Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas

Nama Unit yang di Audit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaaan :
Instrumen Audit :

No Uraian Kegiatan Ada

1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: 10
Pedoman Eksternal

SK
SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum,
darah dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito

Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat

darurat
SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab
SK Jenis Pelayanan Lab
SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium
SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SK Penetapan indikator kinerja mutu pelayanan lab puskesmas

b SOP
 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis ( darah, urin, faeces, kimia
klinik)
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat
inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)
Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)

Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab

Pengadaan reagen yang tidak tersedia
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pengendalian mutu lab
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab
tidak dilakukan di Puskesmas
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
Prosedur keamanan dan keselamatan lab

b. SDM Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
Sertifikat pendidikan petugas lab
Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)

c Bangunan dan ruang serta limbah

- Luas Ruangan min 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan

d Peralatan / ASPAKdan kondisi alat

Standar alat laboratorium puskesmas rawat inap/rawat jalan
- ( Permenkes 75 )
- APAR
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Reagen dan bahan habis pakai
- Lemari pendingin penyimpan reagen

2 PROSES/PDCA
a SOP Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat
inap/yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)
Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)

Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab

Pengadaan reagen yang tidak tersedia
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Pengendalian mutu lab
Ada
Kalibrasi/validasi instrumen/alat

Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab

tidak dilakukan di Puskesmas
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya lab
Prosedur keamanan dan keselamatan lab

b. Perencanaan/Plan
- Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan lab)
- Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran lab)
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain
- yang mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

c Do/ Pelaksanaan
Banner jenis pemeriksaan lab, Alur pemeriksaan lab
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan,
Kepanitiaan, Kerangka Acuan, Rapat Tinjauan Manajemen, Notulen
rapat dll
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan
larutan
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/
rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Pembuatan pencatatan: register pene

d Check / Pemantauan:
Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
Pemantauan berkala/audit internal pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)
Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis
( petugas lab)
Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab:
mencantumkan nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
 Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

f Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas
lab)
Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur
pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar
( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium

OUTPUT
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
- keselamatan/keamanan kerja
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
- Analisa capaian indikator kinerja laboratorium
- Grafik Trend Pemeriksaan Lab
- Grafik Kunjungan Laboratorium Puskesmas
- Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)
 - Evaluasi Rujukan Laboratorium

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:
ium Puskesmas Kunciran

Sebagi Tidak Evaluasi hasil

Analisa Tindak lanjut
an ada tindak lanjut

5 0
Sebagi Tidak Evaluasi hasil
Analisa Tindak lanjut
an ada tindak lanjut