You are on page 1of 1

PENGADILAN AGAMA LUWUK

Kompleks Perkantoran Bukit Halimun Telp. (0461) 3128020
e-mail pa.luwuk@yahoo.co.id website www.pa-luwuk.net
LUWUK – 94714

FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT
NOMOR : …………………………………….

Nama : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Nomor Telp. / HP : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Hal Yang Diadukan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Luwuk, …., …………………… 20
Pengadu

( ………………………………….. )