You are on page 1of 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 1119/2018 17 September 2018
Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Ahmad Yani No 118 Gayungan, Kota Surabaya, 60231

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/10674/102,4/2018 tanggal 20 Agustus 2018
tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Tulungagung, Provinsi
Jawa Timur, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Boyolangu (P3504110201), Kecamatan Boyolangu, pada
tanggal 25-29 September 2018, dengan narahubung puskesmas : ARDATIK, SH.M.Kes. /
081332163399. Dan narahubung dinas kesehatan : /

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
dr. H. Bambang Arya, M.Kes Administrasi
1 SULSEL 081353158935
(KETUA) Manajemen

081563218712/081
2 Sutaryanto,SP,MKM UKM JAKARTA
219185445
dr. Asauk Pramustyo Hadi, 08125835435/0822
3 UKP KALTIM
MPD 51539100

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir, pemesanan tiket dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas
kesehatan kabupaten / kota.
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Tulungagung, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP