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Atención de parto por Cesárea Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ATENCIÓN DEL
PARTO POR
CESÁREA
2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Obstetricia
Atención de parto por Cesárea Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ATENCIÓN DEL PARTO POR


CESÁREA

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Obstetricia
Departamento de Gineco - Obstetricia
Gerencia Quirúrgica

Fecha de Elaboración: Noviembre del 2009


Fecha de Validación: Diciembre del 2009.

29 Páginas

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Servicio de Obstetricia
Atención de parto por Cesárea Seguro Social de Salud
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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. IVAN PINTO TIPISMANA


JEFE DE SERVICIO: DR. ERWIN CAMACHO DÁVILA

PRESENTADA POR:
DR. ERWIN CAMACHO DÁVILA

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Servicio de Obstetricia
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INDICE

I. Introducción

II. Objetivos 7

II.1. Objetivo General 7

II.2. Objetivos específicos

III. Manejo

III.1. Actividades de promoción, prevención y detección 8

III.2. Actividades y criterios de diagnóstico y procedimentales 9

IV. Criterios de alta referencia y contrareferencia

24

V. Declaración de ausencia de conflictos de intereses 24

VI. Bibliografía

25

VII. Anexos

29

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I. INTRODUCCIÓN

La salud materna es una de las cuestiones sanitarias más estudiadas en los


últimos años. Su inclusión dentro de los Objetivos del Milenio de la ONU, los
escasos progresos alcanzados y las grandes desigualdades existentes han
colocado este tema en el centro del debate.

Uno de los desequilibrios más llamativos en el mundo es el de la práctica de


cesáreas. Fijar una tasa óptima de partos por cesárea es un tema
controvertido. Por lo general, se adopta la recomendación de la Organización
Mundial de la Salud que señala un límite superior del 15% y un mínimo del 1%
como ideales para evitar un gran número de muertes maternas.

Pero estos porcentajes rara vez se cumplen. Dos estudios publicados en la


revista “The Lancet” han analizado la situación en los países en desarrollo, en
los que las diferencias socioeconómicas y la calidad de los cuidados
obstétricos se traduce en grandes disparidades a la hora de recibir una
atención adecuada durante el parto.

El acceso a la cesárea varía sustancialmente entre los países y dentro de ellos


según clase social. En los países pobres y las clases pobres de todo el mundo
no tienen todas las posibilidades de ser objeto de un parto por cesárea
indicada. Esta carencia se cobra cada año decenas de miles de vidas, ya sea
muerte materna o muerte perinatal. Así mismo el no tener posibilidad de lograr
un parto por cesárea indicada o tenerla inoportunamente genera un alto costo
social a través de las graves secuelas por trauma obstétrico y trauma del
nacimiento.

Por otro lado, en los países desarrollados y en familias ricas de países en


desarrollo hay con seguridad un excesivo porcentaje de partos por cesárea.
Las razones que explican este fenómeno son diversas, incluyendo las no
médicas como incentivos, la medicina defensiva [para evitar denuncias por
mala praxis], las preferencias del especialista o de la gestante. De cualquier
modo sufren las consecuencias del uso excesivo de la cesárea; según señalan
estudios recientes, las cesáreas que se practican sin que exista indicación
médica alguna que las justifique incrementan 2,9 veces la mortalidad de los
recién nacidos en las primeras semanas de vida comparado con los partos
vaginales. Además, el riesgo de sufrir complicaciones, tanto para la madre
como para el niño, es mucho mayor en los partos por cesárea. Por este motivo,
la OMS recomienda su uso sólo en los casos en los que sea necesario por
cuestiones clínicas.

Estudios recientes señalan que en América Latina se practica cada año un


millón y medio de cesáreas innecesarias, y que "estas son responsables de
decenas de muertes maternas y miles de casos de enfermedad respiratoria del
recién nacido y un aumento de los nacimientos prematuros y de la mortalidad
neonatal”.

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En el Perú, la situación no es diferente. Existen grandes diferencias en la


calidad de atención obstétrica entre regiones, entre zonas urbanas y rurales,
entre niveles socio-económicos y naturalmente entre niveles de complejidad de
los establecimientos de salud donde se atienden los partos.

En la Seguridad Social del Perú, EsSalud, existe el Sistema de Atención


Obstétrica en Red en el cual se observa que aumenta el índice de partos por
cesárea en la medida que aumenta el nivel de complejidad de los
establecimientos a donde son referidos los casos complicados y con riesgos
obstétrico- reproductivos mayores. En cinco hospitales nacionales de EsSalud,
entre ellos el nuestro, los partos por cesárea pasan del 50% debido a
verdaderas necesidades clínicas y en un porcentaje pequeño a
consideraciones antes señaladas como exigencias subliminales o explicitas de
los asegurados, escasa calidad de la preparación para afrontar el trabajo de
parto y parto vaginal, temor profesional de resultados adversos y del reclamo o
denuncia subsiguientes.

Por todas las consideraciones expuestas, el Servicio de Obstetricia Médica del


Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo, que atiende el Alto
Riesgo Obstétrico de la Red Asistencial de la Región Lambayeque y el Muy Alto
Riesgo Obstétrico de la Macro-Región Norte de EsSalud, ha considerado
necesario elaborar la Guía de Atención del Parto por Cesárea que constituirá
una pauta de atención de este tipo de parto.

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II.- OBJETIVOS

1. OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la pertinencia de la indicación del parto por cesárea.

Mejorar los resultados de la atención materno-perinatal

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

o Uniformizar criterios en cuanto a la indicación de parto por


cesárea.

o Uniformizar criterios en cuanto a medios de apoyo al diagnóstico


(MAD) para la realización de cesáreas.

o Disminuir la incidencia de complicaciones y muerte materna.

o Disminuir la incidencia de complicaciones y muerte perinatal.

o Controlar el índice de parto por cesárea

o Proveer información basada en evidencia científica dirigida a los

 trabajadores de la salud y las pacientes sobre:

• Riesgos y beneficios de la cesárea


• Ciertas indicaciones específicas de cesárea
• Estrategias de manejo efectivas que evitan una cesárea
• Aspectos en el cuidado anestésico y quirúrgico
• Intervenciones que reducen morbilidad por cesárea y
• Aspectos del entorno y de organización que influyen en
las tasas de cesárea

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD:

El parto por cesárea o simplemente cesárea se define como la extracción de


uno o más fetos vivos o muertos a través de una laparotomía e histerotomía en
una gestante con un tiempo de embarazo o edad gestacional mayor de 20
semanas y un peso del recién nacido igual o mayor de 500 gramos.

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El no realizar una cesárea indicada o practicarla inoportunamente eleva


considerablemente la posibilidad de morbimortalidad materna y perinatal.

Del mismo modo, el realizarla sin indicación médica resulta impertinente y de


mayor riesgo para la gestante y su feto; el mayor riesgo materno y perinatal
está relacionado sobre todo con la prematuridad, las infecciones, las
alteraciones metabólicas maternas y perinatales, los daños maternos por
hipertensión inducida por el embarazo, la asfixia fetal, los traumas de
parto/nacimiento y otros hechos.

POBLACIÓN OBJETIVO

Mujeres gestantes que son atendidas en los Centros Asistenciales de la Red


Asistencial Lambayeque y de otras redes asistenciales, referidas al Servicio de
Obstetricia Médica del Hospital Base Almanzor Aguinaga Asenjo.

III. MANEJO

1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN.

 Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en


edad reproductiva.

 Educar y ofrecer métodos de planificación familiar a mujeres que


no planean tener un hijo en los nueve meses siguientes y más
aún a aquellas con mala historia obstétrica.

 Fomentar el control pre-concepcional.

 Aumentar la cobertura y calidad del control prenatal

 Identificar oportunamente los factores de riesgo y en lo posible


controlarlos de modo que pudiera elegirse la vía del parto con
mejor pertinencia.

 Aumentar la cobertura y calidad de la Psicoprofilaxis del parto,


desde el momento oportuno, en el Centro Asistencial de EsSalud
donde será atendido el parto.

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 Realizar todas las interconsultas especializadas necesarias, con


la finalidad de precisar oportunamente los riesgos y daños que
pudieran determinar la necesidad de elección pertinente de la vía
del parto y del Centro Asistencial donde será atendido.

 Realizar, en lo posible, todos los pasos del preoperatorio de


acuerdo con las normas institucionales.

2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y


PROCEDIMENTALES

DEFINICIONES

El parto por cesárea o simplemente cesárea se define como la extracción de


uno o más fetos vivos o muertos a través de una laparotomía e histerotomía en
una gestante con un tiempo de embarazo o edad gestacional mayor de 20
semanas y un peso del recién nacido igual o mayor de 500 gramos.

CLASIFICACION CIE-10

O82.0 Parto por cesárea electiva.


O82.1 Parto por cesárea de emergencia.
O82.2 Parto por cesárea con histerectomía.
O82.8 Otros partos únicos por cesárea.
O82.9 Parto por cesárea, sin otra especificación.
O84.2 Parto múltiple, todos por cesárea.
O84.8 Otros partos múltiples
Parto múltiple por combinación de métodos

INDICACIONES DE CESAREA:

En general, la cesárea se indica cuando el parto por vía vaginal deja de estar
indicado ya sea desde la perspectiva electiva o de emergencia

Las indicaciones más frecuentes de Cesárea son:

Frecuencia Cardiaca Fetal No tranquilizadora

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Nulípara en presentación podálica


Muy bajo peso (<1,500 gramos)
Malformaciones congénitas Mayores: hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele
Gemelos siameses
Desproporción cefalopéllvica
Trabajo de parto prolongado y/o obstruido
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta Previa
Procidencia o prolapso del cordón umbilical
Tumores benignos y malignos obstructivos
Condilomas vulvovaginales severos
Cerclaje cervical (abdominal)
Colpoplastia previa
Cicatriz uterina por miomectomía intramural o submucosa o subserosa múltiple
Cicatriz uterina por cesárea corporal o clásica
Cicatriz uterina por dos o más cesáreas segmentarias previas.
Infección por Virus del Herpes Simple o del VIH

1. Atenciones Previas a una Cesárea:

1. a. Información sobre la cesárea:

En la Consulta Prenatal, en la cual se decide una Cesárea


Electiva, el médico tratante, informará a la paciente sobre:

• Las Indicaciones de cesárea


• El proceso de toma de decisiones para una Cesárea NE: BP
• Riesgos y beneficios asociados:
Implicancias para futuros embarazos y parto luego de
una cesárea. Recomendable hacer extensiva la orientación
al esposo y/o familiar acompañante.

1. b. Consentimiento informado de la cesárea

Luego de brindar la información, el médico tratante solicitará a


la paciente el consentimiento para realizar una cesárea, NE: C
respetando su dignidad, privacidad, puntos de vista, cultura y
decisión, la cual quedará registrada en la Hoja de
Consentimiento Informado.

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Una gestante competente puede negarse a la indicación de una


cesárea, aún cuando ésta beneficiaría claramente a ella y/o a NE: D
su bebe. La no aceptación será considerada como una opción
del paciente, y registrada por escrito, comunicando de ello al
familiar responsable y de ser necesario a la autoridad
competente

Se discutirán los beneficios y riesgos de la cesárea comparado


con parto vaginal, en la situación específica de la mujer y su NE: BP
embarazo, registrándolo en la historia clínica.

La indicación de Cesárea será registrada de manera clara y


específica, de acuerdo al Clasificador CIE-10, colocando como NE: BP
primer diagnóstico aquel que ha influido más.

Respetar absolutamente:

Título 1 - Artículo 4o.- “Ninguna persona puede ser sometida a


Ley
tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el
General
de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o
de Salud,
estuviere impedida de hacerlo.
N° 26482
y sus
Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia.
modifica
ciones
La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de
responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud,
en su caso”.

2. Cesárea Electiva

 Se considera Cesárea Electiva aquella que por indicaciones absolutas


es programada por el médico tratante para ser realizada en un turno
operatorio programado en el rol de actividades de los médicos del
servicio. En este caso la paciente no está en trabajo de parto. Los casos
cuya indicación de cesárea electiva o programada no es absoluta serán
presentados en junta médica para segunda opinión con conocimiento de
la jefatura del servicio.

2.a. Presentación podálica

Se ofrecerá una cesárea a la gestante con presentación podálica


de término y con feto único, a fin de reducir la morbi-mortalidad NE: A
perinatal y/o secuelas.

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2.b Embarazo múltiple

En embarazos gemelares a término, no complicados, con primer


gemelar en cefálica, la cesárea no será ofrecida en forma NE: C
rutinaria.

En embarazos gemelares con primer gemelar en posición no


cefálica, se ofrecerá una cesárea electiva. NE: B

La cesárea electiva para embarazo gemelar no complicado y de


buena evolución no debe ser llevada a cabo antes de las 38 NE: B
semanas porque aumenta el riesgo de problemas respiratorios
en estos niños.

2.c Parto pretérmino

No está claro que la cesárea mejore la morbimortalidad neonatal


en el parto pretérmino, por lo tanto no se ofrecerá como electiva. NE: C
Los partos pretérmino de emergencia, son individualizados.

2.d Pequeño para la edad gestacional

No está claro de que la cesárea mejore el riesgo de


morbimortalidad neonatal en estos niños, por lo tanto no se NE: C
ofrecerá como electiva

2.e Placenta previa

Se ofrecerá una cesárea electiva cuando la placenta cubre


parcial o completamente el orificio cervical interno. NE: D

2.f Predicción de cesárea intraparto por desproporción


cefalopélvica

La pelvimetría no es útil para predecir una “falta de progreso” del


trabajo de parto y no debe ser usada para tomar decisiones NE: A
sobre el tipo de parto.

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La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (por


ecografía o examen clínico), no son predictores exactos de
desproporción céfalo pélvica y no deben ser usados para NE: B
predecir “falla en el progreso” del trabajo de parto.

2.g Transmisión vertical de infecciones maternas

Se ofrecerá una cesárea a toda gestante VIH positivo para


reducir el riesgo de transmisión vertical por el virus VIH NE: A

No está claro que la cesárea reduzca la transmisión vertical del


virus de hepatitis B, por lo que no se ofrecerá una cesárea NE: B
electiva.

No se debe ofrecer una cesárea electiva a las gestantes


infectadas con hepatitis C porque ésta no reduce la transmisión NE: C
vertical del virus.

Se ofrecerá una cesárea a toda gestante con infección primaria


por virus del herpes simple (VHS) durante el tercer trimestre del
embarazo, porque disminuye el riesgo de infección neonatal a NE: C
VHS.

Gestante con VHS positivo en el segundo periodo del parto NE: C


activo (expulsivo), no se ofrecerá una cesárea.

2.h Solicitud materna

El pedido materno no es por sí mismo una indicación de cesárea


NE: BP
y deben explorarse las razones específicas para este pedido, y
éstas deben ser discutidas y registradas

Cuando una mujer pide una cesárea en ausencia de una razón


NE: BP
justificable, deben discutirse y registrarse en la Historia Clínica,
los riesgos y los beneficios globales de la cesárea comparada
con el parto vaginal.

Cuando una mujer pide una cesárea porque tiene miedo del
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parto vaginal, se ofrecerá consejo y se orientará al Programa de NE: A


Psicoprofilaxis del Parto

El Médico tratante tiene el derecho de no aceptar el pedido


materno de cesárea no justificada. Sin embargo, la solicitud de la NE: BP
mujer debe ser respetada y se solicitará la opinión de la Junta
Médica.

Momento de una cesárea electiva

Toda cesárea electiva debe ser realizada preferentemente a


partir de las 39 semanas, para disminuir el riesgo de morbilidad NE: B
respiratoria neonatal asociado a la cesárea antes del trabajo de
parto.

Pruebas preoperatorias

Se realizará a toda gestante los exámenes preoperatorios


requeridos por Centro Quirúrgico para identificar cualquier
alteración de la salud de la paciente, previniendo los casos de
anemia severa u otro problema metabólico. Los Bancos de NE: C
Sangre y Servicios de Anestesiología exigen la constancia el
Depósito de Sangre para todo procedimiento quirúrgico electivo.
Los resultados de las pruebas preoperatorias son verificados y
chequeados por el equipo profesional.

Manejo previo a la cesárea electiva

En el Servicio de Obstetricia, 6 horas previas al procedimiento


quirúrgico, se instalará una Vía Endovenosa para hidratación de
la paciente en ayunas, previo a la Cesárea Electiva.
En los minutos previos al inicio de la cesárea programada el Lic.
Obstetricia ordenará rasurado o recorte mínimo necesario del
vello suprapúbico, invitará a la paciente a miccionar para evacuar NE: BP
la vejiga, tomará y registrará en la HC signos vitales maternos y
latidos cardiacos fetales, cumplirá con indicaciones específicas
del Ginecólogo-Obstetra o de otros especialistas. No son
necesarios lo rasurados de espalda previos a una anestesia
regional, no son necesarios los enemas evacuantes.

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Anestesia y cesárea

La anestesia regional en una cesárea es más segura y produce


una menor morbilidad materna y neonatal que la anestesia
NE: A
general. El médico anestesiólogo realizará el manejo adecuado
para reducir el riesgo de hipotensión durante la cesárea.

La mesa de operaciones debe tener una inclinación lateral


izquierda de 15 grados para reduce la hipotensión materna. NE: A

Se debe ofrecer a las mujeres con ayuno menor a 8 horas, antes


de la cesárea, antiácidos y drogas (como receptores
NE: A
antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones), así
como antieméticos que reduzcan el volumen gástrico y la acidez
para disminuir el riesgo de neumonitis aspirativa.

Cesárea de Emergencia:

Se considera Cesárea de Emergencia, aquella que debe realizarse en el


próximo momento oportuno luego de haberse presentado e identificado un
cuadro clínico o situación emergente en la madre y/o feto, cuya solución parcial
o total se alcanzaría con el parto por cesárea, independientemente de si la
paciente procede de Tópico de Emergencia, Consultorio Externo,
hospitalización o Centro Obstétrico.

Los problemas clínicos, los riesgos y las decisiones terapéuticas


son registrados en la historia clínica con fecha y hora. La
decisión de realizar una Cesárea de emergencia se tomará en el
momento más oportuno, de acuerdo a la evaluación individual y
selectiva del caso clínico:

- Durante la reunión de Junta Médica.


- Durante la visita médica.
- Durante el turno de Guardia en Centro Obstétrico. NE: BP
- Durante el turno de Guardia en Tópico de Emergencia.
- Durante el turno de Consultorio Externo
- Durante la evaluación en la Unidad de Vigilancia Fetal.

La decisión de realizar una Cesárea de emergencia se tomará


siguiendo los pasos de información a la paciente y solicitud del
consentimiento informado establecido.

La cesárea de emergencia será documentada de manera


estandarizada para permitir una comunicación clara entre los

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profesionales de la salud sobre la emergencia, registrando si


hay:
NE: C
- riesgo inminente de daño de la salud de la gestante o el feto
- compromiso materno o fetal sin riesgo de daño inminente
- sin compromiso materno o fetal, pero con necesidad de parto
más temprano, adaptando el momento del parto a la condición
de salud de la paciente o a los recursos existentes.

Intervalo decisión-realización de cesárea de emergencia

Debe realizarse lo más rápido posible una cesárea de


emergencia en casos de compromiso materno o fetal, como:

 Patrón de FCF no tranquilizador con sospecha de acidosis


metabólica grave fetal
 Prolapso de cordón umbilical
 Ruptura uterina sintomática típica
 Desprendimiento prematuro de placenta sintomático típico
 Hemorragia por placenta previa con compromiso materno
hemodinámico
 Otras situaciones con compromiso materno y/o fetal NE: C
evidentes

Este intervalo depende de los recursos institucionales y de los


procesos requeridos por otros Servicios involucrados en la
realización de la Cesárea.

En condiciones de menor riesgo materno o fetal, se puede


considerar un intervalo mayor. Esta decisión no influye
críticamente en los resultados del niño, por lo que se informará
de ello a la paciente, y se registrará en la Historia Clínica.

Factores que reducen la probabilidad de una cesárea

Inducción del parto en gestantes con embarazo no complicado


mayor de 41 semanas. NE: A

Uso del partograma con una línea de acción de 4 horas, en


gestantes con trabajo de parto espontáneo o inducido a término, NE: A
feto único y no complicado.

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Solicitar una segunda opinión sobre la decisión acerca de una


cesárea, según criterio del médico tratante NE: C

Alimentos durante el trabajo de parto

Comer una dieta baja en residuos durante el trabajo de parto


(tostadas, galletitas, queso bajas calorías) produce grandes
volúmenes gástricos, pero no está claro que aumente el riesgo NE: A
de aspiración si se requiriera anestesia.

Se recomienda administrar bebidas isotónicas durante el trabajo


de parto para prevenir la cetosis, sin que haya un aumento
NE: A
concomitante del volumen gástrico.

5. Pautas para la realización de la cesárea:

5.a. Pautas Técnicas Generales para realizar la cesárea:

La técnica operatoria estándar a realizarse en nuestro Servicio incluye los


siguientes pasos:

1. Aseo de área operatoria del abdomen materno con solución espumosa


de povidona o clorhexidina, de acuerdo con protocolo de asepsia
quirúrgica de enfermería de Sala de Operaciones.
2. Sonda vesical opcional si hay riesgo de adherencias vésico-uterinas.
3. Laparotomía de Cohen, de Pfannestiel, mediana infraumbilical según
caso clínico y criterio del cirujano.
4. Compresas húmedas parietocólicos laterales, suspendiendo asas
intestinales (opcional).
5. Histerotomía segmentaria tipo Kehr, de elección o “ventana” segmentaria
seguido de divulsión digital.
6. Extracción fetal manual, con técnica adecuada para cada caso.
7. Alumbramiento por tracción controlada del cordón umbilical
(alumbramiento dirigido, previa administración de oxitocina) y
escobillonaje manual o instrumental de cavidad uterina.
8. Histerorrafia en dos planos con catgut crómico 1.
9. Peritonización uterina (opcional) con punto corrido con catgut simple 2/0
10. Inspección de anexos, retiro y recuento de compresas.
11. Aseo cavidad peritoneal y revisión prolija de la hemostasia
12. Cierre de pared abdominal, por planos: Peritoneo parietal (0pcional)
sutura continua simple con catgut simple 2/0 o crómico 2/0, músculo
(opcional) con catgut simple 2/0 o crómico 2/0. La aponeurosis se sutura

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con sutura continua con Acido Poliglicólico 1. En piel sutura continua


subdérmica o puntos separados con Nylon 3/0.
13. Se recomienda uso de antibióticos profilácticos en toda operación
cesárea (electiva o de urgencia). El antibiótico de elección es la
Cefazolina 2 grs. EV dosis única durante la extracción fetal o 1 gr EV c/
8 horas hasta tres dosis. En pacientes alérgicas a las cefalosporinas,
utilizar gentamicina 80 mg EV c/8 horas, tres dosis. En casos de
infección evidente o de alta probabilidad de infección en función de los
riesgos se indicará antibióticos como si se tratara de una infección en
curso, en tal caso el esquema incluye otros antibióticos que puedan
cubrir el espectro probable.

5.b. Pautas Técnicas específicas para realizar la cesárea: corregir

Los tipos de incisión para la Laparotomía, a considerar son:

Incisión mediana vertical infraumbilical (MIU)


Incisión transversal de Joel Cohen
Incisión transversal de Pfannestiel

Los tipos de incisión para la Histerotomía, a considerar son:


Incisión segmentaria transversal a lo Ker
Incisión segmentaria transversal pequeña más divulsión digital
Incisión segmento-corporal vertical
Incisión corporal

La elección de las incisiones dependerá de:

 La urgencia del procedimiento


 El campo operatorio deseado
 El peso fetal estimado
 La presencia de cicatrices y/o adherencias abdominales.
 Factores de riesgo de infección o dehiscencia
 La existencia de patología no obstétrica asociada
 La experiencia del cirujano.

Cuando el segmento uterino inferior está bien formado (distendido),


debe usarse una extensión roma más que aguda de la incisión
uterina porque reduce el sangrado, la incidencia de hemorragia NE: A
postparto y la necesidad de transfusión

Las mujeres que reciben una cesárea deben estar informadas NE: C
acerca del riesgo de laceraciones fetales, que es de 2%.

Se debe usar oxitocina endovenosa (5 – 10 UI) lenta en la cesárea


para estimular la contracción del útero y disminuir la pérdida de NE: C

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sangre.

Debe sacarse la placenta usando tracción controlada del cordón y NE: A


no remoción manual ya que reduce el riesgo de endometritis.

La reparación intraperitoneal del útero se asocia con menor dolor


postoperatorio, sin cambios en los riesgos de hemorragia e NE: A
infección.

La Histerorrafia se realizará en dos planos, con catgut crómico N°


1.
NE: B
No se realizará el cierre de la incisión uterina en un plano, salvo en
contexto de investigación, debidamente autorizada.

No suturar el peritoneo visceral y el parietal reduce el tiempo


operatorio, la necesidad de analgesia post operatoria y mejora la NE: A
satisfacción materna.

En las incisiones abdominal mediana, se cerrará la aponeurosis


con puntos continuos y sutura de absorción lenta porque esto
NE: B
provoca menos hernias y menor dehiscencia que el cierre en capa.

No debe realizarse el cierre de rutina del tejido graso subcutáneo, a


no ser que la mujer tenga esta capa mayor de 2 cm, porque no
NE: A
reduce la incidencia de infección de la herida.

El drenaje superficial de la herida no debe usarse, porque no


reduce la incidencia de infección ni de hematoma. NE: A

No se conocen los efectos de los diferentes materiales de sutura ni


de los métodos de cierre de la piel. NE: C

Profilaxis del tromboembolismo pulmonar: realizando vendaje


elástico compresivo en miembros inferiores, hidratación, NE: D
movilización temprana, heparina de bajo peso molecular, de
acuerdo al riesgo de enfermedad tromboembólica

Los profesionales deben usar doble guante cuando realizan una


cesárea en mujeres VIH+, para reducir el riesgo de infección VIH. NE: A

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Deben seguirse las recomendaciones generales para una práctica


quirúrgica segura para reducir la infección VIH del equipo médico. NE: C

En todos los casos, luego de practicada una cesárea deberá


registrarse un Informe Operatorio en el Libro respectivo cuya copia
NE: BP
es insertada en el legajo histórico

6. Cuidado del niño nacido por cesárea:

6.a Presencia de un pediatra en la cesárea

Un profesional entrenado en resucitación de recién nacido debe NE: C


estar presente en toda cesárea electiva o de emergencia

6.b Contacto piel a piel con la madre

Debe estimularse el contacto temprano piel a piel con la madre NE: A


porque mejora la percepción de la madre hacia su hijo, la conducta
materna, sus habilidades, la lactancia y reduce el llanto del niño.

6.c Lactancia

Se debe ofrecer apoyo a toda mujer con una cesárea para ayudarla
a comenzar con la lactancia lo más pronto posible luego del parto. NE: A
Esto es debido a que las mujeres con cesárea tienen menos
probabilidad de alimentar a su niño en las primeras horas, sin
embargo una vez que la lactancia se establece, tienen la misma
probabilidad de continuarla que si hubieran tenido un parto vaginal

7. Cuidados Postoperatorios:

Indicaciones Postoperatorias

1. Reposo absoluto durante 4-6 horas luego movilización en cama,


incorporación. Puede deambular asistida por familiar o personal de
salud progresivamente 12 horas después del procedimiento
2. Control estricto de funciones vitales en Sala de Recuperación Post
anestésica, hasta que la paciente se encuentre estable, luego en el
Servicio de Obstetricia, en el área de UCEM ( Unidad de Cuidados
Especiales Maternos ), por 12 horas, de acuerdo a evolución.
3. NPO por 6 horas, luego dieta líquida amplia, blanda a las 12 horas.

4. Analgesia balanceada:

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Cloruro de Sodio 9 %o 1,000 cc (Frascos I y II:


+ Oxitocina 20 UI a 35 gotas / minuto)
+ Metamizol 3 grs
+ Tramadol 100 mg
+ Metoclopramida 10 mg

5. Antibióticoprofilaxis: Cefazolina 1 gr EV c / 8 horas (3 dosis)

6. Hematocrito de Control o Hemograma si se sospecha infección, a


las 6 horas.

7.1 Cuidados inmediatos

Aunque es raro que las mujeres que tienen un parto necesiten


cuidados intensivos, esto ocurre más frecuentemente luego de una
cesárea (alrededor de 9 cada 1000) comparado con el parto
NE: B
vaginal.

Luego de recuperarse de la anestesia, la mujer debe ser controlada


(frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, dolor y
sedación) cada media hora durante dos horas, y cada hora hasta
que esté estable y bien. Si estos controles no están estables, se NE: BP
deben hacer más controles.

7.2 Manejo del dolor luego de una cesárea

Se debe ofrecer analgésicos opiáceos porque alivia el dolor. NE: BP

Deben ofrecerse drogas anti inflamatorias no esteroideas como NE: A


adyuvantes de otros analgésicos porque reducen la necesidad de
opiáceos.

7.3 Comer y beber en forma temprana luego de una cesárea

La mujer que tiene una buena recuperación luego de una cesárea y


que no presenta complicaciones puede comer y beber cuando lo NE: A
desee.

7.4 Fisioterapia respiratoria

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No es necesario indicar a la mujer fisioterapia respiratoria de rutina


luego de una cesárea bajo anestesia general, porque no mejora NE: A
los resultados respiratorios como la tos, flema, fiebre, y cambios en
la palpación y auscultación torácica

7.5 Duración de la estadía en el hospital y re-internamiento

A las mujeres que tienen una buena recuperación, no tienen fiebre NE: A
ni complicaciones se les debe ofrecer el alta temprana del hospital,
en promedio a partir de las 36 horas, ya que esta práctica no está
asociada con mayores re-internamientos del niño ni de la madre.

8. Recuperación luego de una cesárea

8.1 Además del cuidado general, las mujeres que han tenido una
cesárea deben recibir:
NE: BP
- Cuidado especifico relacionado con su recuperación
- Cuidado relacionado con el manejo de otras complicaciones
durante el embarazo o el parto

8.2 Los cuidados de la herida incluyen:

- Retirar las gasas a partir de las 24 horas luego de la cirugía


- Monitoreo de signos vitales
- Evaluar signos de infección de la herida (aumento del dolor, rubor,
secreción),
apertura o dehiscencia NE: D
- Estimular a la mujer para que use ropa confortable, suelta y de
algodón
- Limpiar y secar la herida diariamente
- Planear la extracción de suturas, a partir 8° día postoperatorio.

8.3 Las personas encargadas del cuidado de mujeres con cesárea


que tienen síntomas urinarios deben considerar los siguientes
diagnósticos posibles:
NE: D
- Infección de la vía urinaria
- Incontinencia por stress (ocurre en alrededor de 4% de las
mujeres con cesárea)
- Injuria de la vía urinaria (ocurre en alrededor de 1 por 1000

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mujeres con cesárea)

8.4 Los profesionales que están a cargo de una mujer que recibió
una cesárea y que presenta sangrado vaginal irregular debe
considerar que probablemente éste sea debido a endometritis más NE: D
que a retención de los productos de la concepción

8.5 Las mujeres con cesárea tienen un riesgo aumentado de


enfermedad trombo embólica (tanto trombosis de la venas
profundas como embolismo pulmonar), por lo tanto los NE: D
profesionales deben prestar particular atención a aquellas mujeres
con síntomas toráxicos (como tos o acortamiento de la respiración)
o síntomas en las piernas (edema doloroso de la pantorrilla)

8.6 Las mujeres con cesárea deben reanudar sus actividades como
manejar, llevar peso, realizar ejercicio y tener relaciones sexuales NE: BP
una vez que se hayan recuperado de la cesárea (incluyendo
cualquier restricción física debido al dolor)

9. Embarazo y parto luego de una cesárea

9.1 Los riesgos y beneficios de un parto vaginal luego de una cesárea


comparado con repetir la cesárea son inciertos.

Por lo tanto, la decisión sobre el tipo de parto luego de una cesárea en aquellas
pacientes que no tienen una indicación absoluta para Cesárea Iterativa debe
tener en cuenta:

Evaluación en Junta Médica de la Historia Clínica de la paciente en relación a


los motivos y circunstancias en que se realizó la cesárea previa:

 Tipo de incisión uterina


 Indicación de la cesárea
 Establecimiento de salud donde se realizó
 Edad Gestacional cuando se realizó la cesárea anterior
 Complicaciones en el acto operatorio (desgarros o infecciones)
 Antecedente de Desproporción cefalopévica que se repite en la
actualidad
 Periodo internatal largo (> 10 años)

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9.2 La mujer que tuvo una cesárea previa y que quiere tener un parto vaginal
debe ser apoyada en su decisión. Se le informará acerca de:

El riesgo de la Cesárea repetida vs el parto vaginal espontáneo en


gestante con cicatriz uterina por una cesárea previa.

El Riesgo relativo de Ruptura uterina y morbimortalidad materna y


fetal de la cesárea repetida vs el parto vaginal. NE: B

La gestante con historia de cesárea y parto vaginal previos debe


ser informada que tiene una probabilidad más alta de parto vaginal
que aquélla que tuvo una cesárea anterior pero no parto vaginal
previo.

Que el efecto de un parto vaginal o de una cesárea electiva


repetida en la Parálisis cerebral es incierto

9.3 Se debe ofrecer a la mujer en trabajo de parto con una cesárea anterior:

- Monitoreo electrónico fetal durante el trabajo de parto

- Control durante el trabajo de parto en una unidad que tenga NE: BP


acceso inmediato para realizar una cesárea y banco de sangre.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La puérpera de parto por cesárea que ha evolucionado favorablemente tanto


en lo obstétrico como en lo quirúrgico puede ser dada de alta a partir de las 36
horas post cesárea. Deberán tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Estado Clínico (según examen físico y de laboratorio)


Características sociales de la paciente y su entorno:
Grado cultural de la paciente y de sus familiares
Lugar en el cual va a pernoctar los días siguientes.
Accesibilidad para casos de emergencia
Dónde y cuándo se realizará su control y/o cuidado de apósitos y suturas.

La puérpera, post cesárea, dada de alta será objeto de por lo menos un control
médico ambulatorio asegurando la evolución normal y redactando la contra-
referencia normada.

En el control ambulatorio el médico decidirá si es necesario más controles en


nuestro hospital, decidirá si retira o manda retirar las suturas de piel.

Eventualmente cuando la referida procede de cuidad cercana donde pudiera


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tener cuidados del puerperio y post operatorio mediato, se le entregará la


contra-referencia directamente en acto de alta.

EN TODOS LOS CASOS DEBERÁ TENENRSE EN CONSIDERACIÓN LAS


NORMAS VIGENTES:

 Referencia y contra-referencia
 Guía de Auditoría de la Historia
 Guía de Auditoría de la cesárea
 Norma de Admisión y hospitalización y Lista de Chequeo de Medios de
apoyo al diagnóstico (MAD) e interconsultas.
 Lista de Chequeo de Cirugía segura (OMS, MINSA, ESSALUD)
 Antibióticos en cesárea, según riesgo de infección

DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERESES:

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la


elaboración de la presente guía.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. Clinical Guideline.
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23. James M, Hunt K, Burr R, Johanson R. A decision analytical cost analysis of


offering ECV in a U1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman.
ClinicalGuideline. London: RCOG Press; 2003.

ABREVIATURAS

AQV: Anticoncepción quirúrgica Voluntaria o Ligadura de trompas

ARO: Alto Riego Obstétrico

ARR: Alto riesgo reproductivo

CE-ARO C14: Consultorio C14 de Alto Riesgo Obstétrico

CIE-10: Clasificador Internacional de Enfermedades – décima versión.

Dpto. GO: Departamento de Ginecología y Obstetricia.

DC: Dilatación Cervical

DPF: Descenso de la Presentación Fetal

FCF: Frecuencia Cardiaca Fetal

GPC: Guía de Práctica Clínica

MAD: Medios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento

MOPRE: Módulo pre-operatorio

NE: Nivel de Evidencia

SOM: Servicio de Obstetricia Médica

TEGO: Tópico de Emergencias Gíneco-Obstétricas

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FUERZA DE RECOMENDACIÓN SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA:


Las recomendaciones se catalogan según el Nivel de Evidencia y la Fuerza de
la Recomendación.

Nivel de Evidencia

1a. Revisión sistemática o meta-análisis de investigaciones clínicas aleatorizadas


1b. Por lo menos una investigación clínica aleatorizada
2a. Por lo menos un estudio controlado bien diseñado no aleatorizado
2b. Por lo menos un estudio quasi-experimental bien diseñado, como por ejemplo un
estudio de cohorte
3. Estudios descriptivos bien diseñados no experimentales, como por ejemplo
estudios
comparativos, estudios correlacionales, estudios caso control y series de casos.
4. Reportes de comités de expertos, u opiniones y/o experiencia clínica de
autoridades
respetables.

Fuerza de la Recomendación

A - Basada directamente en nivel 1 de la evidencia


B - Basada directamente en nivel 2 de la evidencia o extrapolada del nivel 1 de
evidencia
C - Basada directamente en nivel 3 de evidencia o extrapolada del nivel 1 o nivel 2
de
evidencia
D - Basada directamente en nivel 4 de evidencia o extrapolada del nivel 1, nivel 2 o
nivel 3
de evidencia
BP - Buena práctica basada en el punto de vista del Grupo de Desarrollo de Guía

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