SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

No. Pendaftaran : ............................................................................................

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................ 2018

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 6000

........................................... ...........................................