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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN


ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA
U.E.E.”JOSÉ GIL FORTOUL”
NUEVA CÚA- LA SIEMPRE VIVA
Pegar foto del
alumno aquí

DATOS DEL ESTUDIANTE


NOMBRES APELLIDOS

DIRECCIÓN C.I.Nº Pegar foto del


representant
FECHA DE
____ /____ /________ EDAD: e aquí
NACIMIENTO
LUGAR DE ENTIDAD
NACIMIENTO FEDERAL
TELF. FIJO DE TEL. FIJO DE
CASA UN FAMILIAR
Datos antrométricos
Peso: Estatura:
T. Pantalón: T Camisa: T Calzado:
DATOS DEL CARNET DE LA PATRIA Estudiante (___) Representante (___)
SERIAL: CÓDIGO:
DATOS DEL REPRESENTANTE Madre_____o Padre______TELÉFONO: (____)- _________________
NOMBRES APELLIDOS
C.I.Nº DIRECCIÓN:

PROBLEMAS DE SALUD: SI NO CUÁL?


ALERGIAS:
ASMÁTICOS:
ALERGICO (A):
DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES
DE EDUCACIÓN FISICA
ESTA INFORMACIÓN SERÁ COMPLETADA ÚNICAMENTE POR LA O EL DOCENTE QUE REALIZA LA INSCRIPCIÓN
SI Requisitos indispensables: NO
1.- Carpeta amarilla tamaño oficio
2.-Fotocopia de la partida de nacimiento legible
3.- Fotocopia de la Cédula de identidad legible.
4.- Fotocopia de la Cédula del representante.
5.- 2 Fotos tamaño carnet del estudiante y 1 del representante.
6.- Boleta de 6to grado (Si es de otro plantel)
7.- Copia de Notas certificadas de los años anteriores cursados.
Cursa todas las áreas de aprendizajes: Si__ No__áreas pendientes:________________________y__________________________.-
¿En qué actividad te gustaría participar dentro de la institución?
Deportiva Recreativa Cultural Manualidades
Sí__ No__ Sí__No__ Teatro Sí__No__ Sí__No__
Cuál? Danza Sí__No__
________________________ Música Sí__No__
Acta de compromiso
Yo en calidad de representante de _____________________________________me comprometo a guiar,
orientar, ayudar y colaborar en lo que esté a mi alcance a mi representado.
Firma del responsable de la inscripción Representante
_____________________ __________________
FECHA DE INSCRIPCIÓN:_______/___________/___________