PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

RUMAH SAKIT UMUM

PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Canderson Berek, 19 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Canderson Berek, 19 Tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : Tubakioan, Kelurahan Fatukbot Kec. Atambua Selatan
Tanggal Perawatan : 14 September 2018 s/d 16 September 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 1.517.100
Terbilang Satu Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Seratus
Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK :5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Roynaldi Ndolu, 21 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Roynaldi Ndolu, 21 Tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : Kotafoun, Desa Bereliku Kec. Malaka Tengah
Tanggal Perawatan : 14 September 2018 s/d 14 September 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 410.610
Terbilang Empat Ratus Sepulu Ribu Enam Ratus Sepulu
Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK : 5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Canderson Berek, 19 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Martinus Letuna, 49 Tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : Benahe, Kec. KokbaunKab. Timor Tengah Selatan
Tanggal Perawatan : 26 September 2018 s/d 30 September 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 1. 921.900
Terbilang SatuJutaSembilan RatusDuaPuluhSatuRibu
Sembilan Ratus Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK : 5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Roynaldi Ndolu, 21 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Margareta Luruk , 65 Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Bereliku , Kec. Malaka Tengah Kab.Malaka
Tanggal Perawatan : 16 September 2018 s/d 17 September 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 3. 504,450
Terbilang Tiga Juta Lima Ratus Empat Ribu Empat Ratus
Lima Pulu Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK : 5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Roynaldi Ndolu, 21 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Yuli Nahak , 73 Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Weoe , Kec. Wewiku Kab.Malaka
Tanggal Perawatan : 29 September 2018 s/d 04 Oktober 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 9.260.509
Terbilang Sembilan Juta Dua Ratus Enam Pulu Ribu Lima
Ratus Sembilan Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK : 5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Roynaldi Ndolu, 21 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Acnandia Primariza Ditte , 14 Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Wehali , Kec.Malaka Tengah Kab.Malaka
Tanggal Perawatan : 29 September 2018 s/d 04 Oktober 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 324.000
Terbilang Tiga Ratus Dua Pulu Empat Ribu Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK : 5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
RUMAH SAKIT UMUM
PENYANGGA PERBATASAN (RSPP) BETUN
Jl. Sukabihanawa No. 2 Desa Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Betun, 08 Oktober 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
An. Sdr/i Canderson Berek, 19 Tahun.

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Nusa Tenggara Timur
Jalan W.J. Lalamentik No. 72A Kota Kupang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut :
Nomor Surat Jaminan :
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Frengkianus Seran 34 Tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : Alkani, kec. Wewiku kab. Malaka
Tanggal Perawatan : 29 oktober 2018 s/d 29 oktober 2018
Total Biaya Tagihan : Rp. 731.500
Terbilang Tuju Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus
Rupiah

Pembayaran dan santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami :
Nomor : 4615-01-009468-53-5 bank BRI
Atas Nama : RSPP Betun

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah
Nama : Johanes Sirilus Mamulak
Jabatan : Admin RSUPP Betun
Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 14 Juni 1989
Nomor KTP/NIK :5304221406890001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan, terdiri dari :

1. Formulir keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan.
2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciaannya.
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identitas diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas kerja
sama Saudara kami uacapkan terima kasih.

Kasubag Tata Usaha

RSUPP Betun

Yesua Yulius Fafo

NIP. 19660613 198903 1 011