PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Ruangan : .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Hari : ...........................................................................
Tanggal/Bulan/Tahun : ...........................................................................
Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Izin / Tukar Dinas / Sakit *

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk kepentingan dinas dan demi menjaga
kelancaran pelayanan di ruangan : ................................................................................
Dan digantikan / tukar dinas dengan :
Nama :.........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Ruangan : .........................................................................................
*) coret yang tidak perlu

Situbondo, ...................................
Petugas Pengganti Hormat kami,
Petugas yang bersangkutan

(...................................................) (....................................................)

Mengetahui,
Kepala Ka. Ruangan

(.............................................)