PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Jl. Sudirman Nomor .33 Tel. (0753) 20033 Lubuk Sikaping

FORM TINDAK LANJUT

Hari/Tanggal :
Ruangan :
Hasil analisa lapangan :
1.__________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________

Alat/bahan yang dibutuhkan :

1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________

Telah selesai dikerjakan/ diperbaiki oleh tenaga IPSRS/ Pihak ketiga dan diterima kembali dalam keadaan
baik serta siap dipakai/ dioperasikan kembali.

Lubuk Sikaping, .

Ka.Bagian/ Ruangan Teknisi Ka. IPSRS,

yg diperbaiki,

( ) ( ) ( )