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ARTICLE IN PRESS

Enferm Clin. 2010;20(3):192–196

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

CUIDADOS

Valoración del dolor en una paciente con úlcera por presión (UPP)
Rosa Marı́a Pı́riz-Campos, Noelia Marı́a Martı́n-Espinosa y Ana Isabel Cobo-Cuenca

Escuela Universitaria de Enfermerı́a y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla la Mancha,


Campus Tecnológico ) Fábrica de Armas* , Toledo, España

Recibido el 3 de febrero de 2010; aceptado el 11 de marzo de 2010


Disponible en Internet el 10 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen


Dolor; Se trata de un trabajo presentado en la Jornada de )mejora continua de la calidad de los
Úlceras por presión cuidados en úlceras por presión y heridas crónicas* celebrada en Toledo en el año 2009. Se
(UPP); ha realizado la valoración de una mujer de 76 años (grupo de edad que con frecuencia
Evaluación en sufre esta alteración) que vive en un centro sociosanitario y que presenta una úlcera por
enfermerı́a; presión a nivel sacro en estadio III. A través de la valoración por patrones funcionales de
Enfermerı́a; salud de M. Gordon se ha descrito el diagnóstico de enfermerı́a de )dolor agudo* y se
Atención de presenta el plan de cuidados según taxonomı́a NANDA (North American Nursing
enfermerı́a; Association), NIC (Nursing Intervention Classification), NOC (Nursing Outcome Classifica-
Diagnóstico de tion). Se pretende incidir en la importancia de valorar el dolor en los pacientes que sufren
enfermerı́a; este tipo de lesiones, ya que aunque se sabe que está presente en la mayor parte de las
Valoración del dolor heridas crónicas, en numerosas ocasiones ha sido minusvalorado por los profesionales de
enfermerı́a, lo que ha hecho que no se tratase, empeorando la calidad de vida del
paciente, por sus repercusiones tanto fı́sicas como psicológicas.
Este caso, pone de manifiesto como valorar el dolor en una paciente que presenta una
úlcera por presión, ayuda a establecer un plan de cuidados individualizado en el que el
tratamiento y alivio del dolor se convierte en una de las prioridades de dicho plan. Como
resultado de las intervenciones realizadas, la percepción de dolor mejora, ayudando a
mejorar la movilidad de la paciente y su descanso nocturno.
& 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Assessment of pain in a patient with pressure ulcer


KEYWORDS
Pain;
Abstract
Pressure ulcer;
This is a summary of a presentation made in the symposium ‘‘Improved Continuous Quality
Nursing assessment;
Care in Patients with Pressure Ulcers and Chronic Injuries’’, which was held in Toledo in
Nursing;
2009. A 76 year old woman had been assessed (she belonged to the age group that
Care nursing;
frequently suffers this condition). She lived in a social healthcare centre and had a III stage
sacral pressure ulcer. Using Gordon’s Functional Health Patterns for assessing ‘‘Acute

Autor para correspondencia.


Correo electrónico: rosa.piriz@uclm.es (R.M. Pı́riz-Campos).

1130-8621/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfcli.2010.03.006
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Valoración del dolor en una paciente con úlcera por presión (UPP) 193

Nursing diagnosis; pain’’, a nursing diagnosis is described and the nursing care plan has been presented
Pain assessment according to NANDA, NIC, NOC taxonomy. The aim of this article is to show the importance
of considering the pain in patients who suffer from this type of lesion, which, although
almost always present, it is often undervalued by nursing staff, resulting in an even worse
quality of life for the patient, due to both physical and psychological effects.
This case shows how to assess pain in a patient with ulcers, and helps establish an
individualised care plan with a priority on pain treatment and relief. As as result of the
interventions carried out, a better perception of pain is achieved, thus helping to improve
patient0 s mobility and night rest.
& 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Actualmente, la úlcera presenta tejido necrótico y


exudado moderado, teniendo una extensión 3,5  3 cm y
En los últimos años, numerosos estudios demuestran que el una profundidad de 0,3 cm.
dolor está presente en la mayor parte de las heridas
crónicas1,2, que se definen como aquellas que tienen una
evolución de al menos 3 meses, aunque pueden persistir Valoración general
mucho más tiempo3. Este tipo de heridas incluyen úlceras
arteriales y venosas, pie diabético y úlceras por presión (UPP)4. Las curas y cuidados de la UPP se realizan en el centro
El dolor de una herida crónica es el resultado de la sociosanitario por el personal de enfermerı́a de la residencia
combinación de 2 tipos de dolor: uno nociceptivo, causado cada 2 dı́as. Se utiliza la propuesta de M. Gordon de usar los
por el daño tisular, que es el estı́mulo de la respuesta patrones funcionales para realizar una valoración enfermera
dolorosa y otro neuropático, cuyo origen es el daño del sistemática y ordenada, con la que se obtiene una gran
tejido nervioso en la zona de la herida5,6. cantidad de datos relevantes de la paciente.
Los pacientes consideran el dolor asociado a estas heridas En este artı́culo se desarrolla el patrón 6: cognitivo
un sı́ntoma muy penoso que empeora considerablemente su perceptual, en lo relativo a sus contenidos y objetivos,
calidad de vida7, ya que puede ser muy intenso y tener recomendando una serie de preguntas pertinentes y focos de
repercusiones tanto fı́sicas como psicológicas. atención relacionados con el dolor (tabla 1), ya que no tener
En muchas ocasiones, los profesionales de enfermerı́a en cuenta la presencia de dolor en este tipo de heridas por
hemos minusvalorado el dolor en los planes de cuidados de parte de los profesionales de enfermerı́a, ha hecho que en
pacientes que presentaban una herida crónica, por lo que muchas ocasiones no se haya tratado, provocando un
este no ha sido tratado8,9. profundo disconfort en los pacientes. Para poder conocer
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clı́nico de el grado de dolor de la paciente hay que realizar la
una paciente con una UPP de más de 3 meses de evolución, valoración general de las 11 áreas (o patrones), como se
en el que la valoración del dolor y su tratamiento es uno de refleja a continuación.
los ejes principales del plan de cuidados de enfermerı́a.

Tabla 1 Entrevista de valoración del dolor del paciente


Descripción del caso 1. ¿Tiene dolor?
Signos de dolor: expresión facial, postura antiálgicay
Marı́a es una mujer de 76 años, que reside en un centro Escala verbal: ninguno—leve——moderado——intenso——
sociosanitario de Toledo. Presenta una UPP en sacro con muy intenso
estadı́o III de 4 meses de evolución. Medidas utilizadas para disminuir el dolor:
Antecedentes clı́nicos: obesidad mórbida con IMC de 32,8; 2. ¿Desde cuando tiene dolor?
HTA; DM insulindependiente; cardiopatı́a hipertensiva; 3. Tipo de dolor
intervenida de rodilla derecha para colocación de una ¿Cuándo aparece?: en reposo —actividad— durante las
prótesis por artrosis; hernia de hiato; divertı́culo esofágico curas
y anemia ferropénica. Actualmente las cifras de TA y ¿Es continuo o intermitente?
glucemia están controladas con medicación. Intensidad:
La situación actual está determinada por la obesidad, que Escala numérica:
le limita la movilidad, realizando vida: sillón, silla de 0 (nada) _1_2_3_4_5_6_7_8_9_10 (insoportable)
ruedas, cama, lo que le ocasiona una dependencia mode- Cuando siente mayor dolor:
rada según la escala de Barthel (45 puntos) para las Descripción: punzante-pulsátil-escozor calambrey
actividades de la vida diaria. Factores que alivian el dolor
Presenta continencia fecal y urinaria; no se evidencia 4. Localización:
deterioro cognitivo. Aunque la paciente presentaba un Alrededor de la herida-lecho de la herida-borde de
riesgo bajo de presentar una UPP según la escala de Braden herida-lejos de herida
(17 puntos), pensamos que la inmovilidad es la principal 5. En que medida el dolor afecta a su vida diaria
causa de la aparición de la UPP.
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Muchos de estos patrones pueden estar alterados como intervenciones siguiendo las taxonomı́as NIC (Nursing
consecuencia del dolor que presenta. Intervention Classification) y NOC (Nursing Outcomes
Patrón 1. Percepción/manejo de la salud. La paciente Classification)10.
tiene edad avanzada (76 años). Otras etiquetas identificadas: ),6.4.2. Alteración en el
Refiere estar muy débil por sus enfermedades (diabetes, mantenimiento de la salud*, )6.2.1. Alteración del patrón
cardiopatı́a hipertensiva, hernia de hiato, divertı́culo esofá- del sueño*, )3.5.4.0. Prevención de las UPP*, )7.1.2.2. Baja
gico y anemia ferropénica). Es obesa con un IMC de 32,8. autoestima: situacional*, )7.3.2. Impotencia* y )9.3.1.
Patrón 2. Nutricional/metabólico. Sigue una dieta hipo- Ansiedad* mejorarán trabajando primeramente el dolor.
calórica. Presenta una UPP en estadio III localizada en sacro,
con zonas necróticas, exudado moderado y una extensión de
3,5  3 cm y profundidad de 0,3 cm. La piel perilesional está
macerada y mide 1,5 cm. Refiere la paciente que está Evaluación de los resultados/seguimiento
presente desde algo más de 4 meses.
Patrón 3. Evacuación/eliminación. No se encuentra Una vez realizadas las intervenciones planificadas, se
alterado. La paciente presenta continencia fecal y urinaria. resuelve el diagnóstico de )dolor*,
Patrón 4. Actividad/ejercicio. Presenta déficit de la
movilidad, determinada por la obesidad y por una interven-  Marı́a manifestó tener un dolor máximo de 2 durante la
ción anterior de rodilla derecha. Se mueve en silla de realización de la cura (en la escala numérica de 10), que
ruedas, llevando vida sedentaria de sillón, silla de ruedas, fue disminuyendo hasta su total desaparición pasadas 2 h.
cama. Identificamos dependencia moderada para las activi- Pensamos que la analgesia utilizada por vı́a subcutánea
dades de la vida diaria. Las cifras de TA están controladas fue eficaz durante la realización de la cura y el apósito
con la medicación. liberaba ibuprofeno de manera continua debido a que la
Patrón 5. Sueño/descanso. Se han modificado sus hábitos úlcera presentaba exudado moderado.
de sueño, lleva unas semanas durmiendo unas 4 h, expresa la El implicar a la paciente en la valoración facilitó la
paciente que el dolor que siente en la zona de la herida le disminución de la ansiedad, mostrando también un tono
despierta por la noche, e incluso en ocasiones le impide de voz más relajado.
conciliar el sueño.  Marı́a mejoró en su descanso nocturno, refirió que el dolor
Patrón 6. Cognitivo/perceptual. La paciente refiere dolor cesó por la noche. En valoraciones posteriores refleja
importante en el lecho de la úlcera. Al mostrarle la escala )nada de dolor* (según la escala verbal presentada).
numérica de intensidad de dolor refiere un dolor persistente  Marı́a fue capaz de modificar su movilidad y a ratos
con valor de 6 durante todo el dı́a, que aumenta a intensidad deambulaba por los pasillos de la residencia con ayuda
de 8 en el momento de la realización de la cura. La paciente del andador.
refiere dolor de intensidad 6 en la perilesión en el momento
de retirar el apósito y durante la realización de la cura,
mientras que le da un valor de 2 el resto del tiempo. Discusión/implicaciones para la práctica clı́nica
Manifiesta que el dolor existe desde el momento en el que la
úlcera apareció. Lo describe a modo )punzante* durante las  Tras la realización de este trabajo, pensamos que el dolor
curas y )como si tuviera algo dentro de la herida, que no debe ser una parte importante en la valoración del
para de molestarme* durante el resto del dı́a. Refiere sentir paciente con UPP, ya que los datos obtenidos influirán de
menos dolor a media tarde (relacionado quizás con horas de modo decisivo en las intervenciones aplicadas.
mayor entretenimiento con la TV o participación en juegos  El registro de valoración de dolor debe ser un documento
de mesa con compañeras de residencia) (tabla 1). de trabajo imprescindible de comunicación entre el
Patrón 7. Autopercepción/autoconcepto. Se siente preo- equipo de enfermerı́a para la toma de decisiones en el
cupada, y desanimada, no sabe por qué tiene que vivir con cuidado de estas lesiones.
)ese dolor continuamente*.  Debemos realizar una nueva valoración y evaluación de
Patrón 8. Rol/relación. Marı́a es viuda desde hace 8 años, dolor cada vez que se lleve a cabo la cura de la úlcera, ya
no tiene hijos y apenas recibe visitas en la residencia. Tiene que la percepción y el grado de dolor se modifica.
buenas relaciones con sus compañeras, dice )sentirse a  Aliviar el dolor debe ser uno de los objetivos prioritarios
gusto* donde está. planteados en el plan de cuidados de enfermerı́a a
Patrón 9. Sexual/reproductor. No está alterado. pacientes con UPP; para lograr su cumplimiento necesi-
Patrón 10. Tolerancia al estrés/afrontamiento. No está taremos una valoración adecuada del dolor manifestado
alterado. por el paciente mediante escalas de medición, medidas
Patrón 11. Valores/creencias. No está alterado, es farmacológicas y no farmacológicas y una continuidad en
católica y todos los domingos asiste a los actos religiosos los cuidados por parte del equipo sanitario.
organizados en el centro.

La importancia de la valoración del dolor y su tratamiento


Planificación y ejecución de los cuidados aparece recogida en otros trabajos referidos a las úlceras
por presión y heridas crónicas, en los que se concluye que el
Una vez detectado y contextualizado el problema, se dolor es el )desafı́o más importante al que hay que
identifica la etiqueta diagnóstica )9.1.1. Dolor agudo*, enfrentarse en el cuidado de enfermos con heridas y
señalado en la tabla 2 y se proponen resultados e lesiones en la piel*6.
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Tabla 2 Diagnóstico, resultados e intervenciones de enfermerı́a10

Diagnósticos NANDA
Etiqueta diagnóstica R/C
Dolor agudo Lesión tisular
NOC ‘‘Etiqueta diagnóstica R/C’’ M/P
(Resultados): Indicadores Respuesta verbal del paciente NIC
(Intervenciones): Actividades de
enfermerı́a
1605. Control del dolor 2210. Administración analgésicos
 Reconoce el comienzo del dolor  Comprobar el historial de alergias a medicamentos (ibuprofeno y morfina). No se
 Reconoce factores causales. El administran AINES por la edad de la paciente
dolor, tanto de la úlcera como de  Comprobar las órdenes médicas farmacológicas: medicamento, dosis y frecuencia
la zona perilesional, aumenta ( 2,5 mg de morfina por vı́a subcutánea 15–20 min antes de comenzar el
sobre todo en las curas y el cambio levantamiento del apósito)
de apósito  Registrar la respuesta al analgésico y efectos adversos. Se realiza evaluación de la
 Utiliza medidas de alivio no respuesta del fármaco a los 15 min de su administración
analgésicas. Refiere menos dolor
cuando tiene distracción con TV y
cuando participa en juegos de
mesa con compañeros

2102. Nivel de dolor 1400. Manejo del dolor


 Dolor referido.  Realizar una valoración exhaustiva tabla 1
Refiere dolor durante las curas, en  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor
el lecho de la herida de 8. En la El dolor le aumenta durante las curas, aunque es un dolor casi persistente
zona perilesional el dolor es de 6  Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durará
(usamos una escala de valoración etc. Se habla con la paciente antes de proceder a la retirada del apósito, se le
numérica del dolor de 0 a 10) hace cómplice del proceso, se prepara el entorno, se le explica el procedimiento a
La paciente refiere que 3 es el seguir
nivel de dolor que considera  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas o no) que faciliten el
acceptable Se le pregunta alivio del dolor
frecuentemente sobre el dolor Se administra analgesia vı́a subcutánea y vı́a tópica
Se establecen actividades de distracción con los compañeros de Residencia
Se humedece el apósito antiguo para disminuir el dolor a la retirada
 Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos

3500. Control de presiones


 Colocar apósito que disminuya el dolor. Se coloca apósito liberador de ibuprofeno
 Cambiar frecuentemente de posición. Se fomenta que Marı́a modifique su
posición, e incluso se le aconseja el uso de andador

3520. Cuidados de las UPP


 Tratar la herida con suavidad
 Evitar manipulaciones y roces innecesarios en la zona de la herida
 Evitar las corrientes de aire
 Durante la limpieza de la herida hacer pausas
 Proteger y vigilar la piel periulceral
Se utilizan protectores cutáneos no irritantes (PCNI) por ser transparentes, no
interferir con los apósitos liberadores de ibuprofeno y estar indicados en el
tratamiento de la piel macerada

3540. Prevención de úlceras por presión


 Cambios frecuentes de posición
Se fomenta que Marı́a cambie del sillón a silla de ruedas cada 2 h, insistiendo en la
hidratación de la zona glútea
 Valoración sistemática diaria
Diariamente se valoran en la paciente, otras posibles zonas de riesgo a desarrollar
úlceras
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Conflicto de intereses 4. Young T. Assesment of wound pain: overview and new


iniatiative. Br J Community Nurs. 2007;12:5–8.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 5. Wilson AB. Quality of life and leg ulceration from the patient’s
perspective. Br J Nurs. 2004;13:17–20.
6. Gago M, Garcı́a RF. Cuidados de la piel perilesional. Madrid:
Bibliografı́a Fundación 3M; 2007.
7. Price P, Fogh K, Glynn C. Managing painful chronic wounds:
1. Gottrup F, Jorgensen B, Karlsmark T, Sibbald RG, Rimdeika R, the Wound Pain Management Model. Int Wound J. 2007;4:
Harding K, et al. Reducing wound pain in venous leg ulcers with 4–15.
Biatain Ibu: a randomized, controlled double-blind clinical 8. Wales S. A world of pain. Nurs Stand. 2006;20:24–5.
investigation on the performance and safety. Wound Repair 9. Aranda JM, Castro MV, Galindo A, Ledo MJ, Martı́nez F,
Regen. 2008;16:615–25. Moreno-Guerı́n A, et al. El dolor en las heridas crónicas
2. Woo KY, Sibbald RG, Glynn C, Krasner D, Leaper D, Österbrink J, ¿recibe la atención que se merece? Rev ROL Enferm. 2007;30:
et al. Assessment and management of persistent (chronic) and 6–7.
total wound pain. Int Wound J. 2008;5:205–15. 10. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M,
3. Flanagan M. Managing chronic wound pain in primary care. Pract Moorhead S, et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, 2a ed.
Nurse. 2006;31:34–8. Madrid: Elsevier; 2007.