composmetis 4

 Apatis 3
2
 Konfus/ soporis
1
 Stupor/coma

8
Aktivitas 4
 Ambulan 3
 Ambulan dengan bantuan 2
 Hanya bisa duduk 1

 Tiduran
Mobilitas 4

 Bergerak bebas 3

 Sedikit terbatas 2
1
 Sangat terbatas
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
4
 Tidak
3
 Kadang-kadang
2
 Sering inkontinensia urine
1
 Sering inkontinensia alvi dan urine
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14

E. Lokasi Ulkus
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda
terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur
salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew
tempat tidur dengan sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut
terkena karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.

9
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

F. Patofosiologi
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan
tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar
pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita
immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring
diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg
dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi
nekrosis jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu
tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali
perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas
tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan
setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan
terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan
dari tubuh untuk meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan
memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua
telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari kulit, yang
sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju
kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan
subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang
bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan
menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi

10
pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit
yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup
pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas,
masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan
edema.
Menurut Setiyawan (2010), dekubitus akan berjalan dengan urutan sebagai
berikut: mula-mula kulit yang mengalami penekanan akan berwarna merah
(erithema) pada fase ini masih bersifat reversible dan menjadi awal
perkembangan kejadian dekubitus kemudian kulit akan kelihatan, berwarna
biru dan selanjutnya jaringan akan mati (nekrosis) ditandai dengan
munculnya warna hitam. Jaringan yang sudah mati ini akan berusaha dibuang
tubuh yang kemudian akan berkembang menjadi ulkus. Ulkus yang terjadi
bisa dangkal atau dalam.

G. Stadium Dekubitus
Menurut NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) pada gambar 1,
luka dekubitus dibagi menjadi empat stadium, yaitu :
1. Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi
(gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini
biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau
membentuk lubang yang dangkal. Jika kulit terluka atau robek maka akan

11
timbul masalah baru, yaitu infeksi. Infeksi memperlambat penyembuhan
ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal terhadap ulkus yang lebih
dalam. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang
yang dalam serta saluran sinus. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan (R. Siti
Maryam, 2013)

12
H. PATHWAY Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >
jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan

Aliran darah menurun/
hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai nutrisi Resiko infeksi
& leukosit yang cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur
kulit Dekubitus

kerusakan Hilang sebagian lapisan
integritas kulit kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas
gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Hambatan Penurunan peristaltik Gangguan rasa
mobilitas fisik usus nyaman

Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
H.
13
I. Penatalaksanaan
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit.
Observasi dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien
dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda
peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan
adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat
tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara
mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan
posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga
luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi
infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil
kultur.

14
J. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Dekubitus
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang
gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan
tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase
darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi,
mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,
kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.

15
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi
otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa
lain.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka
dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya
sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya
tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka
dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
(tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot, nyeri pada luka dikubitus
i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan
struktur panggul atau konstipasi

16
3. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o keperawatan
1 Ketidakseimb Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Klien
angan nutrisi tindakan asuhan klien untuk mampu
kurang dari keperawatan memenuhi makan tanpa
kebutuhan selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi ada masalah
tubuh kebutuhan nutrisi 2. Informasikan 2. Mual dan
berhubungan terpenuhi dengan kepada keluarga muntah dapat
dengan kriteria hasil: faktor yang dapat menurunkan
gangguan  Intake nutrisi menimbulkan nafsu makan
keseimbanga adekuat mual dan muntah
n insulin,  Tidak terjadi
makan, dan kram perut 3. Ajarkan pada 3. Pemenuhan
aktivitas  Nafsu makan klien / keluarga nutrisi TKTP
jasmani meningkat tentang

 Tidak ada luka, pentingnya

inflamasi pada kebutuhan nutrisi

rongga mulut 4. Kolaborasi 4. Pemeriksaan

 Bising usus dengan medis dan menilai hasil

dalam batas ahli gizi untuk: laborat

normal 5- 35 Program therapi, dalam nilai

x/mnt diet, pemeriksaan normal yang

 Berat badan laborat ( albumin, mengindikasi

meningkat protein, Hb dan kan nutrisi
Ht), pemberian klien
 Tidak ada
nutrisi parenteral
tanda-tanda
5. Monitor kulit 5. Kulit tidak
malnutrisi
kering dan kering dan
perubahan warna sesuai
pigmentasi pigmen

17
6. Monitor 6. Menilai
kekeringan, nutrisi dari
rambut kusam kekuatan
dan mudah patah akar rambut
7. Monitor pucat, 7. Konjungtiva
kemerahan dan berwarna
kekeringan pink
jaringan
konjungtiva
8. Bantu klien 8. Keluarga
dalam makan dan dapat
libatkan keluarga mendorong
dalam pemberian klien untuk
makanan makan
9. Ciptakan 9. Lingkungan
lingkungan yang dapat
nyaman saat mempengaru
makan hi nafsu
makan klien

2 Resiko Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang 1. Menilai
infeksi tindakkan asuhan meningkatkan kerentanga
berhubungan keperawatan selam resiko infeksi: n individu
dengan ..... x/ 24 jam tidak lanjut usia, terhadap
destruksi terjadi gejala respon imune infeksi
jaringan infeksi dengan rendah dan
(pada luka kriteria hasil: malnutrisi
dekubitus)  Klien bebas 2. cuci tangan setiap 2. Meminimal
dari tanda- sebelum dan kan
tanda dan sesudah penyebaran
gejala infeksi tindakkan bakteri dari
 Klien mampu keperawatan tangan

18
medeskripsika 3. Ajarkan pada 3. Mengurang
n proses klien & keluarga i proses
penularan cara menjaga penyebaran
penyakit, personal hygine bakteri dari
faktor yang untuk melindungi orang lain
mempengaruhi tubuh dari infeksi termasuk
penularan serta : cara mencuci keluargaTa
penatalaksanaa tangan yang nda dan
nnya benar gejala
 klien panas atau
mempunyai demam,
kemampuan 4. jelaskan kepada kulit
untuk klien dan kemerahan,
mencegah keluarga tanda & muncul pus
timbulnya gejala infeksi 4. Diit TKTP
infeksi dapat
 jumlah leukosit 5. kolaborasi menguatka
dalam batas dengan ahli gizi : n sistem
normal (5.000- asupan nutrisi imune
10.000) TKTP 5. Tidak
 menunjukan 6. pantau tanda & terjadi
prilaku hidup gejala infeksi: tanda-
sehat peningkatan suhu tanda
tubuh, nadi, infeksi
perubahan
kondisi luka,
sekresi, Menjaga tubuh
penampilan urine, klien dari
penurunan BB, paparan
keletihan dan bakteri
malaise Mengurangi
7. pertahankan agen pembawa

19
teknik aseptik bakteri dan
pada klien yang mikroorganism
beresiko e lain
8. batasi jumlah 6. Pemberian
pengunjung bila antibiotik
diperlukan, dan untuk
anjurkan mempertah
penggunaan APD ankan daya
pada klien tahan tubuh
9. Kolaborasi
dengan tim medis
untuk pemberian
terapi sesuai
indikasi, dan
pemeriksaan
laboratorium
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Dapat
integritas tindakkan asuhan drajad luka membedakan
kulit keperwatan selama janis
....x24 jam perawatan
integritas kulit baik 2. Jelaskan pada 2. Alat-alat
denga kriteria hasil: klien dan yang dapat
 Integritas kulit keluarga bahaya menimbulka
dan membran pemakaian alat n kerusakkan
mukosa baik: yang dapat jaringan kulit
kulit utuh dan meningkatkan harus
berfungsi kerusakan dihindari
dengan baik integritas kulit :
 Regenerasi sel bantal pemanas
dan jaringan 3. Berikan cairan 3. Pemenuhan
membaik dan nutrisi yang cairang
 Hipersensitif adekuat sesuai kurang lebih

20
respon immune kondisi minimal
terkendali 1500 cc/hari
 Perfusi 4. Lakukan 4. Perawatan
jaringan baik perawatan luka luka untuk
 Menunjukkan sesuai kondisi mencegah
pemahaman infeksi dan
dalam proses menyediakan
perbaikan kulit tenmpat
dan mencegah untuk
terjadinya regenerasi
cedera sel
berulang 5. Moilisasi/ ubah 5. Mencegah
posisi tidur klien terjadi ulkus
tiap 2 jam sesuai pada bagian
jadwal yang tertekan
6. Jaga kebersihan 6. Lipatan yang
kulit dan alat ada pada
tenun kilen agar tubuh dapat
tetap bersih, menyebabka
kering dan n lekukan
terhindar dari hingga
lipatan/kerutan beresiko
menyebabka
n luka
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Pakaian yang
integritas tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak
jaringan keperawatan selam pakaian yang dapat
berhubungan .... x 24 jam longgar menghambat
dengan integritas jaringan sirkulasi
menurunnya membaik dengan darah
sirkulasi kriteria hasil: 2. Kulit yang
darah ke  Perfusi bersih dan

21
jaringan jaringan 2. Jaga agar kulit kering
faktor normal tetap bersih dan dapat
mekanik  Tidak ada kering terhindar
(tekanan tanda-tanda dari resiko
eksterna dan infeksi ulkus
gaya tarikan)  Ketebalan dan 3. Kemerahan
tekstur jaringan tanda awal
normal 3. Monitor kulit adanya
 Menunjukkan adanya iskemik
pemahaman kemerahan 4. Menjaga
dalam proses elastisitas
perbaikan kulit 4. Oleskan lotion kulit
dan mencegah atau baby oil
terjadinya pada daerah yang
cidera berulang tertekan

 Menunjukkan 5. Mandikan pasien 5. Air hangat

terjadinya dengan air hangat dapat

proses dan sabun membuka

penyembuhan pori-pori

luka dan
membersih
kan kotoran
dengan
bersih
6. Observasi luka : 6. Dapat
lokasi, dimensi, mengetahui
kedalaman tingkatan
luka,jaringan luka
nekrotik, tanda
infeksi lokal
7. Ajarkan keluarga 7. Melatih
tentang luka dan keluarga

22
perawatan luka perawatan
secara
mandiri
8. Kolaborasi ahli 8. Meningkatk
gizi pemberian an proses
diet TKTP pembentuk
kan
jaringan
9. Lakukan teknik 9. Mencegah
perawatan luka penyebaran
dengan steril bakteri
pada luka
yang
menyebabk
an infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
berhubungan asuhan komperhensif: jenis nyeri
dengan keperawatan lokasi, durasi, secara
destruksi selama ... x 24 jam karakteristik, komperhen
jaringan (luka nyeri berkurang frekuensi, sif
dekubitus) sampai menghilang intensitas, faktor
dengan kriteria pencetus
hasil: 2. Monitor skala 2. Menentuka
 Mampu nyeri dan reaksi n tingkat
mengontrol nonverbal skala nyeri
nyeri: tahu ringan/
penyebab, sedang/bera
mampu t
menggunakan 3. Gunakan teknik 3. Melihat
teknik komunikasi riwayat
nonfarmakolog teraputik untuk nyeri pasien
i untuk mengetahui sebelumnya

23
mengurangi pengalaman nyeri dan cara
nyeri) mengatas
 Melaporkan 4. Kontrol faktor 4. Membuat
bahwa nyeri lingkungan yang suasana
berkurang dapat rileks pada
dengan mempengaruhi lingkungan
menggunakan respon klien
manajemen terhadap
nyeri ketidaknyamanan
 Mampu : suhu ruangan,
mengenali cahaya,
nyeri (skala, kegaduhan
intensitas, 5. Ajarkan teknik 5. Menstimula
frekuensi dan nonfarmakologis: si
tanda nyeri) relaksasi, pemngeluar
 Tidak distraksi, terapi an hormon
menunjukkan musik, masase oksitoksin
respon nono 6. Informasikan 6. Dapat
verbal adanya kepada klien mencegah
nyeri tentang prosedur penyebab

 Tanda vital yang dapat nyeri pada

dalam rentang meningkatkan klien

yang nyeri: misal klien

diharapkan cemas, kurang
tidur, posisi tidak
rileks
7. Kolaborasi medis 7. Pada nyeri
untuk pemberisn skala
analgetik sedang
hingga
berat,
analgesik

24
dapat
menghilngk
an nyeri
6 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji secara 1. Menilai
citra tubuh tindakkan asuhan verbal dan non pasien
berhubungan keperawatan selam verbal respon tentang
dengan .... x 24 jam klien klien terhadap tubuhnya
proses mampu tubuhnya
penyakit memandang positif 2. Monitor 2. Menilai
(luka terhadap citra frekuensi seberapa
dekubitus) tubuh dengan mengkritik sering klien
kriteria hasil: dirinya menilai
 Body image negatif
positif
3. Menciptakk
 Mendiskribsika 3. Jelaskan tentang
an harapan
n secara perngobatan,
kepada
fakrual prawatan,
klien
perubahan kemajuan dan
fungsi tubuh prognosis
 Mempertahank penyakit
4. Dapat
an interaksi 4. Dorong klien
mengurangi
sosial mengungkapkann
kecemasan
perasaannya
dan
ketakutan
5. Dapat
5. Fasilitasi kontak
mengutaran
dengan individu
perasaan
lain dalam
kepada
kelompok kecil
orang lain
dan dapat
saling

25
memberika
n motivasi
7 Gangguan Setelah dilakukan 1. Gunakkan 1. Membangu
rasa nyaman asuhan pendekatan yang n hubungan
berhubungan keperawatan menenangkan saling
dengan gejala selama .... x 24 jam percaya
terkait tidak terjadi 2. Nyatakan dengan 2. Meningkkat
penyakit gangguan rasa jelas harapan kan
(tidak nyaman dengan terhadap pasien motivasi
nyaman kriteria hasil: dan harapan
terhadap luka  Mampu 3. Pahami 3. Menilai
dekubitus) mengontrol prespektif pasien dari sudut
kecemasan terhadap situasi pandang
 Mengontrol stres pasien
nyeri 4. Identifikasi 4. Menilai
 Kualitas tidur tingkat kecemasan
dan istirahat kecemasan pasien
adekuat 5. Bantu klien 5. Ungkapan

 Agresi untuk klien dapat

pengendalan mengungkapkan mengurangi

diri situasi yang kecemasan

 Dapat menimbulkan

mengontrol kecemasan

ketakutan 6. Instruksikan 6. Teknik
pasien relaksasi
menggunakan dapat
teknik relaksasi mengeluark
an hormon
oksitoksin
7. Berikan terapi 7. Menjaga
untuk klien tetap
mengurangi tenang agar

26
kecemasan tidak
berlebihan mempengar
uhi tekanan
darah
8 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor vital 1. Menilai
mobilitas asuhan sign sebelum/ kemampua
fisik keperawatan sesudah latihan n klien
berhubungan selama .... x 24 jam dan lihat respon dalam
dengan mobilitas fisik pasien saat latihan
penurunan tidak terhambat latihan
kekuatan dengan kriteria 2. Ajarkan teknik 2. Cara yang
otot, nyeri hasil: ambulasi & aman bagi
pada luka  Klien berpindah yang klien untuk
dikubitus meningkat aman kepada berpindah
dalam aktivitas klien dan
fisik keluarga
 Mampu 3. Sediakan alat 3. Membantu
mandiri total bantu untuk klien unutk
 Membutuhkan klien seperti memenuhi
bantuan orang kruk, kursi roda, adl secara
laon dan walker mandiri

 Memperagaka atau

n penggunaan memandirik

alat an pasien

 Bantu untuk 4. Dorong klien 4. Latihan

mobilisasi melakukan untuk

(walker) latihan untuk menguatka
memperkuat n anggota
anggota tubuh tubuh
pasien
9 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Menilai
urinarius asuhan eliminasi urin, kualitas

27
fungsional keperawatan frekuensi, berkemih
berhubungan selama ... x 24 jam konsistensi, bau, klien dalam
dengan eliminasi klien volume dan sehari
kelemahan dalam batas normal warna
struktur dengan kriteria 2. Monitor tanda 2. Urine dapat
panggul atau hasil: dan gejala retensi keluar
konstipasi  Mengidentifikas urin dengan
i keinginan tuntas
berkemih 3. Ajarkan pasien 3. Memonitor
 Melakukan dan keluarga berapa
eliminasi secara untuk mencatat banyak urin
mandiri haluaran dan pola yang keluar
 Mengosingkan urine dalam
kandung kemih sehari
secara tuntas 4. Identifikasi 4. Dapat

 Mengkonsumsi faktor yang menenukan

cairan dalam menyebabkan masalah

jumlah adekuat inkontinensia dan dapat

 Tidak terjadi (produksi urin, mendapatka

hematuri, dan pola perkemihan, n cara

partikel pada masalah penanganan

urin berkemih)

 Tidak ada rasa 5. Anjurkan pasien 5. Pemenuhan

sakit pada saat untuk minum cairan

berkemih minimum 1500 dalam
cc/hari sehari
disesuaikan
dengan
jenis
aktivitas,
berat badan
dan

28
penyakit
pasien.
Umumnya
rata-rata
setiap orang
minimum
1500cc/hari

4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan
meningkatkan regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri

29
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Perlu diwaspadai terjadinya dekubitus jika ditemui tanda-tanda seperti
kulit tampak kemerahan yang tidak hilang setelah tekanan ditiadakan, pada
keadaan yang lebih lanjut kulit kemerahan di sertai adanya pengelupasan
sedikit. Bila keadaan ini dibiarkan setelah 1 minggu akan terjadi kerusakan
kulit dengan batas yang tegas. Biasanya kerusakan ini bisa mencapai tulang
dan lapisan di bawah kulit. Luka tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat
mengakibatkan masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biaya
rumah sakit.
Upaya pencegahan dekubitus meliputi mobilisasi, perawatan kulit,
pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi yang adekuat, penggunaan alat/ sarana
dan penataan lingkungan perawatan serta pendidikan kesehatan.
Perawat yang terlibat di dalam pendidikan kesehatan agar lebih menyadari
bahwa tindakannya dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
klien untuk mencegah terjadinya luka dekubitus akan sangat mempengaruhi
sikap dan perilaku klien tersebut dalam melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah terjadinya luka dekubitus.
Oleh karena itu perawat perlu memahami secara komprehensif tentang
luka dekubitus agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi keperawatan
yang tepat untuk klien yang berisiko terkena luka tekan serta meningkatkan
peran aktif klien dan keluarganya untuk dapat melakukan perawatan secara
mandiri.

B. Saran
Perawat perlu belajar lebih banyak dan menggali informasi dari berbagai
sumber, seperti mengikuti seminar, pelatihan dll. Agar dapat mengaplikasikan
ilmu yang didapat dengan sebaik-baiknya dan dapat mencegah terjadinya
dekubitus pada pasien. Perawat perlu lebih sigap dan cermat dalam melihat
tanda-tanda dan gejala dari dekubitus dan bisa menanganinya dengan cepat
agar luka dekubitus tidak sampai pada stadium akhir. Perlu juga memotivasi
pasien memberi dorongan memberi edukasi tentang dekubitus kepada pasien.

30
DAFTAR PUSTAKA

Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa

medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction

Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

R. Siti Maryam. 2013. Dekubitus, bagaimana perawat mencegahnya. (online).

http://www.stuffspec.com/publicfiles/R_Siti_Maryam_Jurusan_Keperawata

n_Prodi_Keperawatan.html

Setiyawan. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku

Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit Cakra

Husada Klaten. (online) T Pengetahuan - Jurnal KesMaDaSka, 2010 -

jurnal.stikeskusumahusada.ac.id

Sanjaya, I Dewa Gede Windu. Ketut Suarjana. 2013. Faktor-Faktor Manajerial

Yang Melatarbelakangi Tingginya Kejadian Jumlah Pasien Dengan

Dekubitus (Indikator Patient Safety) Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah

Sakit Umum Puri Raharja Tahun 2012. (online). I Sanjaya - Community

Health, 2013 - ojs.unud.ac.id

31
LAMPIRAN

32
33