You are on page 1of 14

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Erwan mudjio 1 Nama Ns. Harisa aldian, Skep
2 NIP 19661009 200003 1 002 2 NIP 19860318 2009 03 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda /III.a
4 Jabatan Kabid Pelayanan 4 Jabatan Perawat Pertama
5 Unit Kerja RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI 5 Unit Kerja RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada individu 0.007 1.4 200 Tindakan 100 12 BL -

2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.66 220 Tindakan 100 12 BL -

3 Melaksanakan kegiatan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.25 250 Tindakan 100 12 BL -

4 Melaksanakan kegiatan keperawatan kategori IV 0.007 1.68 240 Tindakan 100 12 BL -

5 Melasanakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.6 200 Tindakan 100 12 BL -

6 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.36 90 Tindakan 100 12 BL -


7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III 0.006 0.492 82 Tindakan 80 12 BL -
8 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga malam 0.05 4.8 96 Setiap kali 100 12 BL -
9 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga sore 0.03 2.88 96 Setiap kali 100 12 BL -
10 Memberikan pengkajian askep individu 0.007 1.4 200 Laporan 100 12 BL -

11 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep individu 0.005 1.25 250 Laporan 100 12 BL -

12 Merencanakan tindakan kep individu 0.002 0.4 200 Laporan 100 12 BL -

13 Membimbing dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.014 0.7 50 Setiap org 100 12 BL -
14 Menilai Menguji dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.025 1.25 50 Setiap org 100 12 BL -

Jambi, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
17.172
1.95
dr. H. Erwan mudjio Ns. Harisa aldian, Skep
19661009 200003 1 002 19860318 2009 03 2 011

Catatan :
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2013
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksankan pengkajian keperawatan berupa


1 pengkajian pada individu 1.4 200 Tindakan 100 12 BL - 1.4 200 Tindakan 92 12 BL - 268.00 89.33

2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.66 220 Tindakan 100 12 BL - 0.66 220 Tindakan 90 12 BL - 266.00 88.67
3 Melaksanakan kegiatan keperawatan dasar kategori III 1.25 250 Tindakan 100 12 BL - 1.25 250 Tindakan 90 12 BL - 266.00 88.67
4 Melaksanakan kegiatan keperawatan kategori IV 1.68 240 Tindakan 100 12 BL - 1.68 240 Tindakan 90 12 BL - 266.00 88.67
Melasanakan keperawatan kompleks kategori I
5 0.6 200 Tindakan 100 12 BL - 0.6 200 Tindakan 90 12 BL - 266.00 88.67

6 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II 0.36 90 Tindakan 100 12 BL - 0.36 90 Tindakan 90 12 BL - 266.00 88.67

7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III 0.492 82 Tindakan 80 12 BL - 0.492 82 Tindakan 90 12 BL - 288.50 96.17
8 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga 4.8 96 Setiap kali 100 12 BL - 4.8 96 Setiap kali 90 12 BL - 266.00 88.67
malam
Merencanakan tindakan kep individu
9 0.4 200 Laporan 100 12 BL - 0.4 200 Laporan 90 12 BL - 266.00 88.67

Memberikan pengkajian askep individu


10 1.4 200 Laporan 100 12 BL - 1.4 200 Laporan 90 12 BL - 266.00 88.67

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan


11 1.25 250 Laporan 100 12 BL - 1.25 250 Laporan 90 12 BL - 266.00 88.67
diagnosa kep individu
Merencanakan tindakan kep individu
12 0.4 200 Laporan 100 12 BL - 0.4 200 Laporan 90 12 BL - 266.00 88.67

13 Membimbing dalam bidang kep di lahan praktek calon 0.7 50 Setiap org 100 12 BL - 0.7 50 Setiap org 90 12 BL - 266.00 88.67
DIII kep
14 Menilai Menguji dalam bidang kep di lahan praktek calon 1.25 50 Setiap org 100 12 BL - 1.25 50 Setiap org 90 12 BL - 266.00 88.67
DIII kep
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.25
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jambi, 3 januari 2014


Pejabat Penilai,

dr. H. Erwan mudjio


19661009 200003 1 002
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 89.33333333 0 #VALUE! 100 92 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!


1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!


1 96.16666667 0 #VALUE! 100 112.5 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!


1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

288.5

14
RB>24

0.0000 #VALUE! 268 268


#VALUE! 268 268
#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266


#VALUE! 288.5 0 #VALUE! 288.5 288.5 288.5
#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266


#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266
#VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.25 x 60% 53.55

1. Orientasi Pelayanan 92 (Sangat Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 92 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 446

Nilai rata – rata 89.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 89.20 x 40% 35.68

89.23

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN


DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ns. Harisa aldian, Skep

b. N I P 19860318 2009 03 2 011


9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda /III.a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI


dr. H. Erwan mudjio
19661009 200003 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. H. Erwan mudjio


10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19661009 200003 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV.a

d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Pelayanan


Ns. Harisa aldian, Skep
19860318 2009 03 2 011 e. Unit Organisasi RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.HJ. Ida Yuliati.MH.Kes

b. N I P 19640727 199703 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina tingkat I / IV.b


dr.HJ. Ida Yuliati.MH.Kes
19640727 199703 003 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur Rumah Sakit

e. Unit Organisasi RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI


FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H. Erwan mudjio 1
2 NIP 19661009 200003 1 002 2
3 Pangkat/Gol Pembina /IV.a 3
4 Jabatan Kabid Pelayanan 4
5 Unit Kerja RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada individu 0.01 2


2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 0.66
3 Melaksanakan kegiatan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.25
4 Melaksanakan kegiatan keperawatan kategori IV 0.007 1.68
5 Melasanakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.6
6 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.36
7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III 0.000 0
8 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga malam 0.05 4.8
9 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga sore 0.03 2.88
10 Memberikan pengkajian askep individu 0.01 2
11 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep individu 0.005 1.25
12 Merencanakan tindakan kep individu 0.002 0.4
13 Membimbing dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.014 0.7
14 Menilai Menguji dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.014 0.7
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Bambang putra, S.Kep
NIP 19830204 2009 03 1 008
Pangkat/Gol.Ruang Penata muda /III.a
Jabatan Perawat Pertama
Unit Kerja RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

200 Tindakan 100 12 BL -


220 Tindakan 100 12 BL -
250 Tindakan 100 12 BL -
240 Tindakan 100 12 BL -
200 Tindakan 100 12 BL -
90 Tindakan 100 12 BL -
82 Tindakan 80 12 BL -
96 Setiap kali 100 12 BL -
96 Setiap kali 100 12 BL -
200 Laporan 100 12 BL -
250 Laporan 100 12 BL -
200 Laporan 100 12 BL -
50 Setiap org 100 12 BL -
50 Setiap org 100 12 BL -

Jambi, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama dr. H. Erwan mudjio 1 Nama
2 NIP 19661009 200003 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kabid Pelayanan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksankan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada individu 0.003 0.6 200 Tindakan

2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.22 220 Tindakan

3 Melaksanakan kegiatan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.5 250 Tindakan

4 Melaksanakan kegiatan keperawatan kategori IV 0.003 0.72 240 Tindakan

5 Melasanakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.2 200 Tindakan

6 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II 0 90 Tindakan


7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III 0 82 Tindakan
8 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga malam 0.02 1.92 96 Setiap kali
0.001
9 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS tugas jaga sore 2
0.1152 96 Setiap kali
10 Memberikan pengkajian askep individu 0.007 1.4 200 Laporan

11 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa kep individu 0.005 1.25 250 Laporan

12 Merencanakan tindakan kep individu 0.002 0.4 200 Laporan

13 Membimbing dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.014 0.7 50 Setiap org
14 Menilai Menguji dalam bidang kep di lahan praktek calon DIII kep 0.025 1.25 50 Setiap org

Jambi, 3
Pegawai Nege

7.3252
1.95
dr. H. Erwan mudjio Salahud
19661009 200003 1 002 19800525

Catatan :
#VALUE!
A

AWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Salahuddin, Am.Kep
19800525 200903 1008
Pengatur TK.I /II.d
Perawat Pelaksana
RSUD. H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -
80 12 BL -
100 12 BL -
100 12 BL -
100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -

100 12 BL -
100 12 BL -

Jambi, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Salahuddin, Am.Kep
19800525 200903 1008