INFORME FINAL DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE HISTORIAS

CLINICAS DEL MES DE NOVIMBRE-2018

AUDITORÍA Nº 02

A: Dr. German Peláez Angulo

De: Presidenta del Comité de Gestión de la Calidad

Asunto: Evaluación de la calidad de registros en consulta externa

Referencia: Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud

NTS N° 029 – MINSA/DIGEPRES – V.02

Fecha del Informe: 15 de noviembre del 2018

INTRODUCCIÓN
La norma tenica NTS N° 029 – MINSA/DIGEPRES – V.02 relacionada con la auditoria de la
calidad de atención en salud, enfatiza la naturaleza de esta herramienta para el mejoramiento
continuo en el establecimiento de salud e insiste en que este proceso no tiene objetivos
punitivos, y fundamentales está diseñada para proteger los derechos de los usuarios en salud
estableciendo mecanismos a plazo concreto, que permitan dar respuestas oportunas a la
organización, a los profesionales de salud y a la sociedad, además es uno de los mecanismos e
instrumentos que el ministerio de Salud re reconoce para evaluar directamente la propia
atención de salud que se brinda a los usuarios individualmente, desde la perspectiva de la
calidad. BIBLIOGRAFIA

El objetivo general que guía a la presente norma es establecer los lineamientos técnicos y
metodológicos para realizar la auditoria de la calidad de la atención en salud en los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, sean públicos, privados o mixtos.

Para lograr lo descrito cada establecimiento de salud debe estar constituido por un comité de
auditoría, es así que el Centro de Salud Fernando Carvajal Segura “El Bosque” existe un
comité de auditoría, quien está liderando y monitoreando este proceso.
Uno de los registros auditados es el formato de evaluación de la calidad de registro en consulta
externa para lo cual se audito la calidad de las historias clínica encontrándose resultados que
se describirán en el presente informe y que a su vez permitirán concretiza procesos de mejora
continua para subsanar algunas inconformidades en estos registros.

A continuación se presenta el informe de la actividad realizada según esquema propuesto en la

Norma Técnica de Salud N° 029 – MINSA/DIGEPRES – V.02.

1. ORIGEN DE LA AUDITORIA

Se originó como una auditoria programada por el Comité de Gestión de la Calidad rigiéndose
en la norma técnica de salud de auditoria de la calidad de la gestión de salud NTS N° 029 –
MINSA/DIGEPRES – V.02 cuyo objetivo es establecer los lineamientos técnicos y
metodológicos para realizar la auditoria de la calidad de la atención en salud en los
establecimientos de Salud y Servicio Médico de Apoyo.

2. TIPO DE AUDITORIA
La auditoría realizada fue:

 Según quien la ejecuta: fue de tipo interna porque el equipo que lo realizó pertenece al
establecimiento de salud.
 Según el objeto: es una auditoría en salud y retrospectiva por que se han tomado en
cuenta datos que ya han sido recopilados anteriormente.

3. ALCANCE DE AUDITORIA

Formato de evaluación de la calidad de registro en consulta externa, para lo cual se audito la

calidad de las historias clínicas las cuales fueron llenadas por diferentes profesionales de la
salud y en diferentes consultorios o estrategias sanitarias durante la consulta externa realizadas
desde el 1 al 13 de noviembre del 2018.

4. METODOLOGÍA

La metodología utilizada fue:

 El análisis de la información disponible en las Historia Clínica

  La evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la atención de
salud auditados, identificando los hallazgos y o conformidades.

5. HALLAZGOS

Las historias clínicas auditadas correspondieron a prestaciones asistenciales brindadas al

usuario en el establecimiento de salud Fernando Carvajal Segura “El Bosque”, en los servicios
de medicina (5), enfermería (4) y obstetricia (6), que hacen un total de 15 historias clínicas
auditadas.

Inconformidades encontradas

Sumilla: Letra Ilegible

Condición:

Al auditar las historias clínicas se observó que el 67% de la información consignadas en

las mismas, no contaban con letra cara, es decir alguna información consignada era
ilegible, dificultando así el entendimiento de los diagnostico y procedimientos realizados
en el usuario.

Criterio: Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS

N° 029 – MINSA/DIGEPRES – V.02: ANEXO 5 (Atributos de la Historia Clínica)

 Sumilla: Ausencia de Registro de Funciones Vitales

Condición:

Durante la auditoria de las historias clínicas, se pudo observar que el 27 % del personal de
salud no registra los signos vitales, siendo estos datos esenciales puesto que los mismos
permiten evaluar el estado general del usuario permitiendo al personal de salud orientar
su cuidado salvaguardando la seguridad del usuario.

Criterio:

Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –

MINSA/DIGEPRES – V.02: ANEXO 5 (Examen clínico).
 Sumilla: Datos Personales Incompletos

Condición:

Una manera de tener una visión general sobre el usuario es tener sus datos personales
completos como su nombre completo, edad, peso, dirección actual, antecedentes, lugar de
nacimiento, número de teléfono, religión y su grado de instrucción; sin embargo, durante
la auditoria de las historias clínicas el 73% de ellas no registran datos completos.

Criterio:

Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –

MINSA/DIGEPRES – V.02: ANEXO 5 (Filiación).

 Sumilla: Falta de Pulcritud

Condición:

Las historias clínicas con documentos ético legales que se caracterizan por ser ordenadas,
limpias y sin enmendaduras, de esta manera se garantiza la conservación de la información
obtenida del usuario, además de servir como elemento utilizado frente a un proceso de
tipo legal. Al auditar las historias clínicas se observó que el 20% no cumplían con los
criterios antes mencionados, pues los formatos se encontraban desordenados, algunos de
ellos rotos, con enmendaduras lo que dificultaba su comprensión.

Criterio:

Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –

MINSA/DIGEPRES – V.02: ANEXO 5 (Atributos de la Historia Clínica).

 Sumilla: Desorden en los Registros de los Datos

Condición:

Durante la revisión de las historias clínicas, se encontró que el 9% de los datos

recolectados del usuario, no se registran en el lugar donde correspondía en los formatos.
 Criterio:

Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –

MINSA/DIGEPRES – V.02: (Atributos de la Historia Clínica).

 Sumilla: Examen Clínico General incompleto

Condición:
La exploración física general consiste en una revisión céfalo – caudal incluyendo una
revisión de distintos sistemas corporales que ofrecerán información objetiva acerca del
estado de la persona. Así mismo es importante señalar que una exploración selectiva de la
salud va a determinar si una persona posee grandes posibilidades de contraer una
enfermedad y dar un tratamiento oportuno. Al auditar las historias clínicas se observó que
el 87% de los datos recolectados, se encontraban incompletos y en otras no registraban
datos.
Criterio:
Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –
MINSA/DIGEPRES – V.02: (Examen Clínico General).

 Sumilla: Información Incompleta del Tratamiento.

Condición:
Actualmente la información del tratamiento a seguir por la persona es de gran importancia,
ya que para conseguir un cumplimiento óptimo de los tratamientos; la educación y la
información al paciente juegan un papel muy importante. Al auditar las historias clínicas
se observó que el 93% de los datos recolectados, se encontraban incompletos sin consigna
de presentación, dosis del medicamento, vía de administración, frecuencia y duración del
tratamiento.

Criterio:

Norma Técnica de Salud de auditoria de la calidad de la atención en salud NTS N° 029 –

MINSA/DIGEPRES – V.02: (Examen Clínico General).
6. CONCLUSIONES:

 El 67 % de la información consignada en las historias clínicas no cuentan con letra

clara ni precisa, lo que dificulta la interpretación de los datos del usuario.
 El 27% de personal de salud no registra el signo vital en los formatos obtenidos en las
historia clínicas
 El 73% de las historias clínicas no registran datos completos del usuario
 El 20% de las historias clínicas auditadas, no presentaban un adecuado estado de
conservación
 El 9% de las historias clínicas no tienen orden en el registro de los datos.
 El 87% de las historias clínicas un correcto examen clínico general
 El 93% de las historias clínicas no registran con una adecuada información en relación
al tratamiento.

7. RECOMENDACIONES:

 A los profesionales de la salud: Médicos, Enfermeras y Obstetras, que valora al usuario

en consulta externa:
 Realizar una valoración completa que incluya signos vitales y aspectos básicos según
el consultorio o estrategia sanitaria a la que ayude el usuario
 Registrar todos los datos personales del usuario como, nombre completo, edad, peso
,dirección actual ,antecedentes , lugar de nacimiento, número de seguro, número de
DNI , estado civil, ocupación, número de teléfono ,religión y su grado de instrucción.
Par ello se recomienda uniformizar formatos en cuanto al registro de los mismos, ya
que no todos los tienen especificados.
 Registrar los datos obtenidos del usuario siguiendo el orden según los formatos
establecidos
 Velar por la conservación de las historias clínicas, para que mantengan a las historias
clínicas en buen estado
FIRMAS:

_________________________

Leslie Odar Peralta

_________________________

Fredesvinda Díaz Bravo

_________________________

Mariella Rojas Gálvez