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Anemia en Dialisis Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ANEMIA EN DIALISIS

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Nefrología
Anemia en Dialisis Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ANEMIA EN DIALISIS

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Nefrología
Departamento de Medicina I
Gerencia Clínica

Fecha de Elaboración: Mayo del 2009


Fecha de Validación: 13 de Octubre del 2009

13 Páginas

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Servicio de Nefrología
Anemia en Dialisis Seguro Social de Salud
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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO:
DR. SERGIO BRAVO SORIANO

JEFE DE SERVICIO:
DRA.ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN

PRESENTADA POR:
DRA. ISIS SIALER ARANCIBIA
DR. ALBERTO CHUMIOQUE CAMPODONICO

COLABORADORES:
DRA. ANA CERVANTES SALDAÑA
DR. PEDRO PAIRAZAMAN SIFUENTES
DRA. ANNA KALUGUINA DE YRIGOIN
DR. JOSÉ PECSEN MONTEZA
DR. JOSÉ LUIS TAYPICAHUANA JUAÁREZ
DR. JORGE CHIRINOS HOYOS
DR. CESAR BALLENA CUSTODIO

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INDICE

1. Introducción 5

2. Objetivo 5

2.1 Objetivo 5

2.2 Definición del problema 5

2.3 Población objetivo 5

3. Manejo 5

3.1 Hemoglobina objetivo 5

3.2 Evaluación de anemia 6

3.2.1 Evaluación clínica 6

3.2.2 Exámenes de laboratorio 6

3.2.3 Evaluación adicional 6

3.3 Tratamiento 6

3.3.1 Manejo de Hierro 6

3.3.2 Manejo de eritropoyetina 8

3.3.3 Darbepoetina 9

3.3.4 Activador continúo de receptor de EPO 9

3.3.5 Uso de transfusiones 9

3.3.6 Algoritmo de decisiones clínicas 10

4. Actividades de seguimiento y control 11

5. Alta, referencia y contrarreferencia 11

6. Niveles de atención 11

7. Recursos humanos, de infraestructura y equipamiento 11

8. Declaración de ausencia de conflicto de intereses. 11

9. Referencias Bibliograficas 12

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1. Introducción.

Una de las complicaciones más importantes de la ERC en estadio 5 es la anemia, la cual


afecta a la casi totalidad de los pacientes y es causada por múltiples factores siendo el más
importante la disminución de la síntesis de eritropoyetina (EPO).

El desarrollo de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) ha permitido tratar esta


complicación. Los estudios han mostrado que, dentro de determinados rangos, la
corrección de la anemia mejora la calidad de vida de los pacientes, disminuye
sustancialmente su morbimortalidad, riesgo de hospitalización y costo de atención.

Para que el tratamiento con los estimulantes de la eritropoyesis sea exitoso debe haberse
corregido previamente cualquier deficiencia de los elementos involucrados en la producción
de eritrocitos: hierro, ácido fólico, vitamina B12 y vitamina C; esta deficiencia es frecuente
en los pacientes con ERC en estadio 5 y se debe al ingreso disminuído por restricciones
dietéticas y a la pérdida por los procesos de diálisis. Otros factores importantes a tomar en
cuenta incluyen dosis de diálisis, pérdida de sangre, infección e inflamación subyacentes.

Los avances en la comprensión de la fisiopatología de la anemia han permitido


implementar estrategias y recomendaciones para su tratamiernto efectivo en la mayoría de
los pacientes en diálisis.

2. Objetivo, definición del problema y población objetivo

2.1. Objetivo

Definir lineamientos que orienten a los médicos responsables de la atención a pacientes


con ERC en tratamiento con diálisis sobre las cifras de Hb objetivo y la estrategia
terapéutica para conseguirlas.

2.2. Definición del problema.

Cifras de Hb fuera del rango recomendado inciden negativamente en la calidad de vida,


morbimortalidad y costos de atención de los pacientes en diálisis.

Actualmente ESSALUD no cuenta con Guías Clínicas sobre manejo de anemia en


pacientes en diálisis.

2.3. Población objetivo.

Pacientes con ERC estadio 5 que se encuentran en tratamiento con hemodiálisis o diálisis
peritoneal bajo responsabilidad de EsSalud.

3 Manejo

3.1 Hemoglobina objetivo.

- Hb mínima en todos los pacientes = 11 gr/dl


- Rango de Hb recomendable:
Pacientes sin disfunción cardíaca severa = 11 - 13 gr/dl
Pacientes con disfunción cardíaca severa = 11 - 12 gr/dl
- No se recomienda Hb > 13 gr/dl, excepto en presencia de angina.

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3.2 Evaluación de anemia

3.2.1 Evaluación clínica. Es necesario interrogar al paciente sobre:

- Pérdidas sanguíneas por vía digestiva, ginecológica o durante


procedimientos de diálisis.
- Evaluar posible toxicidad por aluminio, déficit de ácido fólico, malnutrición,
hemólisis o presencia de hemoglobinopatías.

3.2.2 Exámenes de laboratorio: Se consideran los siguientes exámenes para


evaluación y seguimiento:

- Hemoglobina.
- Recuento de reticulocitos.
- Ferritina.
- Porcentaje de Saturación de Transferrina (TSAT).
- Proteina C Reactiva (PCR).
- Constantes corpusculares.

3.2.3 Evaluación adicional.


En casos específicos se solicitará evaluación por Hematología

3.3 Tratamiento. Se realiza de acuerdo a las siguientes pautas generales:

 Se basa en la administración de uno o más de los siguientes


medicamentos:

- Agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE):


o Eritropoyetina humana recombinante (EPO)
o Darbepoetina
o Activador continuo de receptor de eritropoyetina (CERA)

- Hierro intravenoso
- Acido fólico
- Vitamina B12
- Vitamina C

 Las dosis de los medicamentos mencionados se ajustan de acuerdo a


la respuesta al tratamiento y a los resultados de los análisis de laboratorio.
 Los pacientes que tienen Hb dentro de los rangos deseables requieren
generalmente dosis de mantenimiento de los medicamentos señalados para evitar
que la Hb disminuya.
 La primera medida es la evaluación y corrección del déficit absoluto o
funcional de hierro.

3.3.1 Manejo de hierro.

3.3.1.1. Evaluación de hierro disponible para eritropoyesis. Se efectuará


teniendo en cuenta los siguientes criterios:

- El diagnóstico de déficit de hierro y el suplemento del mismo en pacientes


estables sin evidencia de inflamación aguda se basa en los niveles de ferritina y
de TSAT.
- Estas pruebas no miden directamente el hierro disponible para eritropoyesis y
varían considerablemente en diversas situaciones, pero son indicadores útiles
para tratar a la mayoría de pacientes.
- Debe medirse simultáneamente un marcador de inflamación como la proteína C
reactiva (PCR).
- La evaluación se debe realizar cada 3 meses.

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- En presencia de PCR elevada la ferritina sérica y la TSAT pierden valor
diagnóstico.
- En estos casos se pueden utilizar las constantes corpusculares como
aproximación diagnóstica, la anemia microcítica hipocrómica se asocia a déficit
de hierro.
- Pruebas más precisas son el porcentaje de células rojas hipocrómicas (>10% en
deficiencia de Fe.) y del contenido de hemoglobina en los reticulocitos (<29 pg en
deficiencia de Fe).

PRUEBAS PARA EVALUAR HIERRO DISPONIBLE PARA ERITROPOYESIS

Prueba Valores Interpretación Observaciones

Tomar muestra después de 7


<200 ug/l Deficiencia absoluta
días de última dosis de Fe IV.
Su valor se incrementa 2 a 4
Ferritina 200 – 800 Rango recomendado
veces en inflamación aguda, en
enfermedades hepátícas y en
> 800 Sobresaturación
neoplasias.

Tomar muestra de sangre por la


mañana.
Saturación de < 20% Deficiencia funcional Sensibilidad 90%
Transferrína Especificidad 40%
(TSAT) 20 – 45% Rango recomendado Tiene variación diaria.
Se incrementa con inflamación
aguda y crónica.

3.3.1.2 Prescripción de hierro:

- El hierro debe ser administrado por vía endovenosa.


- Se recomienda el uso de hierro sacarato.
- Los pacientes en hemodiálisis recibirán dosis de 100 mg diluídas en 200 cc de
ClNa 9º/oo y administradas durante los últimos treinta minutos de la sesión, con
la frecuencia necesaria para cubrir su requerimiento semanal, quincenal o
mensual.
- Los pacientes en diálisis peritoneal pueden recibir la cantidad total de hierro
semanal que les corresponda en una sola dosis diluída en 200 cc de ClNa al 9
o/oo y administrada en un tiempo mínimo de treinta minutos.
- La dosis única de hierro sacarato más alta es de 500 mg.
- La dosis de hierro durante la fase de corrección de la anemia es habitualmente
1000 mg suministrados en un periodo de 6 a 12 semanas.
- La dosis de mantenimiento habitualmente es de 100 mg cada 2 a 4 semanas.
- El mejor parámetro para prescribir la dosis de hierro que cada paciente necesita
es su respuesta al tratamiento con EPO.

3.3.1.3 Efectos adversos del hierro:

- El riesgo de sobrecarga de hierro es baja si la terapia está dirigida al reemplazo


de las pérdidas que ocurren en hemodiálisis (1 a 3 gramos/año).
- El tratamiento con hierro debe ser descontinuado durante las infecciones
bacterianas agudas debido a que el hierro estimula el crecimiento de muchos
microorganismos.

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- La toxicidad aguda de hierro es principalmente debida a la sobresaturación de la
transferrina, dando lugar a la aparición de hierro lábil y a un síndrome retardado
de artralgia – mialgia.

3.3.2 Manejo de EPO.

3.3.2.1 Prescripción. Se basa en los siguientes criterios:

- Se inicia EPO luego de corregir el déficit de hierro disponible para eritropoyesis,


tratar cualquier otra causa de anemia y cuando la presión arterial del paciente
esté controlada en los rangos recomendados.
- Se recomienda la vía subcutánea para la EPO beta y la vía intravenosa para la
EPO alfa.
- En caso de usar la vía IV se debe incrementar la dosis entre 30 y 50%.
- La dosis inicial es de 50 a 150 UI/kg/semana.
- La cantidad de EPO semanal puede ser administrada en una o más dosis
dependiendo del volumen total a ser inyectado, la ruta (IV o SC) y la modalidad
de diálisis del paciente (DP o HD)
- La hemoglobina debe ser medida cada 2 a 4 semanas después de iniciar la
administración de EPO o después de una variación en su dosis y hasta que se
obtenga un nivel de hemoglobina estable.
- En pacientes con reservas de hierro adecuadas, Kt/V mayor a valores mínimos
recomendados, albúmina >3.5 y PTHi <400 pg/ml, el incremento semanal
esperable de hemoglobina es 0.3 gr/dl.
- Si el incremento es < 0.7 gr de Hb en un periodo de 2 a 4 semanas, la dosis de
EPO debe incrementarse en un 50%.
- Si el incremento es > 2.5 gr de Hb en 2 a 4 semanas, la dosis debe disminuirse
en un 25% a 50%.
- Si después de los 3 primeros meses de tratamiento no se obtiene la hemoglobina
propuesta, se deben evaluar las posibles causas de una respuesta inadecuada,
siendo la más importante la deficiencia absoluta o funcional de hierro.
- La EPO no debe ser suspendida cuando haya intercurrencia de enfermedades,
intervenciones quirúrgicas o hemorragias agudas que requieran transfusión
sanguínea. En algunos de estos pacientes la dosis incluso necesita ser
aumentada.

3.3.2.2 Resistencia a EPO.

- Es la falla en obtener la hemoglobina objetivo luego de 4 a 6 meses de


tratamiento en un paciente con adecuadas reservas de hierro. Las causas
probables incluyen:

o Infección / Inflamación
o Pérdida crónica de sangre
o Hiperparatiroidismo
o Toxicidad por aluminio
o Hemoglobinopatías
o Deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 o vitamina C
o Deficiencia de L-carnitina
o Neoplasias malignas
o Malnutrición
o Hemólisis
o Uso de inhibidores ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina II
o Subdiálisis

- Los pacientes en diálisis deberían recibir 100 mg de vitamina C al día salvo en


presencia de oxalosis. Si se sospecha déficit de vitamina C se debe administrar
1-1.5 gr/VO/semana ó 300-500 mg/IV post hemodiálisis por 6 a 12 semanas.

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- En ausencia de cualquiera de los trastornos arriba mencionados, se debe hacer
el estudio de la médula ósea.
- Cuando la causa de la resistencia a EPO no es tratable se debe transfundir
glóbulos rojos o aceptar una cifra de Hb por debajo del nivel establecido como
meta de acuerdo al estado clínico del paciente.

3.3.2.3 Efectos adversos de la terapia con EPO:

- Aproximadamente el 23% de pacientes desarrollan hipertensión o incrementan


sus niveles de presión arterial durante el tratamiento con EPO. El manejo
consiste en:
o Reducir la dosis si ha ocurrido un rápido aumento de la hemoglobina.
o Iniciar tratamiento antihipertensivo o aumentar la medicación
antihipertensiva.
o No es necesario detener o descontinuar la terapia con EPO debido a
hipertensión arterial, a menos que ésta sea refractaria a manejo
terapéutico agresivo.

- No hay evidencia que se necesite aumentar la dosis de heparina entre los


pacientes tratados con EPO para evitar trombosis de acceso vascular.
- Las convulsiones suelen asociarse con un aumento rápido de la concentración
de Hb y mal control de la hipertensión. Una historia de convulsiones no es una
contraindicación para el uso de EPO.
- La aplasia pura de células rojas (APCR) es un síndrome de desarrollo
progresivo, severo, con anemia aislada de inicio súbito y ausencia casi completa
de precursores de células rojas en una médula ósea sin otras alteraciones. El
diagnóstico se basa en:

o Cuenta de reticulocitos en sangre <10 000/mm3.


o Ausencia de precursores de células rojas en aspirado de médula ósea
o Presencia de anticuerpos anti EPO.

En estos casos se debe detener el tratamiento con EPO, usar inmunosupresores


o plasmaféresis y transfundir glóbulos rojos para mantener hemoglobina.

3.3.3 Darbepoetina. Se usa de acuerdo a los siguientes criterios:

- La dosis es de 1 mcgr/kg cada dos a cuatro semanas.


- La vía de administración recomendada es la subcutánea.
- La prescripción, el manejo de la resistencia al tratamiento y los efectos adversos
de la darbepoetina son similares a los de EPO.

3.3.4 Activador continúo de receptor de eritropoyetina (CERA). Los criterios para


su administración son:

- Se puede administrar por vía IV o SC


- Dosis inicial: 0.6 mcgr/Kg cada dos semanas
- Aumentar dosis en 25% si incremento de Hb es < 1 gr/dl en un mes
- Disminuir dosis en 25% si incremento de Hb es > 2 gr/dl en un mes
- Una vez alcanzada la hemoglobina objetivo, la dosis equivalente al mes se puede
administrar en una sola dosis.
- La dosis habitual de mantenimiento es de 120 – 360 mcgr/mes.
- Los efectos adversos incluyen hipertensión arterial y convulsiones.

3.3.5 Uso de transfusiones para el tratamiento de la anemia.

Las transfusiones sanguíneas se indican en caso de anemia severa (Hb< 7


g/dl) sintomática.

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3.3.6 Algoritmo de decisiones clínicas.

Hb

<11 gr/dl 11 - 13 gr/dl >13 gr/dl

Evaluar Fe Evaluar Fe

Déficit Adecuado Déficit Adecuado

Corregir Iniciar AEE Corregir

Hb < 11 g/dl Hb > 11 g/dl

Aumentar dosis AEE

Hb < 11 g/dl Hb > 11 g/dl

Investigar causa

No tratable Tratable

Aceptar Hb < 11 Tratar


Transfusión si
hay síntomas de
anemia Hb > 11 g/dl
CONTROL
MENSUAL

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4 ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Los controles de Hb serán mensuales en todos los pacientes.


Al menos el 85% de los pacientes atendidos en una unidad de diálisis deberá tener Hb >
11g/dl.

Fórmula del indicador:

Número de pacientes con Hb  11 g/dl


x 100
Número total de pacientes atendidos en el período

5 CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

5,1 Paciente de alta: no aplicable.


5.2 Referencia: no aplicable.

6 NIVELES DE ATENCION.

6.1 Unidades de diálisis hospitalarias.


6.2 Unidades de diálisis extrahospitalarias

7 RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO.

Recursos humanos: Médico nefrólogo


Enfermeras capacitadas en diálisis
Personal de laboratorio clínico

Infraestructura: Unidad de hemodiálisis y/o diálisis peritoneal


Laboratorio clínico

Equipamiento: El correspondiente a la unidad de diálisis


El correspondiente al Laboratorio clínico

8. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERESES.

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboración de


la presente guía.

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9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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