PEMERINTAH KOTA BATU

D I N A S K E S E H ATAN
UPTD PUSKESMAS JUNREJO
JL. PRONOYUDHO NO. 30 DADAPREJO KEC. JUNREJO KOTA BATU 65321
Telp. (0341) 464900 | e-Mail : junrejo.sehat@gmail.com / junrejo.sehat@yahoo.com

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS

PENGKAJIAN AWAL

Nama Lengkap : Nama Petugas :

Tanggal Lahir : L / P* Tanggal Periksa :

RIWAYAT KESEHATAN ALERGI :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Pengobatan Terdahulu :
Riwayat Penyakit di Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran :_____________ GCS :____________ hipotermi
Tekanan Darah :_______mmHg Frekuensi Nadi :________x/mnt hipertermi
Frekuensi Napas :_______x/mnt Suhu Tubuh : febris / afebris*
Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak nyeri batuk Gangguan pola
napas
b. Irama Napas regular irregular Gangguan
pertukaran gas
c. Suara Napas ronchi wheezing Ketidakefektifan
jalan napas
vesikuler bronchovesikuler
Sistem Kardiovaskular Gangguan tidur
a. Nyeri dada ya tidak Nyeri
b. Suara Jantung normal tidak normal Penurunan Curah
Jantung
c. CRT < 3 detik > 3 detik Gangguan Perfusi
Jaringan
d. JVP normal meningkat Intoleransi
Aktifitas
Sistem Persyarafan
a. Keluhan ya tidak Gangguan Perfusi
pusing Jaringan Cerebral
b. Kesadaran composmentis somnolent Resiko TIK
meningkat
apatis Sopor coma
c. Pupil isokor anisokor Resiko Cedera
d. Sklera ikterik Non ikterik perdarahan
e. Kaku Kuduk ya tidak Gangguan
komunikasi verbal
f. Kelumpuhan ya tidak Keterbatasan
mobilitas fisik
g. Gangguan Persepsi ya tidak Gangguan
Sensorik persepsi sensorik
Sistem Ekskresi
a. Keluhan Kencing Anuri Disuri Perubahan Pola
menetes Eliminasi
Oliguria Poliuria Incontinensia uri /
alvi
Retensi uri Gross Hematuria Pola BAB / BAK
Nokturia Incontinensia uri Resiko terjadinya
Retensio uri
Kateter Cystostomi
b. Produksi urin :_________cc/hr BAK : ____________x / hr Resiko Infeksi
c. Warna :_____________ Bau : _______________________ Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut Nyeri telan Nyeri rongga mulut Gangguan
Menelan
b. Abdomen Nyeri tekan Distensi Diare
Ascites Pembengkakan ________ Kekurangan /
Kelebihan Cairan
c. BAB :________x / hr Kekurangan /
Kelebihan Nutrisi
Konsistensi Keras Lunak Cair Darah Hitam Resiko Keganasan
d. Diet Padat Lunak Cair

Frekuensi ________x / hr Jumlah_______Kal,

Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)
a. Pergerakan bebas terbatas Gangguan
Sendi mobilitas
b. Akral hangat panas dingin Gangguan
integritas kulit
c. Patah tulang di _____________________________ Gangguan citra
tubuh
d. Eksternal Fiksasi di _____________________________ Kurangnya
perawatan diri
peradangan luka______________ Nyeri
deformitas nyeri____________ _______________
e. Kekuatan Otot kuat lemah _______________
f. Turgor baik buruk
Sistem Reproduksi Perubahan pola
seksual
Laki-laki :Penis_________ Scrotum_________ Testis________ Pendarahan
Perempuan :Vagina_______ Pendarahan ___________ Gangguan
Konsepsi
Payudara______ Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur Gangguan rasa
nyaman
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual
a. Psikologis takut rendah diri Cemas
sedih marah Gangguan
interaksi sosial
gelisah Menarik diri
b. Sosiologis menarik Komunikasi baik Keterbatasan
diri dalam inspirasi
c. Spiritual perlu Lain-lain_________________
dibantu
Hambatan Diri
Jika ada : Bahasa Tuna rungu
Budaya Tuna wicara
Cacat fisik Tuna netra
Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting