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Nueva imperial
Temuco
FICHA DE MATRICULA 2019
DATOS DEL/LA ESTUDIANTE
NOMBRE
COMPLETO
DIRECCIÓN RUT
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TEL. MOVIL
TELF. FIJO DE CASA
(AÑADIR NOMBRE)
CURSO AL QUE POSTULA RELIGIÓN
CHILE SOLIDARIO SI NO OTRO BENEFICIOS
PERTENECE A ETNIAS SI NO CUAL
DATOS EDUCACIONALES
DATOS ASOCIADOS AL AMBITO EDUCATIVO
REPITENCIAS PREVIAS SI NO CURSO DE REPITENCIA
COLEGIO DE
CIUDAD
PROCEDENCIA
COLEGIO
ANTERIOR DE CIUDAD
PROCEDENCIA
ASISTE A JARDÍN INFANTIL SI NO NOMBRE DEL JARDIN
DIFICULTADES
EDUCATIVAS/NEE
PERTENECIÓ A PROGRAMA
SI NO DIAGNOSTICO
DE INTEGRACIÓN
CREE USTED QUE REQUIERE
FECHA DE DIAGNOSTICO ATENCIÓN A SUS SI NO
NECESIDADES
¿CUAL?
TOMA MEDICACION SI NO
(ESPECIFICAR DOSIS)
ADJUNTA DOCUMENTOS:
(DESCRIBIR)
DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE O FIGURA MATERNA
NOMBRE
COMPLETO
DIRECCIÓN RUT
DIRECCIÓN RUT
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DE LOS HERMANOS O HERMANASTROS
NOMBRE DE LOS HERMANOS EDADES COLEGIO
DATOS DE OTROS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR, CON QUIEN CONVIVA EL/LA ESTUDIANTE
NOMBRE EDADES PARENTEZCO
AUTORIZACION
PARA SER LLENADA POR EL APODERADO
YO
APODERADO DE