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HISTORIA CLÍNICA aborto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: 11/07/18

NOMBRE: LEJS

EDAD: 16 años

SEXO: Femenino

ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Ama de casa

LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad

RESIDENCIA HABITUAL: Ciudad Cochabamba

DOMICILIO: Av. 11 y Catarroja #09860 Del.

RELIGIÓN: Católica

MOTIVO DE CONSULTA

Sangrado abundante

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de aproximadamente de 30 horas de evolución que presenta sangrado vaginal abundante


de color rojo intenso con coágulos mayor a 1 cm que se presenta con dolor intenso tipo cólico en
la región hipogástrica no hay posición que seda al dolor niega contracciones uterinas paciente
refiere haber expulsado material orgánico rojo oscuro en domicilio

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padre padece esclerosis múltiple, abuela materna finada por cáncer (no recuerda de que tipo),
madre viva padece de enfermedad hipertensiva.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación a la semana: 0 pieza de carne de res, 3 piezas de pollo 4 frutas, 0 piezas de cerdo, 1
raciones de verdura. Baño diario con cambio de ropa interior diario. Lavado de dientes dos veces
al día. Escolaridad hasta secundaria. Inmunizaciones aparentemente completas. Convivencia
positiva con animales, por 2 perros que se encuentran dentro de su casa. Vive con 8 personas
dentro de la casa de sus padres, cuentan con todos los servicios de urbanización.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Antecedentes quirúrgicos y transfusionales negadas. Padece de epilepsia y arritmias. Tiene alergia


al ibuprofeno y al mentol.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.
Menarca a los 11 años con ciclos regulares cada 28 días y con una duración de 7 días,
eumenorreicos. Inicio de vida sexual a 13 años. Número de parejas sexuales 5. Enfermedades de
Transmisión sexual negadas. Métodos de anticoncepción condón. Mastografías nunca se ha
realizado una, autoexploración de mamas negadas. Papanicolaou negado. Prueba rápida contra
VIH nunca realizada, VDRL negada. G1. G1 FUM 23/mayo/17 Fecha probable 27/ febrero/
19. Embarazo de 9.3 semanas de gestación Control prenatal de 2 citas y cuenta con 1 ultrasonidos
donde se evidencia embarazo intrauterino de 7.2 semanas de gestación, los cuales no reportan
ninguna anormalidad. Consumo de vitaminas, ácido fólico y sulfato ferroso desde el primer
trimestre. No tuvo ninguna complicación en lo que lleva del embarazo, sin embargo refiere haber
presentado infección en las vías urinarias en el primer trimestre, la cual fue tratada con
antibióticos.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Al interrogatorio no se mencionan datos de relevancia.

INSPECCIÓN GENERAL

A la inspección la paciente se encuentra orientada, consciente y cooperadora; con facies de dolor.


Con palidez de tegumentos y extremidades pélvicas con la presencia de manchas de sangrado
proveniente de cavidad vaginal. Sin signos y síntomas de vasoespasmo.

SIGNOS VITALES

TA: 100/70 PULSO: 78 RESP: 22 TEMP: 36 PESO: 51kg TALLA: 158CM

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente consciente y orientada, neurológicamente sin alteraciones normocefálica, sin


tumoraciones. Cuello sin adenomegalias o tumoraciones. Tórax normolíneo, con ruidos cardiacos
normales, campos pulmonares sin alteraciones y claro pulmonar audible; sin alteraciones
cardiovasculares y con una adecuada ventilación. Mamas simétricas sin alteraciones. Abdomen
blando depresible levemente doloroso a la palpación media superficial y profunda de hipogastrio
sin datos de irritación peritoneal. Al tacto vaginal cavidad uterina eutérmica con cérvix posterior
permeable en todo su trayecto, se palpa material organizado en canal cervical, con la presencia de
sangrado transvaginal rojo brilloso de moderado a abundante, con útero que se palpa ocupado
aproximadamente de 9x6x4 cm. Fondo de saco impresión libres sin abombamiento, sin dolor a la
movilización cervical. No se palpan restos en canal cervical. Genitales externos adecuados a edad y
sexo de la paciente. Extremidades con edema de una cruz. llenado capilar de 4 segundos

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

G1. Aborto incompleto del primer trimestre

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Se piden estudios como biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo
sanguíneo y grupo RH. Ultrasonido endovaginal.

TRATAMIENTO
INICIAL

Estudios paraclínicos + soluciones cristaloides + medicamentos + tipe y cruce

DEFINITIVO

Legrado uterino