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YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 125

[0212-7199 (2008) 25: 3; pp 125-130]
ANALES DE MEDICINA INTERNA
Copyright © 2008 ARAN EDICIONES, S.L.

AN. MED. INTERNA (Madrid)
Vol. 25, N.º 3, pp. 125-130, 2008

Síndrome serotoninérgico. Presentación de cuatro
casos y revisión de la literatura
P. YOUNG, B. C. FINN, F. ÁLVAREZ, M. F. VERDAGUER1, F. J. BOTTARO,
J. E. BRUETMAN

Servicio de Clínica Médica y 1Psiquiatría. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina

SEROTONIN SYNDROME: FOUR CASES REPORT AND REVIEW OF
THE LITERATURE

RESUMEN ABSTRACT
El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso The serotonin syndrome is a clinical condition associated with sero-
de medicamentos que promueven la neurotransmisión serotoninérgica. El tonin agonists. Is due to an overstimulation of central and peripheral
conjunto de sus manifestaciones, mentales, autonómicas y neuromuscula- serotonin receptors that leads to mental, autonomic and neuromuscular
res, resulta de una sobre-estimulación de receptores de serotonina, centra- changes. Usually the disorder resolves within the first 24 hours after the
les y periféricos. Usualmente, el cuadro resuelve dentro de las primeras 24 medications are discontinued, however some patients progress to a mul-
horas, de suspensión del fármaco vinculado a su producción. Sin embargo, tiple organ failure and die.
algunos de los pacientes progresan a fallo multiorgánico y mueren. We describe four elderly patients that presented with the classic triad.
Presentamos cuatro pacientes añosos, que se presentaron con la tría- They presented the symptoms in average at the third day after the initiation
da clásica, en promedio, al tercer día desde el inicio o una variación del or variation of the treatment with serotonin reuptake inhibitors. All had a
tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina. Todos res- favorable response with the suspension of medications and, in three cases,
pondieron favorablemente con la suspensión del fármaco y, en tres de los with the treatment with chlorpromazine.
cuatro casos, con el agregado de clorpromazina. Creemos que es un cua- We believe it is a potentially fatal but reversible condition, probably
dro subdiagnosticado, potencialmente fatal, pero reversible si se toma underdiagnosed that requires a high index of suspicion.
tiempo, cuya identificación oportuna exige un alto índice de sospecha.

PALABRAS CLAVE: Síndrome serotoninérgico. Serotonina. Diagnóstico. KEY WORDS: Serotonin syndrome. Serotonin. Diagnosis. Treatment.
Tratamiento.

Young P, Finn BC, Álvarez F, Verdaguer MF, Bottaro FJ, Bruetman JE. Síndrome serotoninérgico. Presentación de cuatro casos y revisión
de la literatura. An Med Interna (Madrid) 2008; 25: 125-130.

INTRODUCCIÓN fatal, pero reversible (4). Se describen cuatro casos internados
en el Hospital Británico entre los años 2004-2006, y una revi-
El síndrome serotoninérgico (SS) representa un conjunto sión de la literatura.
de signos y síntomas atribuidos a una actividad excesiva de la
neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso cen-
tral y periférico (1). La mayoría de los casos reportados se CASOS APORTADOS
asocia al consumo de medicamentos que, por distintos meca-
nismos, multiplican la estimulación de receptores de serotoni- Caso 1. Paciente de sexo femenino y 77 años con antecedentes
na en células nerviosas (1,2). Con el aumento del uso de los de hipertensión arterial (HTA), fibrilación auricular anticoagulada,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) enfermedad del nodo con requerimiento de marcapasos unicameral,
insuficiencia cardíaca diastólica, gammapatía monoclonal de signifi-
desde 1990, asociado a otros medicamentos, la incidencia y el
cado incierto con diagnóstico en el 2003 y en control anual. En trata-
reconocimiento de éste síndrome va en aumento (2). Se carac-
teriza por una tríada clínica de alteración del status mental,
miento con enalapril 5 mg/día (mg/día), atenolol 25 mg/día, y ácido
acetilsalicílico 200 mg/día. Dos meses antes de la presentación del
trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares, de cuadro, inició tratamiento con fluoxetina, en dosis crecientes hasta
presentación variable y no siempre completa (1-3). La grave- 40 mg/día, y bromazepan 3 mg/día por síndrome depresivo. Cuatro
dad del cuadro es también variable, y la mayoría de los casos días antes de la internación consultó a un reumatólogo, quien le indi-
alcanzan la remisión completa con la suspensión de la droga có un preparado con propoxifeno 80 mg, glucosan 300 mg, meloxi-
asociada a medidas de soporte. Es un cuadro potencialmente cam 15 mg, omeprazol 20 mg y betametasona 0,4mg. Ingresó a cui-

Trabajo aceptado: 24 de octubre de 2007

Correspondencia: Pablo Young. Hospital Británico Perdriel 74 (1280) Buenos Aires, Argentina. e-mail: pabloyoung2003@yahoo.com.ar

Ingresó a 24 hs del incremento de la amitriptilina por presentar somnolencia. Se realizó una punción HTA de 210/120 mm Hg sin control satisfactorio. temblores generaliza- % al aire ambiente. Durante las primeras 24 horas de internación pre. difusión y cortes sa. temperatura axilar de 390 °C. velocidad de sedimentación globular. Con respuesta y sin signos neurológicos focales. de la monoaminooxidasa (IMAO) y L-triptofano. con parcial a órdenes simples. ingreso presentaba frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto. sala general. profusa y diarrea. ratura axilar de 380 °C. Con respuesta parcial a órdenes simples. En control por consultorios externos. en el contexto de un tratamiento que la combinaba con áci- ron negativos. las hormo. eritrosedimentación de 50 mm/hora. se suspendió la clorpromazina. temblores generalizados. creatininemia de vo. con clonus to. mg/día y mianserina 30 mg/día. diarrea y acatisia marcada. coagulograma creatininemia. SaO2 98% al aire ambiente. y un urocultivo que fueron negativos. Ingresó a comienzos del año 2006 a sala general. tempe- dolor). lumbar con citoquímico normal y cultivo negativo. SaO2 95 % al aire ambiente. hipertermia. La fiebre semanas. tes normales para su edad. a la que se agregó. confusa. MED. Se realizó una punción lumbar con citoquímico normal y tivo que fueron negativos. AN. días de internación.98 mg/dl. sudoración profusa. go. se suspendió el antide- superposición de fluoxetina con omeprazol. Dado el incremento de la dosis mazina 25 mg cada 12 horas por vía oral. vómitos y diarrea. normalización del sensorio y los parámetros vitales. presión arterial (PA) xia osteotendinosa con predominio en miembros inferiores. espontáneo predominante en miembros inferiores. de amitriptilina y su sintomatología. Egresó del hospital a los 10 sultorios se suspendió la clorpromazina. mm3. se suspendió el escitalopram y se inició tratamiento con clorpro. A 0. A su han sido descriptos aproximadamente 300 casos (1-8). y se instauraron egreso hospitalario al décimo día de internación. PA ta verbal confusa y apertura ocular al estímulo doloroso. Se realizó una TAC de cerebro que no mostró dosis diarias excesivas de escitalopram. creatinfosfoquina. con clonus ingreso se presentaba con frecuencia cardíaca de 110 latidos por espontáneo e hiperreflexia con predominio en miembros inferiores. Se suspendió la fluoxeti. temperatura axilar 38. El EEG demostró lentificación difusa de les. Se realizó una punción lumbar con citoquími- no mostró lesiones. A su cinaciones visuales y temblor fino en ambas manos. el nombre fue utilizado inicialmente por Insel y cols. resultaron dentro de los lími- riales y sedimento urinario). ácido valproico 500 mg/día y clo. así como dos hemocultivos y un urocultivo que fue. con antecedentes vamiento del cuadro depresivo. Con el diagnósti. frecuencia respiratoria de 20 por minuto. gases arte. glucemia. e inició tratamiento con escitalopram 20 mg/día. TGP 102 U/l. mioclo- de 180/90 mm Hg. Se realizó una TAC de cerebro que no focales. con clonus inducible e hiperrefle- frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto. y empeoramiento del cuadro de diarrea con diez deposi- ciones al día. La . urocultivo y coprocul- metabólica. se propuso el diagnóstico de SS. INTERNA (Madrid) dados intensivos con un cuadro de letargia. mioclonías e hiperreflexia. presivo. intento de sui- cidio en el año 2003. NC1800 P. conducta agresiva. El electroencefalograma (EEG) demostró activi. en el contexto de la muerte reciente de síndrome depresivo en tratamiento desde enero de 2004 con fluo- de una hija. Esta sintomatología coincidió con el mal manejo de la 1982 (6). diacepinas. función tiroidea. Hb de 11. a los de HTA y síndrome depresivo. Se Inició nitroglicerina en goteo por registros de lentificación difusa de la actividad de fondo. ami- Fue traída por familiares al presentar un cuadro de desorienta. cultivo negativo. publicó el primer artículo de medicación en domicilio. El ECG y la Rx de de su cuidado habitual informaba el uso irregular no prescripto de tórax eran normales. PA de 190/100 mm Hg. localiza al de 140/100 mmHg. en hipertermia. continua y generalizada. provocado por la do valproico. Se realizó una tomografía axial computada de cerebro (TAC) que la actividad de fondo. Caso 2. Caso 4.200 realizó una punción lumbar con citoquímico normal y cultivo negati. El ECG y la Rx cuatro miembros. En el curso de la misma. fósforo. glucemia de 111 mg/dl.7 g/dl. Se ingreso mostró Hto de 35%. hasta la fecha. cols. El laboratorio no evidenció ninguna anormalidad (hemo. calcio. Se interpretó el cuadro como SS. dos hemocultivos co. dos. Paciente de sexo masculino y 68 años. y sin signos neurológicos focales. sodio de 138 mEq/l. Se constató sudoración sentó un cuadro de agitación severa. se roto el ácido valproico a lamotrigina y se inició la admi- na. y se inició tratamiento con clorpromazina 25 mg cada 12 horas nistración de clorpromazina 25 mg.09. En tratamiento con enalapril 10 siete días del egreso se suspendió la clorpromazina. y deterioro cognitivo leve. ionograma con magnesio. TGO 96 U/l. la paciente se negó a realizar estu. En el interrogatorio. frecuencia respiratoria 20 por minu. 2 hemocultivos. aproximado de 400 mg de sertralina en las últimas 24 horas. Paciente de sexo femenino y 90 años. las 72 horas continuaba confusa e hipertérmica. compatible con encefalopatía simplex tipo 1 y 2 negativos. donde se constataba confusión marcada. bro que no mostró lesiones agudas. reacción de la polimerasa para herpes dad lenta. alu. El laboratorio no evidenció ninguna anormalidad. Sin embar- tiva. PA de 160/90 mmHg. uremia de 48 mg/dl. 2 hemocultivos y un urocultivo. y asociado a registros tarde se aumentó la dosis de amitriptilina a 150 mg/día. SaO2 96 nías con predominio en miembros superiores. En 1991 Sternbach. Se realizó una TAC de cere- grama. Presentó frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto. La paciente recibió ceftriaxona empírica hasta séptimo día de internación. había presentado en el último año diarrea acuosa crónica. sertralina. desapareció al sexto día de internación. y. El SS fue descripto por primera vez en 1960 por Oates y dios endoscópicos. El EEG demostró diagnóstica de SS. se planteó el diagnóstico de SS.7 mEq/l. somnoliento.90 °C. agitación. y sin signos neurológicos de tórax fueron normales. frecuencia respiratoria de 24 por minuto. con evolución favorable. de acuerdo con el estado lesiones agudas y resonancia magnética nuclear de cerebro con difu- subjetivo inmediato. fosfatasa alcalina consulta con psiquiatría. YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 126 126 P. Ingresó a las de HTA de 190/100 mm Hg. El ECG y la Rx de tórax fueron norma. medidas de sostén con buena evolución. con antecedentes egresó a las dos semanas. resto dentro de valores normales. En control por consultorios a las dos el cuarto día en que se confirmaron los cultivos negativos. la persona encargada de 120 U/l. de instalación brusca. YOUNG ET AL. En los últimos 7 días presentó agra. El labo. Con evolución favorable. y la serología para enfermedad celíaca nega. SaO2 98% al aire ambiente. mioclonías en ratorio no puso de manifiesto ninguna anormalidad. El laboratorio de mostró lesiones. El clonazepan no se suspendió por vía oral con evolución favorable hasta el egreso hospitalario al durante la internación. Paciente de sexo femenino de 79 años con antecedentes depresión mayor crónica de cualidades melancólicas. con midriasis. Dado el incremento abrupto de la dosis de cultivo negativo. frecuencia respiratoria de 20 por sin foco neurológico. (5) en siete pacientes depresivos tratados con inhibidores nas tiroideas normales. minuto. Dos meses más ción témporo-espacial. Se solicitó la inter.. Al ingreso se presentó afebril. potasio de 3. hepatograma. ya que la paciente habría ingerido un total revisión recopilando un total de 38 casos (7). el coproparasitológico fue negativo. En tratamiento pro- longado con sertralina 100 mg/día. Se constató sudoración profusa y diarrea. xetina 20 mg/día. minuto. En control por con. en agosto del mismo año. y resonancia magnética nuclear uremia. Glasgow 11/15 (respues. DISCUSIÓN nazepan 2 mg/día. Caso 3. y con esta información se formuló la hipótesis sión dentro de los límites normales para su edad. triptilina en dosis crecientes hasta llegar a 75 mg/día. que también fueron negativos. leucocitos de 10. por confusión. nauseas. que fue contralado con benzo. para visualización del lóbulo temporal. El EEG se encontró dentro de límites normales. con angioresonancia de polígono y vasos de cuello. siendo posible el se suspendieron la fluoxetina y la amitriptilina. El ECG y la Rx de tórax eran normales. co normal.

interviene en la regulación del tono vascular. el aumento de su libera. fálico. en las conductas relacionadas con la drogas se cuentan la eritromicina. Hasta 2002 se habían síndrome son: mianserina. la disminución de la recaptación. La utilización de IMAO. y metoclopramida (2). En una lidad fue mayor al 11%. Su ocurrencia se asocia con la polifarmacia. población está compuesto por metabolizadores lentos para los La actividad excesiva de los receptores puede resultar de un ISRS (4).349 casos de toxicidad y 93 muertes asociadas Los pacientes ancianos representan un subgrupo vulnera- con los efectos tóxicos de los ISRS entre un grupo de 26. Existen dos rutas nivel periférico. 5-HT 1: 5-hidro- xi triptamina 1. náptica de los receptores (1-4). la morta. En la tabla I se nombran las norfluoxetina (1. ondansetrón. habida cuenta de las vidas metabolismo de inactivación. dentro de las cinco semanas de suspensión del tratamiento con ción. capaz de aumentar los HT2A (1. entre otros (4. a nazol y el omeprazol. NC1800 P. Juega un rol muy importante en el ciclo sueño-vigilia. cromo P450.2). y esto se explica diferentes drogas que.10. El SS ocurre aproximadamente en el serie. y en menor medida la CPY3A4. y en la termorregulación. Entre estas en el estado de ánimo. la claritromicina. son capaces por el uso generalizado de los ISRS y otros fármacos que de dar lugar a un SS. No es una reacción idiosincrática. incrementan- representa una consecuencia predecible del estímulo disfun. Habitualmente se presenta en forma repentina. . y de la sobre-estimulación de receptores 5. se asocia a casos TABLA I MECANISMOS DE ACCIÓN DE DROGAS QUE SE ASOCIAN A SÍNDROME SEROTONINÉRGICO Síntesis de 5-HT Liberación de 5-HT Inhibición de Inhibición del Estimulación receptor recaptación 5-HT metabolismo de 5-HT post-sináptico L-triptófano Anfetaminas y derivados ISRS IMAO: Buspirona 5-hidroxitriptófano Dextroanfetamina Fluoxetina Fenelzina Agonistas 5-HT1 Metanfetamina Paroxetina Tranilcipromina Sumatriptán Fenfluramina Sertralina Seleginina Zolmitriptán Dexfenfluramina Fluvoxamina Moclobemida Naratriptán Fenteramina Citalopram Hipérico Rizatriptán Éxtasis Trazodona Omeprazol Mirtazapina Cocaína Nefazodona Acido Valproico Litio Reserpina Venlafaxina Ketoconazol Carbamazepina Tetrabenazina ADT Linezolid Levodopa Amitriptilina Ritonavir IMAO Imipramina Fenelzina Clomipramina Tranilcipromina Doxepina Seleginina Desipramina Moclobemida Bupropión Isocarboxazida Dextrometorfano Tramadol Meperidina Sibutramina Cocaína Hipérico Anfetaminas y derivados IMAO: inhibidores de la recaptación de serotonina. la disminución del fluoxetina podría producir un SS. o la hasta el 20% (11. 14 a 16% de los pacientes con sobredosis de ISRS (9). que metabolizan los agentes serotoninérgicos. la edad promedio de aparición del SS fue 40 años (3). do su toxicidad (11). con la utilización de dos o más medicamentos (1. y.733 ble. Las drogas que inhiben las enzimas del cito- yección difusa originado en células del rafe en el tronco ence.º 3. la modificación de la dosis. (CPY): la N-demetilación a norfluoxetina por CPY2C19 y El SS es el resultado de la sobre-estimulación de recepto. y en orientales es de un agente serotoninérgico. cional (2). reportado 7. o la sobre-estimulación postsi. también aumentan la incidencia del síndrome (4). Cabe destacar que una sola dosis de un ISRS puede produ- La serotonina es el neurotransmisor de un sistema de pro. 25. YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 127 Vol. de metabolismo para la fluoxetina por el citocromo P450 y la motilidad gastrointestinal. a menudo pacientes tratados (9). ción a trifluorometilfenol por CPY2C19 Y CPY3A4.11).2). Otros fármacos que podrían producir el aumentan el tono serotoninérgico. Se ha demostrado que un 7% de la suma de un nuevo fármaco a un tratamiento establecido (1-4). por múltiples mecanismos. sino que niveles plasmáticos de fluoxetina en 120 veces. La administración de un agente serotoninérgico exceso de precursores de serotonina. La frecuencia del fenotipo de metabolizadores lentos para tro de las primeras 24 horas de iniciada la administración de CPY2C19 en caucásicos es del 2 al 5%. 2008 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO 127 incidencia del SS se encuentra en aumento.2). el ketoco- emoción. El ome- trales y del bulbo. y la O-dealquila- res de 5-hidroxi-triptamina 1A (5-HT1A) en núcleos grises cen. medias prolongadas de la fluoxetina y su metabolito activo. prazol es un inhibidor de la CPY2C19.12). CYP2C9.09. ADT: antidepresivos tricíclicos. N. den. Entre los pacientes ancianos. entre otras funciones (4). cir el SS (1-4). en la alimentación. ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina.

En el SS severo se —Aumento de dosis o adición reciente de un agente sero. son más simples de utilizar. Los pacientes con manifestaciones leves pueden presentar y específicos (97 vs. la aplicación estricta de los criterios de el diagnóstico (2. mientras que en tancia. serotoninérgico. y la presencia de alguno de los siguientes muerte. el 40% requiere internación en terapia intensiva. y los definieron de la siguiente ver clonus ocular horizontal. aumento de glóbulos blancos. Se puede descriptos por Sternbach (7). que incluyen el clonus inducible. y e) clonus inducible. rrea o hipertensión. autonómicas y neuromusculares. como temblor. El clínico debe estar alertado de que la rigi- Sternbach modificados deja sin diagnóstico lo que ahora se dez puede enmascarar la hiperreflexia y el clonus (2). comenzó con los síntomas en 24 horas.3). tempranas. ISRS. el uso de un agonista serotoninérgico en las 5 semanas los casos graves pueden progresar rápidamente hacia a la previas al evento. lica (2-4). que estaba presente antes laboratorio puede hallarse rabdomiolisis. que flexia. con la aparición del síndrome a Insomnio los cuatro días de la interacción. mioclonus. puede observar midriasis. convulsiones. que finalizan en un toninérgico a un tratamiento ya establecido. El Hiperreflexia Akatisia último caso estaba en tratamiento con fluoxetina y amitripti- Temblor Ataxia lina. En los pacientes en trata- Autonómica Hipertermia Taquicardia miento con ISRS habría que optar por ranitidina. en primera ins. (8). La hiperreflexia Radomski y cols. dia.. La tercera paciente se encontraba en tratamiento Neuromuscular Mioclonus e hipertonía Incoordinación con ácido valproico y sertralina. AN. En los casos leves. hiperre- No existe un test específico para el diagnóstico del SS. como escalofríos. una paciente en tratamiento con fluoxetina a Coma Agitación la que se agregó omeprazol. deterioro de la fun- de que el paciente recibiera el agente serotoninérgico. el paciente puede estar afebril pero Por último. ruidos hidroaéreos aumentados.8). minasas. Los cambios en el estado mental manera: comprenden agitación leve y verborrea. YOUNG ET AL. observa hipertensión severa y taquicardia. con la duplicación de esta última los síntomas aparecie- . 96%). y el 25% requiere intubación endotraqueal (4). Alteración Síntomas mayores Síntomas menores Status mental Confusión Hiperactividad El primer caso. c) rigidez muscular. Estos pacientes se encuentran con delirio. y el significativa con el SS fueron en primera medida los neuromus- médico puede malinterpretar síntomas. ocular) Midriasis de esta última. La duración de los síntomas está dada en parte por la vida media de las drogas (1. intravascular diseminada. dez neuromuscular e hipertermia en los casos graves. síndrome de distrés respiratorio. inducible. ni aumentadas sus dosis antes de la presentación de los mias. sudoración y midriasis. lo que pone en riesgo la vida (1-8). o éxtasis (2). más sensibles (84 vs. y debe apoyarse en la historia de uso de un agente los signos vitales con taquicardia. El segun- Diaforesis (sudoración) Taquipnea do caso es una paciente en tratamiento con mianserina. ción renal. endócri. b) clonus con meperidina.09. síntomas. todos nuestros pacien- tes fueron añosos y se presentaron con la tríada clásica de manifestaciones mentales. Primero. del tono es mayor en los miembros inferiores. y disminución del bicarbonato con acidosis metabó- nas o tóxicas. (12). del resto. nales. y existen numerosas barreras que limitan al amplio rango. propusieron nuevos cación rara de los ISRS. con hallazgos autonómicos al examen físico el desconocimiento de un cuadro que ya no es raro y se pre. conoce como formas leves. dextrometorfano. Como complicación se puede observar coagulación —No debe haber sido introducido un tratamiento antipsi. arrit- cótico. Usualmente (70% de los casos). ción. clonus ocular es un movimiento ocular horizontal rítmico de nos y síntomas. tras el aumento inapropiado (espontáneo. hipertensión e hipertermia. comparados con los criterios origi. Al examen físico se que van desde temblor y diarrea en los casos leves. un espectro variable de signos y síntomas. y el examen neuro- senta en todas las edades (1-4). La temperatura puede ser mayor a 40 ºC. espontáneo y ocular. agitación y/o sudora- producir un SS severo (2). Se ha descrito como compli- En el año 2003 Dunkley y cols. aumento de transa- —Exclusión de causas infecciosas. hasta rigi. coma y muerte (4). a la Disnea que se agregó escitalopram. La temperatura —Estos síntomas no deben corresponder a un trastorno es mayor a 41 ºC. los médicos no diagnostican esta condición por taquicárdico. y la presencia de cuadro de shock. y no relacionarlos al tratamiento. YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 128 128 P. revisaron los criterios diagnósticos y clonus predominan en ambos miembros inferiores. cerebral reversible (13). trombocitopenia. y aún las subagudas. leucopenia. sudoración con coloración normal de la piel. con rigidez muscular e hipertonicidad. El El SS puede presentarse con un espectro amplio de sig. metabólicas. 4 síntomas mayores o 3 síntomas mayores y dos menores agitados. Se han espontáneo. y clo- reportado también otras combinaciones de drogas capaces de nus ocular o inducible. temperatura > 38 ºC. En el psiquiátrico (o su intensificación). el SS resuelve con la discontinuación de la droga den- tro de las 24 horas. Los casos moderados se caracterizan por alteración de es clínico. El aumento (Tabla II). En Éstas son las manifestaciones más importantes para establecer segundo lugar. TABLA II SÍNTOMAS MAYORES Y MENORES Coincidiendo con algunas series. también llamado ojos en ping-pong. La mortalidad se ve entre el 2 al 12% de los casos (3). d) clonus ocular. lógico puede revelar temblor intermitente. MED. culares. INTERNA (Madrid) severos especialmente cuando se los utiliza en combinación grupos de síntomas: a) temblor o hiperreflexia. agitación y/o sudoración (8). Estos describen. un síndrome de vasoconstricción criterios diagnósticos que. Los hallazgos clínicos con una asociación estadísticamente este cuadro puede tener características proteiformes. sus síntomas de manera subaguda o crónica. NC1800 P. insuficiencia renal. 75%). con manejo no prescripto e ini- Hipo/Hipertensión dóneo de la dosificación y la aparición del síndrome a los Diarrea siete días. clínico para hacer el diagnóstico de esta condición.

y. el síndrome neuroléptico malig. lo que lo diferencia del síndrome lizar por sonda nasogástrica. lol (2). El tratamiento con propranolol. y a menudo medidas de soporte. fundamental tenerla presente y considerarla en todo paciente ventilación mecánica. la clorpromazina. taquipnea e hipertermia. y 100 zarse una punción lumbar para descartar una encefalitis. La taquicardia. pupilas y ruidos síntomas continúan. con el objetivo de mantener una diuresis por encima de lados compara el tratamiento con clorpromazina versus cipro- 50-100 ml/h. la intoxicación por salicilatos. estable quedará con una dosis de 8 mg cada 6 horas (2). pero su eficacia todavía no ha sido infarto agudo de miocardio. que suele ser ticomiméticas. Cuando se utiliza por vía oral. excitación. sino para prevenir su aparición. La ziprasidona (Zeldox®) deben tratar agresivamente. Resulta severos. Siempre debería reali. bradiquinesia o aquinesia. cuadros de hipotensión suelen ser secundarios a la ingesta de Dentro de los principales diagnósticos diferenciales deben IMAOs.1 ºC. por lo que la hipotensión ortostática no sue- tamiento con benzodiacepinas. y ésta se controla con bajas dosis de aminas simpa- considerarse la intoxicación por anticolinérgicos. Los casos moderados. 2008 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO 129 ron dentro de las 24 horas. bidor de los receptores 5-HT1A. dina. se utiliza sedación. mucosas secas. El propranolol es un dos. vención. N. Un metanálisis de estudios no contro- ticas. Existe muy poca experiencia mente requieren internación e infusión de soluciones electrolí. hipertensión. tratado con agentes serotoninérgicos. Se ha asociado con mayoría de los casos tiene buen pronóstico con la interrupción hipotensión ortostática severa. El SS presenta hiperqui. para el tratamiento del síndrome (1. fluctuaciones en el nivel de conciencia e inestabilidad una dosis inicial de 12 mg seguida de 2 mg cada 2 hs.4). A pesar de ello. heptadina. La lo que puede producir hipotensión y shock en pacientes con hipertermia maligna es una alteración farmacogenética carac. están hipertensos. de 25 mg cada 12 horas (2. uso de 50 mg por vía intramuscular en los casos leves. Se recomienda el ción con agentes adrenérgicos (2-4. sor o de la intoxicación por sí misma. Por último. que mg en los severos. La hipotensión es la única sentan alteraciones cardiorrespiratorias y de temperatura. podría ser útil. leves. y éste no debe neuroléptico (1-4).14). La bromocriptina es un anta- terizada por hipertonicidad marcada. Se debe considerar rigidez. y la No existe un rol demostrado de los agentes antipiréticos en el restricción de combinaciones de fármacos que puedan inte- manejo del SS. ausencia de ruidos gastroin. piel pálida y sudorosa. por su acción bloque- sicos inhalatorios. ya que el incremento de la temperatura corpo. caracterizada por reflejos y hipertensión y taquicardia. Produce sedación. taquipnea e hipertermia. deberían ser tratados caliente y seca. pero en la moderados. y el color de piel normal. El control de la inestabilidad autonómica involucra el sentó hipertransaminasemia. el delirium tremens. La piel puede verse moteada con áreas cianóticas del SS (2). antagonista de los receptores 5-HT1A de larga duración. como la noradrenalina (2). arritmias en pacientes con hipercalemia por rabdomiolisis (2). agitación y riesgo de convulsiones (1-4). Los descripta en el SS. Educar a los pacientes para evitar la automedicación. si los autonómica. Los pacientes con de inicio repentino (< 12 horas). hiporreflexia y acidosis gonista dopaminérgico. en los casos podría presentarse de manera similar. tratamiento con ciproheptadina (Ciprovit®) requiere dosis de no se caracteriza por su inicio lento. por el mayor riesgo de diagnóstico temprano. síndrome neurolépti- inmediata de la droga. con hipertermia mayor a 41. clonías. en los casos La evolución de este cuadro puede ser fatal. que pre.4). Otros diagnósticos a tener en cuenta son la ser un impedimento para el aumento de la dosis (2). por distinguen al SS de la intoxicación por anticolinérgicos. taquipnea e hipertermia. y no a una alteración del nérgica en el sistema nervioso resultan los pilares de la pre- centro hipotalámico de la temperatura (2). que contrastan con áreas rojizas. YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 129 Vol. única presentación es para administración oral. y la intoxica. los pacientes que requieren trata- de la gravedad del cuadro (2). como la olanzapi- de calor. se contraindicación para su empleo (2). hiperreflexia. que resultan del tratamiento pre- tono muscular normales. inestabilidad autonómica (2). parálisis neuromuscular. Cabe resaltar que el paciente pre. NC1800 P. piel eritematosa. También presenta hiperten. la tormenta tiroidea.2. anomalía de laboratorio bien control de la frecuencia del pulso y la presión arterial. para evitar el daño por mioglobina a nivel renal. También presenta hipertensión. midriasis. y para ellos podrían tener algún es un antipsicótico relativamente nuevo y el más potente inhi- beneficio los antagonistas 5-HT2A. y se puede uti- nesia de comienzo súbito. En los casos leves se utilizan miento endovenoso se encuentran internados. En casos Esta entidad es habitualmente subdiagnosticada. y la ziprasidona. y ha sido implicada en el desarrollo metabólica. sialorrea. bromocriptina y dan- dia.09. taquicar. El distinguen del SS. La intensidad del tratamiento depende co maligno. distonías. con esta droga en el SS. La rigidez extrema y la hiporreflexia la ante 5-HT.5 mg cada 12 horas. entidades que se presentan con demostrada (2. le representar un problema mayor. retención urinaria. trolene no han sido recomendados. Una vez que el paciente se encuentra gastrointestinales normales. . con agentes de corta acción como el nitroprusiato o el esmo- testinales.º 3. Estos pacientes general. no sólo para hacer un mo se debe evitar la succinilcolina. taquicardia. el golpe sicóticos atípicos con antagonismo 5-HT2A. A pesar de que su eficacia no ha sido demostrada en estu- sión. con la clorpromazina (15). y demuestra mayor eficacia en morbimortalidad Se utilizan las benzodiacepinas para el tratamiento de las mio.4). sudoración. se ha propuesto la utilidad de la ciprohepta- rre de minutos a horas luego de la exposición a agentes anesté. 12 a 32 mg durante un período de 24 hs. gonista de los receptores 5-HT1A Y 5-HT2A. suspensión del agente precipitante y tra. el na 10 mg. Habitualmente ocu. delirio. Para esto últi. ractuar y multiplicar la actividad de la transmisión serotoni- ral se debe a la actividad muscular. Los antip- sepsis. dios controlados. La clorpromazina (Ampliactil®) es un anta- hipertermia. la encefalopatía herpética. o en forma de paroxismos o crisis. 25. Los ruidos hidroaéreos aumenta. la dosis es de 12.

Serotonin CYP2C19 gene dose and involvement of CYP3A4 in human liver syndrome and other serotoninergic disorders. Am J Psychiatry 1991. Neurologic effects of tryptophan in patients approach to the serotonin syndrome: An update of clinical phenomeno- receiving monoamine oxidase inhibitor. Dunkley EJ. 2007. Possible development of 13. O-dealkylation of fluoxetine in relation to 4. Am J Psychiatry 1982. Watson WA. et al. 55: 218-24. The serotonin syndrome. 96: 635-42. An exploratory 5. 14. bral vasoconstriction syndromes. 4: 63-74. Van Decker WA. Surveillance System. Balcezak TJ. The serotonin syndrome and its treatment. 139: 954-5. Finn BC. 12. The serotonin syndrome. Belpaire FM. Presentation cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: An update. 10. 168: 1439-42. Am J Emerg Med 2003. the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure 2. 352: 1112-20. after diffuse axonal head injury. Dursum SM. et al. 79: Drug Metab 2002. Isbister GK. macol 1999. Rodgers GC jr. Calabrese LH. Insel TR. 10: 1076-8. et al. NC1800 P. Litovitz TL. Birmes P. Shannon M. Selective serotonin reuptake inhibitors and 3. Tan YF. 13: 100-9. Medicine (Baltimore) 2000. Zhu B. Lauque D. J Psychophar- toxicity. Young P. Ener RA. Curr of 2 cases and review of the literature. Neurology 1960. Liu ZQ. QJM 2003. 201-9. Cohen RM. YOUNG ET AL. Gillman PK. logy and revised diagnostic criteria. 21: 353-421. 2003. Sibbritt D. Schwedt TJ. . INTERNA (Madrid) Bibliografía 1. Gallagher RM. 11. Med Hypotheses 2000. Murphy DL. Schmitt L. N Engl J Med 2005. Hemeryck A. Sternbach H. Kutcher SP. Dodick DW. Roy BF. Oates JA. YOUNG:Maquetación 1 12/5/08 08:23 Página 130 130 P. 3: 13-37. Mason PJ.09. 2002 Annual report of review. Reversible cere- the serotonin syndrome in man. city Criteria: Simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin 15. The Hunter Serotonin Toxi. 6. Medicina (B Aires) 2006. Morris VA. MED. 13. Narrative review. AN. Singhal AB. Revely MA. Serotonin syndrome: a brief 9. CMAJ 2003. 148: 705. Meglathery SB. Pellegrini D. Sjoerdsma A. Paroxysmal sympathetic storm 8. Ann Intern Med 7. 299: 105-11. Boyer EW. Coppin D. Radomski JW. et al. JPET 2001. Serotonin syndrome. Am Acad of Pain Med microsomes. 66: 439-42. 146: 134-44.