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Amenaza de Parto y Parto Pretérmino Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
AMENAZA DE PARTO
Y PARTO
PRETÉRMINO

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Obstetricia
Amenaza de Parto y Parto Pretérmino Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA AMENAZA DE PARTO Y


PARTO PRETÉRMINO

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Obstetricia
Departamento de Ginecología - Obstetricia
Gerencia Quirúrgica

Fecha de Elaboración: Noviembre del 2009


Fecha de Validación: Diciembre del 2009

31 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. IVAN PINTO TIPISMANA

JEFE DE SERVICIO: DR. ERWIN CAMACHO DÁVILA

PRESENTADA POR:
DR. HENRY ROMERO HERNÁNDEZ
DR. EDWIN PÉREZ PANITZ

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INDICE

I. INTRODUCCIÓN 5
II. OBJETIVOS 5
III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD 6
IV. POBLACIÓN OBJETIVO 7
V. MANEJO 7
V.1 Actividades de promoción, prevención y detección 7
V.2 Actividades y criterios diagnósticos 9
V.3 Actividades de tratamiento y recursos terapéuticos 11
VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 20
VII.NIVELES DE ATENCIÓN 21
VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 21
VIII.DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES 22
IX. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS
DE LAS DECISIONES CLÍNICAS 23
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

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I. INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino sigue siendo la causa principal de muerte neonatal Temprana y su
frecuencia varía entre un 5 y 12 % de los partos. Este grupo explica el 83% de la mortalidad
perinatal y los menores o iguales a 28 semanas el 66% de las muertes. Los neonatos
prematuros (menos de 37 semanas de gestación), a menudo padecen morbilidad inmediata
significativa y permanecen hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
durante períodos prolongados (Donoghue 2000). Además, en una proporción de los
sobrevivientes, el riesgo de morbilidad neurológica a largo plazo, es significativo (Johnson
1993). Cuanto más prematuro es el neonato, mayores son los riesgos, especialmente cuando
el nacimiento ocurre antes de las 32 semanas de gestación.
El parto prematuro puede presentarse con membranas integras en un 25 a 50% de los
casos; asociado a una rotura prematura de membranas (RPM) en un 33%, y asociado a
complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas en un 25% de los casos.
Los padres, los profesionales de la salud y la sociedad, comparten la carga de
responsabilidad y los costos, tanto personales como económicos, en cuanto al nacimiento
prematuro y sus secuelas. Por tanto, la prevención del nacimiento prematuro sigue siendo una
prioridad.
La mayoría de los esfuerzos para prevenir y detener el parto pretérmino no han probado
ser efectivos, y por lo tanto, los componentes más importantes en su manejo son aquellos
orientados a prevenir complicaciones neonatales: el uso de corticoides antenatales, la
administración materna de antibióticos para prevenir la sepsis neonatal por el estreptococo B y
medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto. Por tanto, Un manejo adecuado de las
mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida intrauterina,
optimizando las condiciones del feto para el nacimiento.

II. OBJETIVOS
 Disminuir morbimortalidad perinatal por prematuridad
 Prevenir el parto pretérmino.
 Uniformizar criterios de detección de factores de riesgo, diagnóstico y manejo del parto
pretérmino.
 Incrementar el porcentaje de mujeres con amenaza de parto pretérmino que reciben
corticoterapia apropiadamente.

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III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

Parto Pretérmino: Es la interrupción de la gestación, después de las 22 semanas y antes de


las 37 semanas de embarazo (OMS 1977)

Amenaza de Parto Pretérmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con una


frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos, acompañado o no de la
presencia de cambios cervicales iniciales, consistentes en dilatación menor o igual de dos
centímetros, y/o longitud mayor de 2 cm. o borramiento de hasta 50%.

Trabajo de Parto Pretérmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con


actividad uterina regular que no cede con el reposo en cama o con la hidratación; con
cambios cervicales, progresivos, durante un período de observación; borramiento de 80%
o más y cérvix dilatado en más de 2 CM. (Guías de manejo del trabajo de parto pretérmino
basada en evidencias, Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras N°43:2003: Internaticional
Journal of Gynecology and Obstetrics 82 (2003) 127-135).
La incidencia está entre el 5 al 20% de los embarazos y se asocia al 60% a 80% de las
muertes en neonatos sin anomalías congénitas.
En EsSalud la incidencia es de 4%, constituyendo el 69% de la morbilidad neonatal y los 62%
de neonatos muertos sin anomalías congénitas. (SVP 2004).
El parto pretérmino puede causar en el recién nacido:
 Síndrome de Dificultad Respiratoria: Estado en el que los pulmones de los recién
nacidos no están lo suficientemente desarrollados para tomar el aire que necesitan.
 Displasia Broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crónica que puede ser consecuencia
del síndrome de dificultad respiratoria.
 Hemorragia Intraventricular cerebral: Sangrado en los espacios ventriculares y también
en áreas vecinas.
 Enterocolitis Necrotizante: Necrosis de la mucosa o de capas incluso más profundas del
intestino.
 Sepsis: Infección generalizada o del torrente sanguíneo.
 Parálisis Cerebral: Lesión del cerebro que provoca que los niños no tengan control
postural y puede asociarse a otros daños.
 Deterioro Intelectual: Limitaciones en la función mental y en aptitudes tales como la
comunicación, el cuidado de sí mismo y las aptitudes sociales.
 Ceguera.
 Sordera.
 Los neonatos prematuros a menudo requieren cuidados intensivos.
 Muerte neonatal.

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Los mecanismos o la patogenia del trabajo de parto prematuro no son bien entendidos.
Sin embargo, las causas del trabajo de parto pretérmino espontáneo, pueden incluir factores
genéticos, estrés, respuesta inflamatoria, factores mecánicos y hemorragia (Lockwood 2001;
Savitz 1999).

IV. POBLACIÓN OBJETIVO


Gestantes aseguradas que acuden a los Centros Asistenciales de la Red Asistencial
de Lambayeque.

V. MANEJO Y ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCION


FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO
MATERNOS
 Infección:
 Vaginosis bacteriana.
 Infecciones urinarias, bacteriuria asintomática, pielonefritis.
 Enfermedades de transmisión sexual.
 Infección Intraamniótica (con membranas ovulares intactas).
 Otras infecciones.
 Edad menor de 15 años.
 Tabaquismo (más de 15 cigarrillos por día).
 Peso materno menor de 40 Kg.
 Menos de 4 controles prenatales.
 Analfabetismo.
 Drogadicción.
 Anomalías útero cervicales:
 Incompetencia ístmico – cervical.
 Malformaciones uterinas.
 Miomatosis.
 Conización cervical.
 Patologías que producen hipoxia:
 Cardiopatías.
 Asma.
 Alteraciones hematólogicas.
 Diabetes Mellitus.
 Hipertensión arterial crónica - pre eclampsia.
 Antecedentes de aborto o parto prematuro.
 Exceso de actividad sexual.
 Violencia.
 latrogénico.

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FETALES
 Embarazo múltiple.
 Malformaciones congénitas.
 RCIU.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
 Polihidramnios.
 Oligohidramnios.

PLACENTARIOS
 Placenta previa.
 DPP.

CONSULTA PRENATAL: PREVENCIÓN PRIMARIA

1. Búsqueda de Criterios de riesgo. Identificar durante el control pregestacional


 En el primer control gestacional los criterios de riesgo en la historia clínica previa y del
embarazo actual, mencionados previamente. (GR: B)
 Detectar factores individuales de riesgo.
 Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
 Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo.
 Enseñar a reconocer signos de alarma.
 Implementar intervenciones pertinentes.

2. Monitorización:
Patrón de actividad uterina anormal: Esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo
positivo, como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente,
en las mujeres asintomáticas. Sin embargo, su utilidad radica en que es un signo de alarma
que debe tenerse en cuenta.
El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas
a tener parto pretérmino. (1) (NE lb).
Cambios cervicales: Ecografía transvaginal periódica (la longitud del cérvix no debe ser
menor de 2.5 cm), sobre todo en pacientes de muy alto riesgo (gemelar, conización previa,
antecedente de parto pretérmino, etc.).
La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal a las 22-24 semanas de
gestación, que disminuye en evaluación es seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo,
antes de las 35 semanas de gestación, en mujeres de alto riesgo.(NE la).

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3. Acciones preventivas:
Generales: Corregir la anemia cuando exista, mejorar el estado nutricional, buena
hidratación, reubicación laboral, reducir la ansiedad, abandono del cigarrillo y otros hábitos
nocivos.

Específicas:

 Reposo relativo y continuo en pacientes de riesgo.

 Evitar las relaciones sexuales con coito.


 Antibióticos, si se demuestra bacteriuria o vaginosis ó empíricamente en baja situación
económica o promiscuidad sexual:
- Búsqueda de infección del tracto urinario: En el primer control de embarazo se solicita
un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de
gestación. Metaanálisis que incluyó 12 trabajos con 2011 embarazadas. demostró una
disminución significativa del parto prematuro (riesgo relativo 0.505, intervalo de
confianza 95% 0.365; 0.698 ), en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomática
que recibe tratamiento con antibióticos (GR: A)
 La vaginosis bacteriana, se encuentra en 10 - 15 % de las mujeres embarazadas. Existe
abundante evidencia que sugiere que la vaginosis bacteriana se asocia con un riesgo de
parto prematuro 2 a 6 veces mayor (GR: A)

 Procedimientos quirúrgicos: Cerclaje en caso de incompetencia ístmico cervical.


El examen vaginal rutinario para evaluar el cérvix, no es un método efectivo para
predecir el parto pretérmino y no debería ser efectuado. (GR:A)

V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS


DETECCIÓN TEMPRANA: PREVENCIÓN SECUNDARIA
Toda paciente que consulte por síntomas sugerentes de amenaza de parto pretérmino debe
ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y determinar claramente su
diagnóstico y manejo.
Síntomas:

 Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.


 Percepción subjetiva de contracciones uterinas en aumento.
 Descarga vaginal mucoide o sanguínea.
 Sensación de pesadez en hipogastrio.
 Síndrome miccional.
 Infección vaginal asociada.

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Establecer:

 Edad gestacional de 22 a 37 semanas de amenorrea, confiable, a partir de la fecha de la


última menstruación. Si hay dudas, debe establecerse la edad gestacional por métodos
clínicos, ultrasonográficos o análisis de líquido amniótico (pruebas de madurez pulmonar).

 Contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de una en 10 minutos, duración
mayor de 30 segundos, durante un periodo de 20 minutos (monitorización clínico-
tocográfico).

 Modificaciones en el cuello uterino en su posición, borramiento ó dilatación.

Si solamente hay contractibilidad uterina aumentada, con modificaciones cervicales mínimas,


se hace el diagnóstico de "Amenaza de Parto Pretérmino". Si además de las contracciones
hay modificaciones cervicales, debe hacerse el diagnóstico de "Trabajo de Parto Pretérmino”.

Exámenes Auxiliares:

 Laboratorio: Hemograma. eritrosedimentación. sedimento urinario. urocultivo.


Proteína C Reactiva.

 Ecografia transvaginal: Medir longitud del cérvix (V.N.> 25mm), dilatación de orificio
cervical interno (V.N. hasta 5 mm) y signo del embudo.

 Doppler de arterias uterinas. Ayuda a identificar pacientes con insuficiencia útero-


placentaria, que puede expresarse como parto prematuro idiopático de etiología
isquémica, o como RCIU y preeclampsia, dos de las causas más importantes de
interrupción médica del embarazo antes del término. Esta exploración se realiza
entre las 20 y 24 semanas, por via transabdominal o transvaginal, por lo cual puede
hacerse simultáneamente con la evaluación del cérvix. Los valores que identifican
población de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del Indice de Pulsatilidad
(IP > 1.54).

Las pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado deben seguir en control en el nivel
secundario, para seguimiento seriado del crecimiento fetal y de longitud cervical con
Ecografía obstétrica y Doppler de arterias uterinas, y eventualmente, para examen Doppler
de arteria umbilical. (GR: A).

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V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEÚTICOS


MEDIDAS GENERALES

 Hospitalización.
 Reposo absoluto en decúbito latera! izquierdo.
 Hidratación rápida: Cloruro de sodio al 9960 o Dextrosa al 5%, 1 litro más 2 ampollas
de Cloruro de sodio al 20%; pasar 300 cc la primera hora, luego 100 a 150 cc por
hora hasta detener las contracciones.

 Sedación: Fenobarbital, 100 mg cada 12 horas x 4 dosis, IM o VO.

Más de la mitad de las amenazas de parto prematuro se controlan con éstas medidas.
(GR: C)

MEDIDAS ESPECÍFICAS: PREVENCIÓN TERCIARIA


Objetivo: Prolongar el embarazo y lograr mejores condiciones fetales.

1. Corticoides
2. Tocólisis
3. Descartar Infección de Tracto Urinario
4. Profilaxis Antibiótica (infección estreptococo grupo B).
5. Descartar infección intra amniótica.
6. Atención del parto

1.- CORTICOIDES: ENTRE 24 Y 34 SEMANAS 6 DIAS


La terapia antenatal con corticoides, es la intervención obstétrica más importante en la
prevención de morbilidad y mortalidad neonata] precoz. (NE la).

 Administrar Betametasona, 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis).

 2da opción: Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas (4 dosis).

Se debe esperar por lo menos 24 a 48 horas, desde la administración de la primera dosis,


para conseguir los efectos deseados (evitar el Sindrome de Distress Respiratorio tipo I
[Membrana Hialina], Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante).
El efecto máximo se observa entre las 24 horas y los 7 días después de haber iniciado la
administración, pero ya el tratamiento de <24 horas se asocia también a una disminución de
la mortalidad neonatal, el SDR y la HIV. Por ello, deben administrarse corticoides en todos los
partos pretérmino, excepto cuando el expulsivo sea inminente. (NE la)
El uso de esteroides prenatales disminuye la incidencia de SDR alrededor del 50% y en un
70% en los neonatos nacidos entre el segundo y séptimo día de un esquema completo de

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esteroides. (NE: lA)
Se recomienda el uso del esquema único de corticosteroides prenatales en toda paciente,
cuya edad de gestación esté comprendida entre las 24-34 semanas y 6 días, con riesgo de
parto pretérmino en los 7 días siguientes. (NE: la).
Uno de los indicadores de calidad asistencial, según la SEGO requiere llegar hasta un 100%
en el empleo prenatal de corticoides en gestantes con APP de 34 semanas.

El Esquema Repetido puede causar:

 Incremento en las tasas de infección neonatal y materna -Supresión adrenal fetal y materna.
 Disminución del crecimiento cerebral, somático fetal y neonatal
 Infarto placentario
 Aumento en la mortalidad perinatal (NE: C).

Algunos estudios apoyan el uso de DOSIS DE RESCATE de corticoides en mujeres en la que


persiste el riesgo de parto pretérmino 7 o más días después del curso inicial.
Se sugiere incluir mujeres entre 35 y 36 semanas de gestación, con cualquier condición que
requiera la resolución obstétrica inmediata, en ausencia de madurez pulmonar fetal
comprobada bioquímicamente (GR:B).
Hay evidencias del retraso de la maduración pulmonar fetal en hijos de madres diabéticas, con
mayor probabilidad de desarrollar SDR (NE:IA). A pesar de que, hasta la fecha, los estudios
no han incluido a madres diabéticas, se sugiere la administración del esquema único de
corticosteroides en pacientes con un adecuado control metabólico. (NE:IIB)
La administración de corticoides 48 h antes de cesárea electiva a las 37 semanas redujo el
riesgo de taquipnea transitoria del RN y distress respiratorio que requería hospitalización
prolongada. El beneficio de los corticoides persiste hasta las 39 semanas de gestación. Se
necesitan estudios con mayor seguimiento antes de que sea protocolo estándar. (NE: IB)

Seguridad
Se debe informar a las gestantes que, hasta ahora, no hay evidencias de que el uso del
esquema único de corticosteroides cause efectos adversos en la madre ni en el niño (NE:IA).
Betametasona y Dexametasona son comparables en reducir la tasa de morbimortalidad
neonatal en neonatos pretérmino. Sin embargo, dexametasona parece ser más efectiva en
reducir la tasa de hemorragia intraventricular. (106) (NE: IB )

2.- TOCÓLISIS:
El empleo de tocólisis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas; junto a la tocólisis
farmacológica las pacientes son sometidas a reposo e hidratación. Se debe suspender si la
dilatación progresa a los 4 cms., o si teniendo una dilatación inicial de 3 ó 4 cms. al inicio del
tratamiento, progresa a más de 6 cms.
No debe utilizarse en casos de infección intraamniótica, feto muerto in útero ni frente a

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malformaciones fetales incompatibles con la vida.
Condiciones para la tocólisis del parto pretérmino:
- Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

 Edad gestacional entre 22 y 34 semanas.

 Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para inhibir el trabajo de parto.


 Ausencia de contraindicaciones para el uso de agentes tocolíticos.
 No se recomienda tocólisis en gestantes con EG de 35 semanas a más.

La principales metas a corto plazo, de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino,
son:
 Retrasar el nacimiento 24-48 hrs., para administrar glucocorticoides (maduración
pulmonar, HIV, NEC).
 Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta
complejidad.
 Evitar el parto por causas como pielonefritis o cirugía abdominal. Tratar enfermedad de
fondo.

El uso de útero inhibidor tendrá como orden de elección el siguiente:


1. Antagonistas del calcio (Bloquearte de canales de calcio). El nifedipino es el tocolítico más
usado, debido a que proporciona una mejor respuesta tocolítica, con menores efectos
secundarios y mejores resultados neonatales. (15,16)

2. Betamiméticos. Tienen buena respuesta tocolítica, sin embargo, los efectos secundarios
con mayores y más severos.

3. Sulfato de Magnesio (Antagonista del calcio intracelular). No hay evidencias de su


efectividad como tocolítico. Su administración se basa en experiencia médica más que en
estudios científicos, por lo que debe restringirse su uso a algunos casos, hasta encontrar
mayor evidencia científica. (2,15)

CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCÓLISIS:


ABSOLUTAS
 Corioamnionitis.
 Muerte fetal.
 Malformación fetal incompatible con la vida.
 Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical mayor 4 cm.).
RELATIVAS
(Conducta de acuerdo a la clínica)
 Enfermedad Hipertensiva del Embarazo SEVERA.
 Hemorragia del 2° y 3° trimestre.
 Sufrimiento fetal.

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 Retardo de Crecimiento Intrauterino.
 Madurez pulmonar comprobada.
 Patología materna descompensada.

TERAPIA TOCOLÍTICA PARA EL MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO


MEDICACIÓN, MECANISMO DE ACCIÓN y DOSIS

Nifedipino

Bloqueadores de los canales de calcio


Dosis inicial de 10 mg, repetidas cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y luego 10 mg cada 4 a 8
horas por V.O. No debe usarse por vía sublingual ya que provoca hipotensión arterial severa.
No produce taquifilaxia.

Isoxuprina (*) Beta 2 adrenérgico, receptor agonista simpático mimético, disminuye el calcio
iónico Se diluyen 10 ampollas (10 mg c/u) en 500cc de suero fisiológico o dextrosa 5%. Se
inicia a razón de 10 gotas por minuto (10Ougr/min) y se aumentan 10 gotas cada 15 minutos,
hasta un máximo de 75 gotas x min.

Salbutamol (*) Beta 2 adrenérgico, receptor agonista simpático mimético, disminuye el calcio
iónico Dosis de infusión intravenosa continua, de 10 - 40 ug/ min. Se diluyen 5 ampollas de 0.5
mg en 500m1. de cloruro de sodio 9 0/00. Administrar por medio de bomba de infusión
continua a razón de 5 ug/min aumentando la dosis en 5 ug cada 20 min.

Indometacina
Inhibidor de las prostaglandinas 50 a 100 mg (oral o rectal), luego 25 mg. oral cada 4 a 6
horas.

SULFATO DE MAGNESIO
Antagonista del calcio intracelular
4 g (dosis de ataque), entre 1-2 g IV por hora (mantenimiento).
(*)La uteroinhibición endovenosa con betamiméticos debe acompañarse de control estricto de
la frecuencia cardiaca materna (no superar los 120 latidosImin.).

ANTAGONISTAS DEL CALCIO


Nifedipino
 Dosis de inicio de 10 mg vía oral, seguida de 10 mg. cada 20 minutos por un máximo
de 4 dosis.
 Dosis de mantenimiento de 10 mg. cada 4 a 8 horas durante 48 horas. En estudios de
meta-análisis que compararon el efecto tocolítico del nifedipino vs. agonistas beta

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adrenérgicos, se concluyó que el nifedipino es más efectivo que los beta-agonistas en
retrasar el nacimiento pretérmino más allá de las 48 hs. El tratamiento debió ser
interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios, observándose
menor tasa de Síndrome de Distress Respiratorio en el Recién Nacido y menor
estancia en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales'. (NEIa)

MEDICAMENTOS CON ACCIÓN BETAMIMÉTICA

Isoxuprina
- Rango de 100 - 750 mcg/min.
- Se diluyen 10 ampollas (10 mg. cada una), en 500 cc. de suero fisiológico o dextrosa al 5%.

 Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (100 ugr/min) y se aumentan 10 gotas cada 15
minutos, hasta un máximo de 75 gotas x min.

 Después de 2 horas de mantener la respuesta deseada, disminuir gradualmente la


velocidad de la infusión.

Salbutamol

 Dosis de infusión intravenosa continua de 10 - 40 ug/min.


 Diluir 5 ampollas de 0.5 mg en 500 ml. de cloruro de sodio 9 0/00.

 Administrar por medio de bomba de infusión continua, a razón de 5 ug/min. ajustando la


dosis en 5ug cada 20 min.

 Si no se cuenta con bomba de infusión, pero se tiene microgotero, aproximarse a la dosis


antes mencionada.

 Recordar que una gota equivale a 3 microgotas, por lo tanto se puede iniciar con 15
microgotas/min. aumentando la dosis 10 microgotas cada 15 o 20 min. de ser necesario.

 Después de una hora de obtener la respuesta deseada, se disminuye gradualmente la


velocidad de infusión, hasta la dosis mínima posible y se mantiene por un tiempo no
menor de 4 horas.

Medidas que deben tomarse durante la administración de los Betamiméticos


1. La presión arterial y frecuencia cardiaca materna y fetal deberán examinarse cada 15
minutos la primera hora y posteriormente cada 30 minutos.
2. Debe evitarse la taquicardia materna superior a 120 lis/min., y la hipotensión de más de 20
% de las cifras basales. Deberá interrumpirse su uso ante dolor precordial, disnea,
extrasístodes o nerviosismo extremo.
3. Mantener conjuntamente una solución electrolitica (CIK al 20% 1 ampolla por cada litro de
CINa 9 %0), para garantizar expansión del plasma en respuesta a la vasodilatación,
haciendo balance hidroeiectrolítico.

4. Determinar el potasio sérico, a las 6 horas de iniciado el tratamiento. Mantener la cifra de


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potasio en valores mayores de 3 mEq/l. Si el valor desciende, administrar reto de potasio
previa Interconsulta a medicina interna.
5. Glicemia antes de iniciar el tratamiento y cada 6 horas manteniendo los valores por debajo
de 200 mg/dl.
6. La caída de los valores de hematocrito y hemoglobina durante el tratamiento, puede
indicar aumento del volumen plasmático; este último puede provocar edema pulmonar.
7. Elaborar hoja de monitoreo de funciones vitales, controles obstétricos y goteo del
medicamento.

8. De ocurrir el parto, consignar su uso y tiempo en hoja del recién nacido.


Complicaciones del uso de los Betamiméticos:

 Edema pulmonar; más frecuente en gestantes con gran expansión de volumen


plasmático.

 Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria; por aumento de la glucogenolisis o por lipolísis


acelerada.

SULFATO DE MAGNESIO

 Dosis de 4 grs. en 100 ml. de solución salina normal, pasarla en 20 min. y continuar con
2 grs./h. en las siguientes 4 horas, luego 1 gr. por hora, sin pasar 30 gr. de dosis total
diaria.

 Durante la administración del medicamento se debe vigilar:


1. Diuresis horaria (> 30 ml/h).
2. Presencia de reflejos osteotendinosos.
3. Frecuencia respiratoria (> 12/min.).
 Se emplea cuando hay contraindicación para el uso de los betamiméticos, especialmente
en diabéticas.

 No tiene efecto inotrópico, por lo que es útil en cardiópatas, debiéndose usar con cautela
si existe enfermedad valvular, pues expande el volumen plasmático.

 Los niveles séricos de magnesio, deben determinarse cada 6 horas, de contarse con esa
posibilidad.
Nivel terapéutico: 5 - 8 meq/l

Nivel tóxico: 10 - 12 meq/I

Signos de toxicidad y antídoto


Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son:
1. Disminución o abolición del reflejo osteotendinosos.
2. Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio.
3. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml. por hora (0.5 cc/kg/h), para evitar su
acumulación en sangre.

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Antídoto:
Gluconato de Calcio 10 % 10 ml. = 1 gr. EV en 2 minutos. Puede repetirse cada hora, dosis
máxima 16 gr/24 horas.

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE PROSTAGLANDINAS


(no sobrepasar 72 horas. evaluar riesgo-beneficio)

Indometacina:
 Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.
 Puede ser administrada por vía oral o rectal, 50 a 100 mg., seguida por 25 mg cada 4 a 6
hrs., durante un lapso no mayor a 48 hrs. Se usa en pacientes con refractariedad al
tratamiento beta-mimético, cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen
normal de líquido amniótico y en gestaciones menores a las 32 semanas. Se deberá
realizar ecocardiograma fetal. Sólo la indometacina mostró disminución de la tasa de
prematuros.16-17(NRA, NEIb)

Los inhibidores de la orostaglandina pueden usarse simultáneamente con los betamiméticos.


El tratamiento de ataque se suspende cuando:

 Se presentan signos de toxicidad.


 La dinámica uterina se mantiene igual después de 8 horas.
 Se alcanza más de 4 cm. de dilatación.
 En presencia de distress fetal.
 La contractilidad uterina disminuye a menos 3 por hora en tiempo mínimo de 4 horas.

3.- DETECCIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO:


Ver guía correspondiente.
4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (INFECCIÓN ESTREPTOCOCO GRUPO B GBS):
Las evidencias encontradas hasta el momento, no mostraron beneficios con el uso de
antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino, ni reducción de la mortalidad o la morbilidad
en pacientes con membranas intactas. NE IA.7
No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo beta hemolítico
(GBS), en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los
siguientes factores de riesgo:
1 Trabajo de parto pretérmino.
2 Fiebre intraparto.
3 Rotura prematura de membranas igual o mayor a 12 horas.
4 Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.
5 Paciente que ha dado a luz un recién nacido con infección por GBS.

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Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino, deben ser evaluadas durante su
internamiento (cultivo perianal y de introito vaginal) y si resultan portadoras, deberán recibir
tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto.
Esquema de tratamiento:
 Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda Penicilina G 5.000.000 (IV)
como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas.
 Régimen alternativo: Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta
el nacimiento.
 Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con Clindamicina 600 mg IV
cada 6 horas hasta el nacimiento o Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas hasta el
nacimiento.
 Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a Eritromicina o
Clindamicina, debe utilizarse Vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.15-17
Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto
pretérmino, sin evidencia clínica de infección. (NE IA).

5. DESCARTAR INFECCIÓN INTRAAMIÓTICA Y CERCLAJE:


Aproximadamente, en 10% de las pacientes con trabajo de parto prematuro con membranas
íntegras, tiene como causa principal la infección ovular demostrada por cultivo positivo de
líquido amniótico, obtenido por amniocentesis. La presencia de signos clínicos de
corioamnionitis, se encuentra sólo en el 1020% de las pacientes con cultivo positivo de líquido
amniótico.
La incompetencia cervical, que se presenta clínicamente como la dilatación cervical silenciosa
de 2 cm. o más en el segundo trimestre, se asocia en un 51%, a la presencia de infección
intraamniótica.
En caso de incompetencia cervical, se propone cerclaje de emergencia, posterior al descarte
de infección intraamiótica; aunque existen controversias acerca de los beneficios y efectos
adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino, causado por
incompetencia ístmico-cervical.
El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.(NE IIA}

6.- ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO


El parto debe producirse en un establecimiento que cuente con cuidados intensivos
neonatales. El traslado, siempre que sea posible, será intrauterino.
No existen evidencian que favorezcan una vía de parto u otra en el prematuro de presentación
cefálica, respecto a los resultados perinatales, independientemente de la edad gestacional.
Sin embargo si existe evidencia que sugiere que los fetos prematuros en presentación

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podálica se verán beneficiados por un parto por cesárea.
Hay convincente evidencia para permitir un parto vaginal, si:

 La presentación es cefálica.
 El trabajo de parto tiene un progreso normal.
 La frecuencia cardiaca fetal está dentro de límites normales.
 Se posee la capacidad para realizar en forma oportuna una intervención cesárea, de ser
necesario.
 Disponibilidad de recursos para un cuidado del recién nacido pretérmino.
Decidida la vía vaginal se procederá de la siguiente manera:

 Preferentemente en decúbito lateral izquierdo.


 Monitoreo intraparto, en hoja de monitoreo simple o tocodinamómetro.
 Determinar la frecuencia de la DU cada 30 min.: no exceder de 4 contracciones en 10 min.
 Vigilar la FCF cada 15 mín.
 Tacto vaginal restringido, extremar medidas de antisepsia.
 Respetar integridad de membranas hasta el expulsivo.
 Traslado a expulsivo con 7 u 8 cros. de dilatación.
 Realizar episiotomía amplia, antes del apoyo de la cabeza fetal. (A pesar de que existe poco
fundamento para recomendar la aplicación sistemática de episiotomía en el parto pretérmino,
es posible que sea beneficiosa en prematuros extremos donde puede descender sin flexión de
la cabeza y toparse con la máxima obstrucción en su recorrido, en el perineo. GR B). No
existen evidencias que el uso de episiotomía amplia o rutinaria tenga beneficios en la atención
del parto prematuro.

 Evitar instrumentación del parto.


 Pinzar rápidamente el cordón umbilical.
 Solicitar la presencia del neonatólogo o pediatra para el momento del parto teniendo listo el
equipamiento para una correcta reanimación cardiopulmonar del recién nacido.

En términos de analgesia intraparto, el uso de la analgesia epidural, es frecuentemente


recomendado. Los beneficios postulados incluyen:

 Evitar los esfuerzos expulsivos antes de la dilatación completa o un parto precipitado.


 Relajación del piso pélvico y perineo.
 Disponibilidad para proceder rápidamente a un parto por vía abdominal, de ser necesario.

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VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE


ALTA:
AMENAZA DE PARTO PREMATURO:
Se otorgará el alta, en ausencia de otra patología asociada que indique hospitalización, si
luego de remitir el cuadro y previa deambulación en sala de hospitalización, durante 24 -48
hrs., no reinicia contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales respecto de
evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 2 cm., las funciones vitales
maternas se encuentran estables y el bienestar fetal está comprobado.
Indicaciones al alta:

 Retorno paulatino a la actividad física.


 Control por consultorio externo en una semana.
 Orientar sobre Signos de Alarma, estilos de vida saludable.
Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto pretérmino:
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán:

 Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego:


 Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad
gestacional.

 Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica


uterina, citación semanal y eventual rehospitalización.

 Con cérvix modificado: hospitalización según criterios antes descritos.


 Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, PA, FCF, etc.).
 Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según
antibiograma.

 Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior
repetición de la prueba.

 Indicar a la paciente que debe regresar inmediatamente, a emergencia, si vuelve a tener las
contracciones antes de las 37 semanas o si tiene sangrado o pierde líquido amniótico.

PARTO PREMATURO:

 Cuando la evolución puerperal haya sido adecuada:


- Que los loquios sean de características normales, volumen normal y sin mal olor.
- Que la involución uterina sea adecuada.
- Funciones Vitales normales.

 Debe hacer su control puerperal normal, según se indica en el protocolo de atención del
parto.
DESCANSO MÉDICO Según el caso, entre 5 y 15 días.

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REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En términos generales, se atenderán en hospitales de IV nivel (hospitales que cuentan con
cuidados intensivos neonatales), todos los partos prematuros de menos de 34 semanas o con
fetos con pesos menores a 1500gr.
Deberán ser referidas además las madres con enfermedades concomitantes y los fetos con
patología.
La referencia del nivel I al nivel II se especifica en el item VII.
La contrareferencia se realizará, en caso de amenaza de parto prematuro, una vez superado el
peligro o luego de cumplida la semana 34, según criterio médico y luego del parto en caso de
producirse parto prematuro.
El mejor medio de transporte para el niño/a es el intrauterino, por lo que hay que procurar
referir a la madre, antes que al recién nacido.

VII. NIVELES DE ATENCIÓN:

VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

A. Primer Nivel de Atención: (Policlínicos, Centros Médicos, Postas Médicas)


1. Deben buscarse los factores de riesgo obstétrico que tienen relación con el parto
pretérmino y darle un control prenatal adecuado a las gestantes que los tengan.

2. Referir a las pacientes con factores de riesgo de prematuridad, hacia el segundo nivel
(hospital I, hospital II), para el control prenatal.
3. En caso de presentarse una gestante con amenaza de parto pretérmino, puede iniciarse el
tratamiento con hidratación rápida, reposo, sedación y corticoterapia, de acuerdo al
esquema recomendado, e inmediatamente referir a la paciente al segundo nivel.

B. Segundo Nivel: (Nivel hospitalario, hospitales 1 y II) Además de las atenciones que
brinda el primer nivel:
Gestantes con menos de 34 semanas:

1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al esquema


recomendado, incluyendo la tocólisis, por un período de 4 a 6 horas, si hay éxito se puede
continuar con el tratamiento.
2. De no encontrar respuesta, referir al IV nivel para la atención del parto.
3. Iniciar el tratamiento y referir a las gestantes con trabajo de parto prematuro establecido,
hacia el hospital que cuente con cuidados intensivos neonatales. Si el parto es inminente,
tendrá que proceder a la atención del parto, asegurando la presencia de neonatólogo o
pediatra; y referir inmediatamente al recién nacido a un hospital IV para su atención, con
los cuidados de transporte requeridos.

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Gestantes con más de 34 semanas:


1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al esquema
recomendado, por un período de 4 a 6 horas, si hay éxito se puede continuar con el
tratamiento.
2. De no encontrar respuesta, atender el parto, asegurando la presencia de neonatólogo o
pediatra.

C. Tercer Nivel de Atención:


Además de las atenciones que brinda el segundo nivel:
1. Atención de gestantes con amenaza de parto prematuro recurrente, gestantes con
sospecha de infección intraamniótica, fetos muy prematuros y/o con patología.
2. Atención de gestantes con patología asociada.

VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:


Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboración de la
presente guía.

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IX. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE LAS


DECISIONES CLÍNICAS.

FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES


CLÍNICAS.

Modificables

HOSPITALIZACIÓN

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ALGORITMO 2

HOSPITALIZACIÓN

Hidratación
Uteroinhibición 48 horas
Corticoides: en menores de 34 semanas

UTEROINHIBICIÓN

Cede No cede

Modificaciones cervicales
Eco. Cérvix y/o signos de AP

Permanece Alta a las 48 horas


internada Control en 7 días

Reinicio de NO
SI
contracciones
NO Sospecho de
corioamnionitis

Dejar de evolucionar
a parto

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