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Anestesia en Gestantes sometidas a Cesárea Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ANESTESIA EN
GESTANTES
SOMETIDAS A
CESÁREA

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Anestesiología y Centro Quirúrgico
Anestesia en Gestantes sometidas a Cesárea Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ANESTESIA EN GESTANTES


SOMETIDAS A CESÁREA

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Anestesiología y Centro Quirúrgico
Departamento de Anestesiología
Gerencia Quirúrgica

Fecha de Elaboración: Julio del 2009


Fecha de Validación: Mayo 2010

25 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE SERVICIO: DRA. MARGARITA MARTINEZ


MARMANILLO

PRESENTADA POR:

DRA. ROSSANA POEMAPE ROJAS


DRA. ADELA LLERENA MIRANDA

MEDICOS ASISTENTES:

DRA . ROSIO PANDO LAZO


DRA. LUZ HEREDIA MUÑOZ
DR. LUIS PLASENCIA AGUILAR
DR. SANTIAGO FIGUEROA ZEVALLOS
DR. JOSÉ AGUILAR ARMAS
DR. JULIO ARANA DELGADO
DR. GUILLERMO DÁVILA PEÑA

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INDICE

1. INTRODUCCION 5

2. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Y LA POBLACION

OBJETIVO 5

3. MANEJO 5

4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL. 19

5. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS

DE LAS DECISIONES CLINICAS. 20

6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. 21

7. NIVELES DE ATENCION 21

8. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 23

9. BIBLIOGRAFIA 24

10. ANEXOS 25

1. INTRODUCCION

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La presente guía de práctica clínica de anestesia en gestantes sometidas a cesáreas


presenta lineamientos básicos con la finalidad de disminuir la morbimortalidad materna,
mejorar la atención de la paciente gestante, en procura de una atención eficaz y eficiente.
La conducta anestésica de las pacientes gestantes constituye un reto para el anestesiólogo.
Es evidente añadir los cambios fisiológicos de la madre gestante, la presencia de alguna
enfermedad intercurrente sobre la madre y el feto, u otros factores que requieren de la
preparación adecuada de este binomio madre-hijo para poder realizar con éxito cualquier
procedimiento anestésico quirúrgico, y así poder disminuir la morbimortalidad materna.
Al seleccionar el método anestésico, ya sea anestesia regional o anestesia general amerita
un manejo especializado en donde es necesario evaluar el binomio madre-hijo, determinar
la presencia de enfermedades concomitantes, la evaluación multidisciplinaria, tipo de
cirugía (emergencia o electiva), establecer el nivel de atención, siendo necesario establecer
pautas pertinentes con fundamento teórico-practico actualizados.

2. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Y LA POBLACION OBJETIVO

OBJETIVO
 Disminución de la Morbimortalidad de las gestantes aseguradas.
 Uniformizar criterios y procedimientos para el manejo integral anestésico de las
gestantes sometidas a cesáreas de acuerdo a las normas internacionales
actualizadas.

DEFINICION DEL PROBLEMA

La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto


mediante una incisión abdominal.

Cesárea electiva: La cesárea debe realizarse luego de las 39 semanas de gestación para
disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria del neonato.

Cesárea de urgencia: en casos de sospecha o confirmación de compromiso madre- niño,


debe realizarse el parto lo antes posible.
Lo aceptado es dentro de los 30 minutos.

Documentar la urgencia de la cesárea usando:

1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto


2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato
3) No compromiso fetal o materno pero la situación necesita un parto temprano.
4) El momento del parto adecuado según preferencias de la mujer o del equipo médico

POBLACION OBJETIVO: Toda mujer gestante asegurada o gestante que ingrese por ley
de emergencia.

3. MANEJO

3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION

Promoción de Salud
Se realizaran actividades de Psicoprofilaxis materna por el personal encargado: en los
niveles de atención I, II, III: educación de la madre gestante en su salud, intensificar la
relación madre-hijo, con mayor énfasis en ámbitos específicos como la familia, la
comunidad y en grupos de alto riesgo.

Promoción y Detección
Controlando factores de riesgo como: control de peso, dieta recomendada, actividades
físicas (ejercicios), derivación al nivel correspondiente para su mejor manejo y control.

3.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

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1. Etiología

Causas relacionadas con el feto:

 Anomalías del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida


 Patrón de ritmo cardíaco anormal en el feto
 Posición anómala del feto dentro del útero.

Causas relacionadas con la madre:

 Enfermedad materna extrema, como enfermedad cardiaca, toxemia, pre-


eclampsia o eclampsia
 Infección activa con herpes genital
 Infección materna con VIH
 Cirugía uterina previa, que incluye miomectomía y cesáreas anteriores

Problemas con el trabajo de parto:

 Trabajo de parto prolongado o detenido


 Macrosomía fetal
 Desproporción cefalopélvica

Problemas con la placenta o el cordón umbilical:

 Prolapso del cordón umbilical (el cordón umbilical se sale a través del cuello
uterino)
 Placenta adherida en un sitio anómalo (placenta previa) o separada
prematuramente de la pared uterina (desprendimiento de la placenta)

2. Cambios Fisiológicos de la Gestante

En general hay aumento de tamaño de los órganos sexuales, edema, acné, rasgos
masculinos y acromegálicos5.

 La ganancia neta de peso es en promedio 10 870 gramos:

 3180 g feto

 1800 g líquido amniótico, placenta y membranas fetales

 900 g útero

 2700 g retención de líquidos materna

 1400 g depósito de grasa en tejidos maternos

 El metabolismo se eleva en promedio 15%, condiciona una sensación de calor


excesivo.

 La nutrición se ve comprometida en caso de que la madre no tenga una dieta


adecuada; por ejemplo: se necesitan 375 mg de hierro para que el feto forme
sangre y la madre necesita 600 mg. Los depósitos normales de hierro no
hemoglobínico de la mujer no embarazada son de 100 mg y casi nunca
superan los 700 mg. Entonces, un consumo deficiente de hierro condiciona la
presencia de anemia microcítica hipocrómica.

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 El calcio suele absorberse mal en el tracto gastrointestinal.

Cardiovascular

 Adaptación cardiovascular: en el embarazo se produce una sobrecarga


circulatoria que no suele representar ningún riesgo en una mujer normal,
pero que puede suponer un peligro en el caso de pacientes cardiópatas. El
volumen total dentro de los vasos sanguíneos aumenta, alcanzando valores
máximos hacia la semana 28-32, siendo este un 40% superior al valor previo
al embarazo. La presión arterial disminuye en el primer trimestre, también en
el segundo y posteriormente se eleva en el tercero. La presión venosa se
mantiene constante a lo largo de todo el periodo, salvo en las extremidades
inferiores y pelvis donde se ve incrementada. La explicación de que la
presión arterial disminuya a pesar del aumento en el volumen intravascular,
se debe a la acción relajante sobre el músculo de los vasos por parte de la
progesterona. La posición del corazón se ve alterada por la progresiva
elevación del diafragma, hacia delante y hacia la izquierda.

Presión arterial

 Poco después de la implantación la presión arterial (TA) y la resistencia


vascular periférica (RVP) descienden ligeramente, debido al aumento de
síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina
(PGI2), que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (angiotensina
II y noradrenalina). La presión arterial diastólica cae 10% más que la sistólica.

 El promedio de presión arterial en el primer trimestre es de 103 + 10 mmHg


sistólica y 56+ 10 mmHg de diastólica. Durante el tercer trimestre las
mediciones son 109 + 12 mmHg sistólico y 69 + mm Hg diastólicos. Por esto,
cualquier medida de presión arterial mayor de 130/80 durante el embarazo es
anormal7.

 Después de la semana 28 aumenta la TA

Volumen minuto

 El flujo sanguíneo placentario de 625 mL por minuto, junto al aumento de


metabolismo materno condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre 30-
50% arriba de lo normal5, 7hacia la semana 27. Las últimas 8 semanas
desciende hasta situarse sólo un poco por encima de lo normal.

 Cuando sobreviene hipertensión el volumen minuto cardiaco tiende a caer en


respuesta a la activación refleja del sistema nervioso parasimpático.

 La frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegando a 84-96 latidos por


minuto7.

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Resistencia vascular periférica

Disminuye debido a vasodilatación mediada químicamente, ocurre a las 6


semanas de gestación. Se debe a refractariedad a los efectos presores de la
angiotensina II y a sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico, las
prostaglandinas, progesterona y calcio7.

Volemia

 Aumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L) 4, 5, 7hacia la semana 24 de


gestación. Este aumento es principalmente hormonal (estrógenos,
aldosterona).

 El mayor aumento del volumen plasmático respecto al de los eritrocitos


provoca la "anemia fisiológica del embarazo"5, 7.

 La expansión del volumen extracelular materno persiste durante todo el


embarazo con una retención de sodio acumulativa de 500-900 mEq

 El principal estímulo para que el riñón retenga sodio es la disminución de la


resistencia vascular periférica.

 Esta hipervolemia suele provocar edema (35-83% de los embarazos), que se


considera "benigno", localiza en miembros inferiores, es simétrico y bilateral.
Puede contribuir a este edema la compresión de la vena cava inferior por el
útero agrandado. El edema disminuye con el decúbito supino o lateral y
reduciendo el tiempo en bipedestación.

 El edema gestacional localizado en cara, manos y en laringe (raro) debe


sugerir preeclampsia

 Al momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L de sangre más respecto al


inicio del embarazo.

Corazón

 El aumento del volumen intravascular lleva a un incremento en el tamaño al


final de la diástole del ventrículo izquierdo y posteriormente a un aumento del
volumen de eyección. Por esto, en la placa de rayos X del tórax se puede
observar normalmente una "cardiomegalia fisiológica" del embarazo durante el
2º y 3er trimestre7.

Coagulación

 En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X, XII de la coagulación y el


fibrinógeno.

Adaptación hematológica: los glóbulos rojos aumentan globalmente en torno a


un 33% pero el volumen dentro de los vasos sanguíneos aumenta aun más en
proporción, por lo que se produce cierto grado de anemia relativa que es
fisiológica. Los leucocitos aumentan ligeramente

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Función renal

 La tasa de filtración glomerular (GFR) y el flujo sanguíneo renal aumentan en


etapas tempranas del embarazo en aproximadamente 50% (depuración de
inulina aumenta de 122+ 24 mL/min. a 170 + 23 mL/min. de la semana 8ª a la
32ª.

 El aumento del flujo sanguíneo renal se debe al aumento del gasto cardiaco y
a la disminución de la resistencia vascular renal.

 El aumento de GFR exige un incremento en la reabsorción de sodio por los


túbulos renales (la mayor parte ocurre en el túbulo proximal).

 La fracción de filtración (normal: 20%) cae en etapas tempranas del embarazo


pero aumenta durante el último mes.

 El aumento de la GFR determina una creatinina sérica media de 0.45 + 0.06


mg/dL en mujeres gestantes (0.67 + 0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y
nitrógeno ureico sérico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadas
respecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas.

 Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurética de origen hipotalámico


o posiblemente de origen placentario

 En el embarazo hay alcalosis respiratoria crónica (pCO2arterial 30 mmHg).

 La hipocapnia aumenta la excreción renal de bicarbonato sérico a 16-20


mEq/L

Función respiratoria

 Debido al aumento del metabolismo basal de la embarazada y a su mayor


envergadura, la cantidad de O2consumido por la madre aumenta 20%; al
mismo tiempo, también se forma una cantidad considerable de CO 2, estos
efectos hacen que aumente la frecuencia ventilatoria aproximadamente en un
50%.

 También, la progesterona disminuye el umbral al CO 2 del centro respiratorio


(aumenta la sensibilidad al CO2, en otras palabras).

 El resultado de la hiperventilación es un descenso en la PCO 2 varios


milímetros de mercurio debajo de lo normal.

 También, la compresión del diafragma por estructuras ntraabdominales reduce


la amplitud de sus excursiones; la frecuencia ventilatoria aumentada es una
adaptación a este efecto.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

 Durante la gestación se triplica la concentración de angiotensinógeno, con un


nivel plasmático de renina ocho veces más alto (la renina es el factor
determinante más importante en la producción de angiotensina II).

 El aumento de la angiotensina II en el embarazo mantiene la TA.

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 La renina se sintetiza en las células yuxtaglomerulares en la arteriola aferente
del glomérulo, que actúa como barorreceptor: la secreción aumenta cuando
hay disminución de la presión de perfusión renal, con la consecuente
dilatación de dicha arteriola. La síntesis concomitante de prostaglandinas
vasodilatadoras dilata más la arteriola aferente.

 También aumenta la secreción de renina la estimulación beta-adrenérgica de


los vasos renales.

 En el embarazo la secreción de renina es paradójica, ya que aumenta el gasto


cardiaco y la volemia y un mayor aporte de sodio filtrado al túbulo distal. Es
probable que la secreción aumentada de renina se deba a la PGI 2 que
aumenta directamente la secreción de renina y causa resistencia a la
angiotensina II.

 La elevada secreción de progesterona puede ser un factor para que las


embarazadas no presenten depleción de potasio pese a la elevada secreción
de aldosterona.

 La formación de orina en la embarazada aumenta ligeramente:

 La capacidad de reabsorción del sodio, cloro y agua en los túbulos renales


aumenta en 50% debido a las hormonas esteroideas.

 La filtración glomerular aumenta también 50%.

Síntesis de prostaglandinas

 Se desconocen los estímulos para el aumento de la síntesis de


prostaglandinas en el embarazo.

 En los vasos sanguíneos la PGH 2 (derivado inmediato del ácido araquidónico)


es convertida en PGI2un vasodilatador.

 La arteria umbilical tiene una capacidad de síntesis de PGI 2de 10-100 veces
mayor que la de las arterias adultas

 El embarazo tiene muchas similitudes con el síndrome de Bartter:


insensibilidad a la angiotensina, concentraciones elevadas de angiotensina II y
renina, TA normal o baja y aumento en la síntesis de prostaglandinas.

Adaptación del aparato digestivo: en la boca las encías están hipertrofiadas e


hiperémicas, lo cual puede producir sangrados frecuentes, pude aparecer gingivitis
(Épulis), el cual si aparece, puede precisar la extirpación quirúrgica tras el parto. La
salivación es más abundante y más ácida. La progesterona produce una relajación de
la musculatura lisa intestinal, por lo tanto disminuye la motilidad intestinal,
favoreciendo el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía a nivel de la
vesícula biliar lo cual facilita la formación de litiasis (piedras) a este nivel. En el hígado
se produce un leve aumento del flujo sanguíneo, esto repercute en un aumento en las
cifras de colesterol y triglicéridos y una disminución a nivel de las proteínas.

 Cambios metabólicos: se produce un aumento del 20% del metabolismo


basal y del consumo de oxígeno. Durante el primer trimestre se produce una
situación de anabolismo (almacenamiento). Principalmente mediada por las
hormonas esteroideas, que facilitan la generación de grasas (lipogénesis) y
la síntesis proteica. La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser algo

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menor en este periodo, ya que al darse una situación de anabolismo, la
glucosa se saca del torrente circulatorio para almacenarla en los tejidos.

 Modificaciones en el sistema endocrino: a nivel de la hipófisis se produce


un aumento en la producción de determinadas hormonas como la hormona
del crecimiento (GH), hormona tiroidea (TSH), corticoides (ACTH). La
prolactina se eleva progresivamente hasta el parto. Los niveles de oxitocina
también aumentan gradualmente a lo largo del embarazo. En el tiroides se
produce un aumento de tamaño, en conjunto existe una estimulación tiroidea
que puede favorecer el desarrollo de bocio. En el páncreas hay un aumento
en el tamaño y numero de los llamados islotes ß,los cuales se encargan de
secretar la insulina. En la suprarrenal se da lugar a un aumento en los
corticoides endógenos (cortisol).

 Cambios dermatológicos: cabe mencionar las llamadas estrías gravídicas


y las arañas vasculares (pequeñas lesiones rojas puntiformes). Es frecuente
la hiperpigmentación en la vulva, pubis, ombligo, línea alba y areolas. La
hiperpigmentación en la cara y cuello da lugar al llamado cloasma gravídico,
debido a la estimulación de la hormona estimulante melanocítica (MSH)
mediada por la progesterona. también es frecuente observar un aumento en
el tamaño de las glándulas sebáceas de las mamas (Tubérculos de
Montgomery).

3. Fisiopatología

A. Preeclampsia

Relación con reacciones inmunológicas al tejido fetal resultando en vasculitis


placentaria e isquemia. Disminución de la perfusión placentaria resulta en un
incremento de los niveles circulatorios de renina, angiotensina, aldosterona y
catecolaminas lo cual lleva a una vasoconstricción generalizada y daño endotelial.
Esto causa la salida del líquido intravascular hacia el espacio extravascular
originando edema, hipoxemia y hemoconcentración.

La coagulación vascular diseminada es rara, pero las anormalidades en la


coagulación tales como trombocitopenia incrementan la división de los productos
de fibrina y una leve prolongación del tiempo parcial de tromboplastina. Flujo
sanguíneo renal, filtración glomerular y gasto urinario están reducidos. Puede
ocurrir hiperreflexia e irritación del Sistema Nervioso Central.

B. Hemorragia antes del parto

Placenta previa

Ocurre cuando la placenta está implantada cerca del orificio cervical. Esto resulta
en sangrado con mínimo dolor y que puede variar de mínimo sangrado a
hemorragia masiva. Placenta previa en paciente cesareada anterior tiene una alta
incidencia de adherencia anormal de la placenta (placenta acreta). La incidencia de
histerectomía es alta en este grupo de pacientes.

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Desprendimiento de placenta

Varios mecanismos, uno de ellos es la lesión vascular local que produce rotura de
los vasos en la decidua basal y formación de un hematoma, siendo este el que
produce separación, compresión y hemorragia adicional. Entre factores mecánicos
se incluyen traumatismos abdominales, descompresión súbita del útero como
sucede en el nacimiento de un primer gemelo, también rotura de membranas en un
polihidramnios. Es más probable que la hemorragia oculta se relacione con
desprendimiento completo de placenta. Cuando los bordes placentarios
permanecen adheridos, el desprendimiento central puede producir hemorragia que
infiltra la pared uterina, seguida de tetania del útero. La hemorragia intramiometral
extensa algunas veces produce apoplejía uteroplacentaria o el llamado útero de
Couvelaire. En los casos de desprendimiento placentario grave puede presentarse
Coagulación intravascular diseminada acompañada de la disminución de
fibrinógeno y plaquetas, así como de factores de coagulación. La probabilidad de
hipoxia y muerte fetal depende de la cantidad y duración del desprendimiento.

C. Causas Fetales

Sufrimiento Fetal Agudo

Los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la


membrana placentaria a través de difusión simple, y que dependen de la extensión y
espesor de dicha membrana. Determinadas circunstancias patológicas determinan un
aumento del espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes
materna, etc., también existen patologías que disminuyen la extensión de la superficie
de intercambio: desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la
placenta previa y los infartos placentarios. Todas estas patologías pueden actuar
como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal.

4. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO, INCLUYENDO TODOS LOS RECURSOS


TERAPEUTICOS CON EFICACIA DEMOSTRADA, ADEMAS DE LO
FARMACOLOGICOS.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Consultorio de Anestesiología: Todas las gestantes programadas en forma electiva


deben cumplir los requisitos mínimos para una cirugía.

Las Cesáreas de emergencias serán evaluadas por el anestesiólogo de guardia.

REQUISITOS MINIMOS;

 Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de


coagulación, Glicemia, urea, creatinina sérica no mayor de 3 meses, pudiendo ser
actualizado si el anestesiólogo lo solicita. Otros exámenes auxiliares si el caso lo
amerita.
 Riesgo Quirúrgico en todas las pacientes (3 meses), en casos especiales: Riesgo
cardiológico, Riesgo Neumológico, etc, según patología.

 Consentimiento Informado: Que autoriza procedimiento anestésico de la cesárea


firmado por la misma paciente o familiar directo.

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Evaluación Preoperatorio

Examen Físico

 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria

 Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional

 Valoración de la vía aérea

 Evaluar riesgo de enfermedad tromboembólica

Premedicación

La paciente obstétrica tiene hipercloridia, digestión lenta y aumento de la presión


abdominal por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de
regurgitación ácida. Todo esto hace que la embarazada deba considerarse siempre
como un estómago lleno. Así pues la profilaxis de regurgitación y aspiración ácida debe
ser rigurosa en todas estas pacientes:

Cesárea electiva (ASA II)

 NPO 6-8 horas


 Ranitidina + Metoclopramida u Omeprazol + Metoclopramida

 Ranitidina: 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60 min. antes de
la cirugía

 Omeprazol: 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min. antes de la cirugía

 Metoclopramida: 0.15 mg/Kg ev previo a la cirugía.

 Ondansetron: 4 mg EV lento 30 mjn antes de la cirugía

Cesárea urgente

 TODA Cesárea urgente es considerada como estomago lleno.


 Citrato sódico + Metoclopramida + Ranitidina

 Citrato sódico 0,3 M 30 ml oral 15 min. antes de la cirugía

 Metoclopramida 0,15 mg/Kg e.v. previos a la cirugía

 Ranitidina 1,5 mg/Kg e.v. 45 min. previos a la cirugía y sino lo antes posible

 Ondansetron 4 mg EV lento 30 mjn antes de la cirugía.

Conducta anestésica

Monitorización: No invasiva o invasiva si el paciente lo requiere

Fluidoterapia. Vía Periférica Endovenosa con abbocath (16, 18), NaCL 0,9 %,
Poligelinas, Solución de Lactato Ringer.

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1.- ANESTESIA GENERAL (4)

Ventajas

- Inducción rápida

- Estabilidad hemodinámica y cardiovascular

- Control vía aérea y de la ventilación

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Inconvenientes

- Mayor incidencia de intubación traqueal difícil en la población obstétrica

- Alta morbimortalidad en caso de regurgitación

- Paso de fármacos a través de la barrera placentaria al feto.

Tipos:

 Anestesia General Inhalatoria Balanceada: Intubación endotraqueal, mascara


laringea y/o mascara con tubo Orotraqueal. Se pueden usar anestésicos
inhalatorios, relajantes neuromusculares, opioides.
 Anestesia General Endovenosa: Pueden utilizarse propofol, tiopental, ketamina,
midazolam según tipo de paciente.

En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida se


requiere una técnica anestésica que garantice la estabilización del cuadro
hemodinámico y una oxigenación adecuada de la paciente. En tales circunstancias,
estas premisas sólo pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general.

Hay que tener en cuenta que la aspiración del contenido gástrico se puede producir
tanto durante la intubación traqueal como durante la extubación. Así pues siempre que
no este contraindicado por patología asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo
neuromuscular y esperar a que los reflejos estén presentes antes de proceder a la
extubación.

2.- ANESTESIA REGIONAL

La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de


las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los
anestésicos locales y eludiendo la hipotensión (deterioro del flujo sanguíneo útero-
placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una técnica segura, incluso en cesáreas en
situaciones subagudas.

2.1. ANESTESIA PERIDURAL PARA CESÁREA

La anestesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la técnica


ideal para cesáreas. En principio, la peridural constituye la técnica de elección para la
intervención de cesárea siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:

Tipos: Anestesia Peridural Simple con Aguja Tuohy Nº 17 - 18 o continua con catéter Nº
20 G,

Técnica: Paciente en decúbito lateral izquierdo o sentado

Contraindicaciones absolutas

 Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.


 Hipovolemia franca y shock.

 Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario. Si


la paciente está hemodinámicamente estable, la placenta no ha sangrado
últimamente y se programa como cesárea electiva, puede realizarse anestesia
epidural.

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 Sepsis sistémica.

 Enfermedades SNC en fase activa. .

 Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:

- Plaquetas < 75.000

- Tiempo de protrombina < 70 % ( VN: 70-120 % o VN;11,5.13.5 seg)


Prolongado

- Tiempo Parcial de Tromboplastina (VN: 25-34 seg) Aumentado.

- Fibrinógeno (VN 1,5-4gr/l) < 120 mg/dL .

- Tiempo de sangría (VN 1-9 min) > 10 minutos.

Ventajas y desventajas.

Ventajas:

La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del


bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la
anestesia en caso de que la cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de
repetición) y el tratamiento del dolor postoperatorio.

Desventajas:

Tiempo de latencia más largo (30 - 45 min.).

Mayor índice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo


inadecuado de las raíces sacras.

Mayor administración de anestésicos locales.

La anestesia regional es la técnica de elección en la cesárea, siempre y cuando no


exista una firme contraindicación a su realización, ya que la mayor seguridad
frente a la anestesia general, comparando el número de accidentes mortales, es el
factor determinante.

Medicamentos: Anestésico local solo, Anestésico local mas coadyuvante (narcóticos,


epinefrina) Previa hidratación. Contar con oxigenoterapia, equipo de reanimación

A. LOCALES:

Lidocaina 2%., Mepivacaina 2%, Bupivacaina 0,5%, Ropivacaina 0,75%, Levo


bupivacaina 0.5 %

El empleo de uno u otro fármaco depende de varios factores tales como la urgencia del
caso, la existencia de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia
del anestesiólogo.

OPIACEOS:

Morfina, Fentanilo, Remifentanilo, Alfentanilo

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En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que
permite disminuir la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más
rápida instauración, con menor bloqueo motor.

DOSIFICACIÓN

Al final del embarazo existe una distensión de la red vascular del espacio epidural que
hace que éste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Además de estas
modificaciones anatómicas, hay una mayor sensibilidad a los anestésicos locales,
desde el principio del embarazo, en relación con los niveles plasmáticos de
progesterona. Todo esto podría explicar la disminución en los requerimientos
anestésicos de la gestante, tanto local como general.

Cesárea electivas o de Urgencia:

Lidocaína 2% con o sin epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),

Ropivacaína 1% 20 ml.

Bupivacaína 0.5% con o sin epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),

Levobupivacaína 5 mg. /ml, 10 a 20 cc

La adición de fentanilo 50 a 100 ug mejora la calidad de la analgesia y disminuye el T.


de latencia.

Morfina: 1 – 3 mg

Remifentanilo en PCA; dosis bolo EV de 0,4 ug/kg (0,2 – 0,8 ug/kg) con tiempo de
cierre de 2- 3 min, infusión EV 0,05 – 0,2 ug/Kg/min

Alfentanilo

Cesárea tras trabajo de parto fallido:

Bupivacaína al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, según extensión del
bloqueo). Levobupivacaína 5 mg. /ml, 10 a 20 cc. Lidocaína con o sin epinefrina 15-20
ml.

No añadir opiáceos si la madre ya los ha recibido durante el trabajo de parto

 Controles de la Presión Arterial materna cada 2 minutos antes del nacimiento y


luego cada 5 minutos.

Si la Presión Arterial Sistólica es < 100 mm Hg o menor del 20% del valor basal,
administración de bolo endovenoso de 10 mg de efedrina o etilefrina, aumento del
Desplazamiento Uterino a la Izquierda. y de la perfusión endovenosa.

En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no


tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la
izquierda desde la entrada de la paciente en el quirófano.

2.2 BLOQUEO SUBARACNOIDEO

La temida cefalea post-punción dural ha hecho que, durante algunos años, la técnica
más utilizada en cesáreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la

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introducción de agujas de calibre más fino, con características distintas en su punta, las
llamadas "agujas en punta de lápiz" han dado un nuevo impulso al bloqueo
subaracnoideo en obstetricia.

Aguja Raquídea Nº 25, 26, 27, con longitudes variables, en dirección cefálica, previa
hidratación y oxigenoterapia.

Contar con equipo de reanimación.

ANESTESIA INTRADURAL EN LA CESAREA

DOSIS RECOMENDADAS DE ANESTESIA LOCAL

A. LOCAL Dosis (mg) Duración (min.)

Bupivacaina 0.5% 7.5 – 12 90 – 120


hiperbárica

La adición de adrenalina (100 –200 ug ) cuando se añade a las soluciones de


bupivacaina, la duración no parece verse afectada aunque la calidad de la analgesia
mejora significativamente.

Se puede asociar a opioides; Fentanilo 5-10 ug, Morfina 0,1 – 0,3 ug,

Contraindicaciones.

Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural en la


cesárea cabe destacar las siguientes:

 Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.


 Inestabilidad de la Tensión Arterial materna (hipotensión e hipertensión maternas).

 Inestabilidad hemodinámica (por ej. preeclampsia).

 Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.

 Enfermedades neurológicas.

 Embarazo múltiple, valorar el riesgo de hipotensión frente al de la intubación.

Si la Presión Arterial Sistólica es < 100 mm Hg o menor del 20% del valor basal,
administración de bolo endovenoso de 10 mg de efedrina o etilefrina, aumento del
Desplazamiento Uterino a la Izquierda y de la perfusión endovenosa.

En la anestesia raquídea, es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no


tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la
izquierda desde la entrada de la paciente en el quirófano. Puede haber nausea y
vómitos.

MANEJO ANALGESICO POSTOPERATORIO

El manejo analgésico se inicia en quirófano según el ASA, estado hemodinámica, o


patología asociada de la paciente. Se necesita adaptar las dosis de las drogas a la

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paciente ya que dosis normales para una pueden ser mayores o menor para otro, Los
signos y síntomas nos guían.

ESQUEMA ANALGESICOS.

Via endovenosa: Directa o Bomba Elastomerica

ESQUEMA 1; AINES + OPIOIDES DEBILES


Dosis de carga: Tramal 1- 1,5 mg/kg peso, solo o asociado con Metamizol a dosis de
30-50 mg/kg peso.
Dosis de mantenimiento: Tramal 1- 1,5 mg/kg peso (de 300 a 400 mg/dia)i, solo o
asociado con Metamizol a dosis de 30-50 mg/kg peso / de 4 a 8 gr/dia).
OTROS AINES: Diclofenaco, Ketorolaco, ketoprofeno,

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OTROS OPIOIDES DEBILES

CODEINA 1-1,5 mg/kg cada 4-6 horas

ESQUEMA 2: AINES + OPIOIDES FUERTES

FENTANYL

Agente de elección en el paciente con inestabilidad hemodinámica, alergia a la morfina,


asmático o cuando se realizan procedimientos dolorosos.
 1-2ug/Kg./hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg.
 Vida media 30-60 min.
 Efecto pico: 30 segundos IV.
 Duración de acción: 0.5 hora.
 Metabolismo hepático, no metabolitos activos.

SULFATO DE MORFINA.
 Dosis de carga: 0.05mg/Kg.
 Vida media: 1.5-2hr.
 Efecto pico: 20min.IV.
 Duración de acción: 2-3 horas.
 Metabolismo hepático, Metabolitos activos excretados por orina.

La administración de una sola dosis de dexametasona , 4 a 8 mg., está recomendada


en procedimientos menores a fin de reducir las náuseas y/o vómitos.

En el manejo del dolor agudo postoperatorio se determinó que la infusión epidural


horaria de 15 microgramos de fentanil mezclado con 5 miligramos de bupivacaína al
0.25% en solución salina y administrados continuamente, con un infusor elastomérico
de bajo flujo, fue la modalidad terapéutica que mejor calidad de analgesia proporcionó
en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Para lograr esa excelente analgesia, es
primordial la ubicación epidural del catéter y su permeabilidad, para que el infusor
cumpla con su función, que es suministrar continuamente y en un ambiente estéril, la
dosis de los fármacos referidos

Cuidados Anestesiológicos

o Discutir las opciones de analgesia post cesárea


o Ofrecer antiácidos y análogos de los receptores H2
o Ofrecer antieméticos
o Ofrecer anestesia regional
o Reducir el riesgo de hipotensión utilizando:
 Efedrina endovenosa o infusión de fenilefrina.
 Cristaloides o coloides.
 Inclinación lateral izquierda de 15 grados.
o La anestesia general para la cesárea de urgencia debe incluir pre-oxigenación y
una rápida secuencia de inducción para reducir el riesgo de aspiración.

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El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que


falle la intubación.

Monitoreo post operatorio

La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado hasta que tenga control de la
vía aérea, se encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y
pueda comunicarse

El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial,


oximetría de pulso, trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.

Si la paciente recibió analgesia epidural con opiáceos y se controló ella misma la


analgesia con opiáceos, se debe realizar un monitoreo rutinario y cada hora de la
frecuencia respiratoria, el nivel de dolor y sedación mientras dura el tratamiento y por lo
menos hasta 2 horas luego de suspenderlo. Igual cuidado si la paciente recibió
opiáceos intratecales.
CRITERIOS DE ALTA:
Pacientes con Anestesia General se evaluara con escala Aldrette.
Los Bloqueos Regionales con escala Bromage, con buena estabilidad hemodinámica
sin efectos colaterales.
En pacientes sedados: Escala Ramsay.
El anestesiólogo decide el alta o piso o UCI previa evaluación y coordinación con áreas
criticas
COMPLICACIONES (3)
Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Absceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafiláctico
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas
Anestesia General
Intubación endotraqueal difícil
Aspiración pulmonar
Depresión neonatal
4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL.

Acciones Educacionales
Se realizaran en el consultorio de Anestesiología. Acciones educacionales acerca de
indicaciones de ayuno preoperatorio, importancia de los exámenes auxiliares, posibles
complicaciones.

Acciones Asistenciales
Procurar una mejor evaluación de la paciente gestante de acuerdo a su patología o
evolución que serán indicadas por el medico anestesiólogo a otras especialidades. Tratar
que las atenciones de las gestantes según su patología puedan acceder a un sistema de
mayor capacidad de resolución.

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5. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LAS DECISIONES


CLINICAS.

GESTANTEAATERMINO
GESTANTE TERMINO

ALTERACIONESMATERNAS
ALTERACIONES MATERNAS
ALTERACIONESFETALES
ALTERACIONES FETALES
ALTERACIONESMIXTAS
MIXTAS
SINCOMPLICACIONES
SIN COMPLICACIONES ALTERACIONES

PARTOVAGINAL
VAGINAL CESAREA
CESAREA
PARTO

HIPOVOLEMIAMATERNA
HIPOVOLEMIA MATERNAAGUDA
AGUDA
COAGULOPATIASIGNIFICATIVA
COAGULOPATIA SIGNIFICATIVA
ANESTESIAREGIONAL
REGIONAL RECHAZOANESTESIA
RECHAZO ANESTESIAREGIONAL
REGIONAL
ANESTESIA INSUFICIENCIACARDIACA
CARDIACA
INSUFICIENCIA
PREECLAMPSIASEVERA,
PREECLAMPSIA SEVERA,HELLP
HELLP

ANESTESIAGENERAL
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIAEPIDURAL
ANESTESIA EPIDURAL ANESTESIARAQUIDEA
ANESTESIA RAQUIDEA

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6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico
adecuados o cuando se presente una complicación.

7. NIVELES DE ATENCION

7.1. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES.

NIVEL I

Cesárea electiva en gestante no complicada.

Uso de anestesia regional

NIVEL II

Cesárea electiva en gestante con complicación moderada.

Uso de anestesia regional o general

Requiere posiblemente manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.

NIVEL III

Cesárea electiva en gestante con complicación severa.

Uso de anestesia regional o general

Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos

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7.2. MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS

CESAREA

NIVEL I NIVEL II NIVEL III

ELECTIVA EMERGENCIA ELECTIVA ELECTIVA EMERGENCIA


EMERGENCIA

-Gestante con Procedentes Gestante con Gestante con


complicacion del nivel I complicacion complicacion
ASA II Derivacion estable Severa
moderada
al Nivel de estable Preeclampsia Inestable:
No Derivar si Mod, Severa, Preeclampsia
Referencia Preeclampsia
complicacio correspondi requiere cardiopata, Severa, Sd
leve
n Materno manejo Obesidad HELLP, HTT,
ente Dificultad
fetal tecnica Postoperator morbida, Cardiopata,
io en UCI diabetica, politraumatiza
Anestesica
nefropata da

Anestesia
Anestesia
Regional Anestesia Regional Anestesia Regional General
Anestesia General Anestesia General
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8. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

RECURSOS HUMANOS

Pueden atender a la paciente gestante los profesionales de salud: Medico general, Medico
Especialista, Enfermero, Obstetriz,
 Nivel I: Médico General, Obstetriz o enfermero
 A partir del Nivel II – III; Medico Especialista en Obstetricia, Anestesiólogo, obstetriz
y enfermero,

INFRAESTRUCTURA

Esta estructura estará integrada a cada Centro Asistencial de acuerdo al Nivel de Atención
que corresponda.

NIVEL I
 Consultorio de Atención: Camilla ginecológica, escritorio, sillas, balanza de peso,
estetoscopio, tensiómetro, monitoreo fetal.

NIVEL II
 Consultorio de atención de Anestesiología
 Camas de Hospitalización
 Sala de Operaciones, Sala de Cuidados Postoperatorios.
 Médicos Especialistas: Gineco-obstetras, Anestesiólogos, Pediatras, Cardiólogos,
Cirujanos
 Laboratorio

NIVEL III
 Centro Obstétrico, Unidades de Cuidados intensivos (UCI), UCI Neonatal,
 Se agregan otras Especialidades: Neonatólogos, Cardiólogo, Médicos Intensivistas.
 Métodos Diagnósticos Intervencionistas: Cineangiografia, Tomografía,
9. BIBLIOGRAFIA

1. Parto por cesárea, Overlake Hospital Medical Center, Parto por cesárea 14/10/2004.

2. Cesárea. Universidad de Maryland, USA, 2004. Centro Médico

3. Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital, Department of


Anesthesia, Richard J. Kitz, MD el al. 1993

4. Consideraciones Anestésicas en la cesárea, tomado de www.scartd.org/cesarea.htm


obtenida el 21/06/2005.

5. Physical status Classes, American Society of Anesthesiologists (ASA)

6. Norma Técnica, Categoría de Establecimientos del Sector Salud, MINSA, 2004

7. Algoritmo de Cesárea, tomado de www.nice.org.uk. National Institute of Clinical


Excellence, Reino Unido, acceso 30 de Junio 2005.
10. ANEXOS

ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS TECNICAS ANESTESICAS EN LA CESAREA

GENERAL PERIDURAL INTRADURAL

Rapidez inducción +++ + ++

Estabilidad hemodinámica +++ ++ +

Relajación muscular +++ + ++

Repercusión fetal +++ ( ) + ++ ( )