TUGAS KELOMPOK

KONSEP PROSES KEPERAWATAN DAN

PENDOKUMENTASIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KELOMPOK VI : DEA FITRI MELINDA

LAILAUTUL UDHYAH
MEGA SONIA VERA
NATASYA APRILIA MIRANTI
NINDIE TRESIA
RIKE AGUSTIKA BOLDY

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN AKADEMIK 2017

BAB I
 PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2. Rumusan Masalah
3. Tujuan

BAB II

PEMBAHASAN

1. Konsep Proses Keperawatan (Pengkajian)

a. Data Dasar dan Fokus
Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang
komprehensip dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien
 kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap diri nya
sendiri, serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lain nya.
Data fokus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan nya serta mencakup data-data
berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan di lakukan pada klien.
b. Pengumpulan data
 Tipe Data
Tipe dari pada pengkajian keperawatan dapat di bedakan menjadi 2
yaitu data subjektif dan data objektif penjelaskan mengenai kedua tipe
tersebut adalah sebagai berikut.
 Data subjektif
Data subjektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak
di tentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu
interaksi atau komunikasi. Data subjektif di peroleh dari riwayat
keperawatan termasuk presepsi klien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatan nya. Misalnya, penjeasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi,
mual, atau malu. Data yang di peroleh dari sumber lain nya seperti dari
keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lain nya juga dapat di
kategorikan sebagai data subjektif jika di dasarkan pada pendapat klien.
 Data objektif
Data objektif adalah data yang dapat di observasi dan di iukur
oleh perawat. Data ini di peroleh oleh melalui kepekaan perawat
(senses) selamat melakukan pemeriksaan fisik melalu 2 S (sight, smell)
dan HT (bearing, touch/taste). Yang termasuk data objektif adalah
frekuensi pernafasan, tekanan darah, ada nya edema, dan berat badan.
Fokus pengumpulan data meliputi :
 Riwayat status kesehatan sebelum dan saat ini.
 Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan.
 Fungsi status sebelumnya dan saat ini.
 Respons terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan.
 Risiko untuk masalah potensial.
 Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien.
 Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan
harus mempunyaikarakteristik yang lengkap,akurat dan nyata,serta
relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah
sebagai berikut.
 Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap
agar dapat membantu perawat untuk mengatasi masalah klien.
 Misalnya klien menolak untuk makan dan hal ini sudah terjadi
selama dua hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai
masalah klien tersebut dengan menanyakan apakah klien memang
sengaja tidak makan atau apakah klien sedang tidak mempunyai nafsu
makan. Selain itu,perhatikan dan kaji lebih dalam apakah klien
mengalami perubahan pola makan atau apakah klien mengalami hal-hal
yang patologis. Selain itu,amati respons klien.
 Akurat dan Nyata
Pada respons pengumpulan data perawat mungkin saja
melakukan kesalahan dan menafsirkan data. Untuk mencegah hal itu
terjadi,perawat harus berpikir secara akurat (tepat) dan menampilkan
data-data yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang
telah didengar,dilihat,diamati,dan diukur serta memvalidasi semua data
yang meragukan. Jika perawat merasa kurang jelas atau kurang
mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
Pada proses pendokumentasian keperawatan,perawat harus
menguraikan perilaku klien dan bukan memperkirakan atau
menginterpretasikan perilaku klien (tylor et al,1988). Misalnya pada
saat observasi terlihat bahwa klien selalu diam dan menutup mukanya
dengan bantal. Perawat berusaha untuk mengajak klien
berkomunikasi,tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang
diberikan.
Jika pada saat pendokumentasian perawat menuliskan bahwa
klien depresi berat,maka perawat telah melakukan perkiraan dari
perilaku klien dan bukan menuliskan data yag aktual. Catatan perilaku
klien yang akurat dan nyata akan memudahkan tim pelayanan
kesehatan untuk mencari penyebab perilaku klien.
 Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan
banyak data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat
untuk mengidentifikasi data-data tersebut. Kondisi ini dapat
diantisipasi dengan melakukan pendokumentasian data fokus yang
relevan dan sesuai dengan masalah klien pada situasi khusus sehingga
akan didapatkan data yang komprehesif namun cukup singkat dan jelas.

c. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi
dari orang terdekat (keluarga) klien,catatan klien,riwayat penyakit
terdahulu,konsultasi dengan terapis,hasil pemeriksaan diagnostik,catatan
 medis,dan sumber kepustakaan. Penjelasan menganai sumber-sumber tersebut
adalah sebagai tersebut.
 Klien
Klien adalah sumber data yang utama (primer) dan perawat dapat
mengali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Jika
klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya akan membantu
memecahkan masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah memberikan
informasi kepada perawat. Perawat harus mampu mengidentifikasi masalah
ataupun kesulitan-kesulitan klien agar dapat memperoleh data yang benar
dengan lancar.
Misalnya,didapatkan klien dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri,
dan ketakutan selain itu diperoleh data bahwa klien mengalami gangguan
dalam berkomunikasi. Jika perawat mendapatkan data yang berbeda dari
keadaan fisik atau perilaku klien,maka perawat harus menginformasikan data
tersebut kepada sumber yang lain. Hal ini dapat terjadi terutama pada klien
dengan gangguam metal.
 Orang Terdekat
Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun
kesadaran yang menunrun data dapat diperoleh dari orang
tua,suami/istri,anak,atau teman klien. Pada klien yang masih anak-anak, data
dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama dirumah sakit.
 Catatan klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperwatan. Untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi kepada
klien,perawat hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini
membantu perawat untuk fokus dalam mengkaji data dan memperluas data
yang akan diperoleh dari klien.
 Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik (physical examination) dan catatan perkembangan
merupakan riwayat yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh
merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk
menentukan rencana intervensi medis.
 Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan
spesialis,khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosis medis.

d. Metode pengumpulan data

a. Metode pengumpulan data
1) Wawancara
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab
yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
 komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak
klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan
teknik komunikasi terapeutik. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Tahapan wawancara :
a. Persiapan
b. Perkenalan
c. Tahap kerja
d. Terminasi
Macam Wawancara :
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat
2) Observasi
Pengamatan dan pencatatan yang dilakukan terhadap objek di tempat terjadi
atau berlangsungnya peristiwa sehingga observer atau pengamat berada
bersama objek yang
diselidiki disebut observasi langsung. Sedangkan observasi tidak langsung
adalah pengamatan dan pencatatan yang dilakukan tidak pada saat peristiwa
tersebut
berlangsung, misalnya: Melalui film, slide atau foto.
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang
ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan
pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara
sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak yaitu
kaki. Pemeriksaan secara sistematis tersebut disebut teknik Head to Toe.
Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dalam Pemeriksaan fisik daerah abdomen pemeriksaan dilakukan dengan
sistematis inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.

4) Studidokumentasi
Studi dokumentasi atau yang biasa disebut dengan kajian dokumen merupakan
teknik pengumpulan data yang tidak langsung ditujukan kepada subjek
penelitian dalam rangka memperoleh informasi terkait objek penelitian. Dalam
studi dokumentasi, peneliti biasanya melakukan penelusuran data historis
objek penelitian serta melihat sejauhmana proses yang berjalan telah
terdokumentasikan dengan baik.

e. Interpretasi Data
Menentukan aspek positif lain. Jika klien memenuhi standar kriteria
kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki aspek positif
 dalam hal tertentu dan aspek positif tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan
atau membantu memecahkan masalah klien yang dihadapi.
Menentukan masalah klien. jika klien tidak memenuhi standar
kriteria,maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya
dan memerlukan pertolongan.
Menentukan masalah klien yang pernah dialami (potensial). Pada
tahap ini penting utuk menentukan masalah potensial yang mungkin akan dialami
klien. misalnya,klien mempunyai tanda-tanda infeksi pada lukanya dan hasil tes
laboratorium menunjukan tidak ada kelainan tetapi sesuai teori klien akan
mengalami infeksi. Perawat kemudian akan menyimpulkan bahwa daya tahan
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi tersebut.
Menentukan keputusan. Penentuan keputusan didasarkan pada jenis
masalah yang ditemukan.
Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu dilakukan peningkatan
status dan fungsi kesehatan (kesejahteraan).
- Tidak ada indikasi respons keperawatan
- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan status
kesehatan yang optimal.
Maslah aktual atau risiko.
- Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan
- Mulai menyusun perencanaan,implementasi,dan evaluasi untuk
mencegah dan menurunkan atau menyelesaikan masalah.
Masalah kolaboratif.
- Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten
dan berkolaborasi untuk penyelesaian masalah tersebut.

Sumber :Nurasalam.2008.Proses Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:Salemba

Medika

2. Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan

a. Pengkajian masuk dan bentuk format

Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Stndar perawatan bentu
pengkajian didefinisikan oleh sejumlah lembaga pengatur dan asosiasi perawat profesional,
termasuk American Nurses Asspciation (ANA) dan Joint Commission for Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO). Standar ANA untuk pengkajian meliputi kriteria
tindakan yang berfokus pada hal-hal berikut (ANA, 1991):

1. Menggunakan kondsi pasien atau kebutuhan akan pelayanan kesehatan saat ini untuk
menetapkan prioritas pengumpulan data.
2. Menggunakan teknik pengkajian yang tepat untuk mengumpulkan data-data penting.
 3. Melibatkan klien, teman dekat klien, dan petugas kesehatan lainnya, jika perlu,untuk
mengumpulkan data.
4. Menggunakan proses pengumpulan data yang sistematik dan kontinu.
5. Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara yang mudah ditinjau kembali.
Comprehensive Accreditation Manual For Hospital, mempublikasikan standar JCAHO 1997
pada tahun 1996, yang seluruh babnya berisi tentang proses pengkajian. Standar yang
aplikatif akan dijelaskan pada bab ini.

Sebuah fasilitas dapat menggunakan berbagai data untuk mengidentifikasi setiap kebutuhan
fisik, psikologis dan sosial yang dimiliki pasien. Fasilitas perawatan akut memberi pelayanan
bagi populasi pasien yang berbeda dengan menggunakan awal tersebut mencakup data dasar
untuk pasien yag terdapat diunit-unit atau departemen-departemen berikut : rawat jalan
bedah, dialisa ginjal, pediatri, medikal-bedah, perawatan kritis, gawat darurat, kebidanan, dan
perawatan ambulasi.

Data dasar awal harus dirancang untuk populasi yang paling umum yang terdapat di area
klinis tersebut. Misalnya, jika sebagian besar pasien yang masuk ke unit medikal bedah
adalah lansia, maka data dasar yang ada harus berfokus pada masalah-masalah umum yang
terdapat pada populasi tersebut, seperti risiko tinggi kerusakan integritas kulit, jatuh, dan
kerusakan sensori. Jika pasien di area klinis tersebut belum diidentifikasi, bagian pendaftaran
atau bagian keuangan dapat memberikan data-data tentang usia, jenis kelamin, lama rawat,
dan diagnosis medis dari semua pasien yang dirawat di fasilitas tersebut atau di unit peaatan
khusus. Sejalan dengan semakin canggihnya istem informasi komputerisasi keperawatan,
semakin mungkin bagi kita untuk mengidentifikasi diagnosis keperawatan yang paling umum
untuk poulasi pasien tertentu.

Bentuk format pengkajian masuk

Format pengkajian masuk dirancang secara tradisional untuk mengumpulkan informasi sesuai
dengan sistem tubuh. Pengkajian berdasarkan pada sistem tubuh berasal dari model medis
perawatan kesehatan. Cara ini berorientasi pada dokter dalam menerima pasien sebagai
makhluk biofisik dengan penyakit pada satu atau beberapa sistem tubuh. Sistem tubuh yang
dievaluasi secara khusus, adalah sebagai berikut :

 Mata, telinga, hidung dan tenggorok

 Respiratorius
 Integumen
 Reproduksi
 Genitourinarius
 Kardiovaskular
 Muskuloskeletal
  Neurologi
 Gastrointestinal

Format
Format pengkajian masuk biasanya terbagi menjadi tiga jenis: pengkajian terbuka,
pengkajian tertutup, atau pengkajian fisik.

Format Terbuka
Format ini biasanya berupa daftar sistem yang diikuti oleh baris-baris kosong tempat perawat
menuliskan informasi tentang keluhan spesifik. Pasien dan juga gejala yang disangkal pasien.
Pendekatan ini digunakan berdasarkan pada asumsi bahwa perawat mengetahui tentang jenis
pertanyaan yang harus diajukan untuk setiap kategori. Keuntungan dari jenis format ini
adalah bahwa perawat dapat mencatat informasi pasien secara spesifik dengan penggunaan
tempat yang paling efisien.
Salah satu kekurangan dari pendekatan pengkajian terbuka ini adalah bahwa pertanyaan
perawat akan bervariasi berdasarkan tingkat pengetahuannya. Pada format ini tidak diberi
petunjuk mengenai informasi apa yang harus didapat untuk setiap sistem tubuh. Selain itu,
mengisi baris-baris kosong lebih menghabiskan waktu daripada memberi tanda pada
serangkaian kotak. North dan Serkes (1996) melaporkan bahwa setengah dari 48 perawat
yang mengisi format pengkajian awal tidak mengisinya secara lengkap. Mereka mengatakan
bahwa staf keperawatan mengalami kesulitan dalam menyiapkan format tersebut karena
kurangnya kejelasan tentang keterangan yang harus dibuat dan karena banyaknya catatan
naratif yang perlu dibuat. Mereka menyebutkan masalah yang spesifik, seperti kurangnya
pemusatan pada pengumpulan data, tidak ada atau tidak lengkapnya daftar masalah, gagal
mengidentifikasi prioritas perawatan selama hospitalisasi terakhir, dan kurangnya hubungan
antara rencana ditemukan pada format pengkajian masuk. Sebenarnya, masalah tersebut dapat
juga ditemukan pada jenis format lainnya.

Format Tertutup

Pendekatan lain yang dapat digunakan saat pengkajian masuk adalah dengan menggunkan
format pengkajian yang berisi petunjuk spesifik atau pertanyaan yang dirancang untuk
mengkaji setiap sistem tubuh (Gambar 2-8). Format tersebut biasanya berisi sejumlah gejala
pada setiap sistem tubuh, yang masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika
gejala tersebut ada. Format ini biasanya disertai sebuah kotak untuk ditandai bila pasien
menyangkal punya masalah dengan sistem tubuh tertentu. Selain itu, ruang kosong juga harus
disediakan untuk penjelasan yang mendetail jika pasien menegaskan bahwa terdapat gejala
spesifik daam sistem tersebut. Beberapa format pengkajian menggabungan format pengkajian
terbuka dan format pengkajian tertutup.

Pengkajian Fisik
Pada saat perawat melakukan pengkajian fisik, data dasar awal harus sudah disiapkan untuk
mendokumentasikan hasilnya. Format pengkajian sistem tubuh yng terbaru dilengkapi
dengan bagian untuk mendokumentasikan hasil pengkajian fisik. Format yang baik adalah
format yang terdiri dari dua kolom. Riwayat yang berhubungan dengan setiap sistem tubuh di
dokumentasikan di salah satu kolom, dan hasil pengkajian fisiknya dicantumkan di kolom
yang lain. Perbaikan yang lebih jauh dari format ini adalah dengan dilengkapinya temuan
normal atau temuan yang diharapkan berkaitan dengan sistem tubuh. Pada format tersebut,
perawat hanya mendokumentasikan penyimpangan dari ketentuan yang normal.

b. Tips pencatatan pengkajian awal

1. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari
penggunaan kata seperti “sedikit” dan “banyak”, yang mempunyai banyak tafsiran
dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti.
2. Jika tempat pada format tidak cukup untuk menuliskan temuan, biarkan bagian
tersebut tetap kosong. Jangan memaksa menuliskan informasi di tempat yang
sempit dengan tulisan tangan sehingga tidak di baca.
3. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, tercium, dan terasa pada saat pengkajian.
Jangan menafsirkan perilaku pasien, kecuali jika kesimpulan tersebut dapat
difasilitasi.
4. Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data tentang nyeri yang
dialami pasien dan didokumentasikan pasien. Mnemonic PQRST digunakan
untuk mengingat aspek penting pengkajian.
a. Propokatif atau paliatif
b. Qualitas atau kualitas
c. Regio atau radiasi
d. Severity (keparahan)
e. Timing (waktu)
5. Gunakan skala nyeri ketika mendokumentasikan pengkajian nyeri.
Mewawancarai pasien pediatric, menggunakan kata “nyeri” dan “sakit”
secara bergantian. Metode lain nya dengan meminta anak untuk menunjuk
gambar wajah anak yang sedang tersenyum, netral, atau merengut untuk
menunjukan peningkatan keparahan nyeri secara berturut turut.
6. Gunakan kata kata pasien ketika menggambarkan keluhan utama nya.
7. Dokumentasikan gegala yang disangkal pasien dan temuan negative dari
pemeriksaan fisik.
8. Jika pasien tidak dapat mmberikan informasi selama pengkajian awal, catat
alasan nya; misalnya, catat bahwa pasien mengalami kebingungan dan tidak
memberikan informasi riwayat kesehatan. coba untuk mendapatkan informasi
dari anggota keluarga atau teman yang ada.
9. Merupakan hal yang sangat membantu jika mengarahkan format pengkajian
pediatric berdasarkan kelompok usia atau perkembangan.
10. Pertimbangkan untuk menghilangkan pencatatan tentang daftar pakaian di
fasilitas perawatan akut. Hal ini penting terutama jika pasien tidak mampu
secara fisik dan mental untuk menyimpan barang pribadi nya.
 11. Pastikan bahwa pada pengkajian awal terdapat bagian untuk pencatatan
alergi. Dokumentasikan deskripsi pasien tentang raspon alergi nya danbantu
pasien membedakan antara reaksi alergi dan efek samping.
12. Pada pasien masuk apotik biasanya memerlukan data tentang tinggi badan,
berat badan, obat obat yang terakhir diminum, dan alergi obat. Untuk
menghindari penulisan informasi pengulang pada lembaran kertas yang
berbeda, pertimbangkan membuat format pengkajian dengan lembar kedua
diberi karbon sehingga lembar kedua itu dapat langsung di berikan ke apotik.
13. Perawat terdaftar (RN) dapat dilegasikan aspek pengumpulan data awal pada
perawat praktik berlisensi (LPN). Biasanya, LPN mengukur tanda vital,
tinggi, dan berat badan, serta member interuksi untuk mengorientasikan
pasien pada lingkungan yang baru. Walaupun begitu, RN tetap bertanggung
jawab untuk menyelesaikan pengkajian masuk. Rancang format pengkajian
masuk sedemikian rupa agar LPN dapat mengisikan data dengan lengkap
14. Beri tempat untuk mendokumentasikan wasiat dari pasien, jika ada.

c. Pengkajian ulang dan terus menerus

Setelah pengkajian masuk selesai, selanjutnya dilakukakan proses pengkajian ulang.

Kebijakan rumah sakit menjelaskan frekuensi pasien dijaki ulang. Intervalnya bervariasi
bergantung pada tingkat keakutan pasien dan jenis perawatan yang dibutuhkan. Perubahan
yang signifikan pada kondisi pasien, respons, dan tes diagnostic mencetuskan dilakukannya
proses pengkajian ulang. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam catatan perkembangan
dan berbagai lembar kerja.
Dokumentasi pengkajian ulang sering menjadi factor kasus malpraktik. Ketidaksesuaian
antara pengkajian dokter merupakan salah satu factor tersebut.

d. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan
dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow
sheets dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi
bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:

1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :

a.Riwayat pasien masuk rumah sakit
b.Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c.Riwayat pengobatan
d.Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan

2.Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
3.Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi.
4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
5.Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteritiknya.
6.Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.

Sumber : Iyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi keperawatan : suatu pendekatan proses

keperawatan. Jakarta : EGC