You are on page 1of 5

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Kalimantan No.37 Jember, (0331) 333536, Fak. 331991

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dari :
Nama : Ibana Rabbiatul Amarina
NIM : 151610101064
Fakultas : Kedokteran Gigi
Alamat : Jl. Mastrip I/02 Jember
Dengan judul penelitian skripsi “Persepsi Masyarakat Terhadap Terapi
Akupresur Dalam Mengobati Penyakit Umum dan Gigi” dimana prosedur
pelaksanaan penelitian untuk pengambilan sampel ini tidak akan menimbulkan
resiko dan ketidaknyamanan responden yang bersangkutan.
Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menjadi responden
penelitian dan memberikan data-data yang diperlukan guna mendukung
kelancaran penelitian. Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa paksaan.

Jember, / / 2018
Yang Menyatakan

( )
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
TERAPI AKUPRESUR DALAM MENGOBATI
PENYAKIT UMUM DAN GIGI

Isilah lembar kuesioner ini sesuai dengan keadaan Anda yang sebenarnya. Seluruh
jawaban akan berlaku sangat rahasia, data akan disimpan dan dipergunakan hanya
untuk penelitian.

A. Data Responden
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Penyakit yang Diderita :

Petunjuk Pengisian
Pilihlah jawaban yang menurut Anda paling sesuai dengan kondisi yang Anda
rasakan, dengan cara memberikan tanda (√ ) pada pilihan jawaban yang tersedia
mulai skala 1 (Sangat tidak setuju) sampai skala 5 (Sangat setuju).

TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI AKUPRESUR
Sangat
Tidak Kurang Sangat
Tidak Setuju
No. Pernyataan Setuju Setuju Setuju
Setuju
1 2 3 4 5
1. Saya merasa keluhan
penyakit berkurang setelah
melakukan terapi
akupresur.
2. Saya yakin dengan
melakukan terapi
akupresur secara rutin
penyakit saya bisa
sembuh.
3. Saya merasa kondisi
kesehatan lebih baik
setelah melakukan terapi
akupresur.
4. Saya merasa terapi
akupresur berdampak
positif bagi kesehatan
saya.
5. Saya tidak merasakan efek
samping ataupun dampak
negatif dari terapi
akupresur.
6. Setelah menjalani terapi
akupresur, saat ini saya
sudah mulai dapat
kembali melakukan
aktivitas dengan lancar
seperti sebelum sakit.
PERSEPSI TERHADAP TERAPI AKUPRESUR
Sangat
Tidak Kurang Sangat
Tidak Setuju
No. Pernyataan Setuju Setuju Setuju
Setuju
1 2 3 4 5
1. Terapi akupresur adalah
teknik pijat menggunakan
prinsip akupunktur.
2. Terapi akupresur
merupakan salah satu
pengobatan alternatif yang
tidak termasuk ke dalam
pengobatan kedokteran
modern.
3. Terapi akupresur dapat
digunakan sebagai terapi
untuk mengobati atau
menyembuhkan penyakit
umum dan gigi.
4. Terapi akupresur hanya
boleh dilakukan oleh
seseorang yang telah
menempuh pendidikan
dan pelatihan khusus.
5. Terapi akupresur tidak
boleh dilakukan oleh
selain tenaga ahli/terapis.
6. Terapi akupresur dirasa
aman untuk kesehatan.
7. Terapi akupresur tidak
memiliki dampak negatif /
buruk terhadap kesehatan.
8. Terapi akupresur memiliki
efek samping yang lebih
ringan karena tidak
menggunakan obat-obatan
ataupun alat yang invasif
(jarum).
9. Terapi akupresur lebih
praktis dan mudah
dilakukan daripada
pengobatan kedokteran
modern.
10. Biaya terapi akupresur
lebih murah / hemat
daripada pengobatan
kedokteran modern.