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Artritis Reumatoide Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ARTRITIS
REUMATOIDE

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Reumatología
Artritis Reumatoide Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ARTRITIS REUMATOIDE

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Reumatología
Departamento de Medicina II
Gerencia Clínica

Fecha de Elaboración: Junio del 2008


Fecha de Validación: 1º de Diciembre del 2009

62 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. JAIME SALAZAR ZULOETA


JEFE DE SERVICIO: DR. FRANCISCO TAMAYO
BENITO

MEDICOS ASISTENTES:
DR. LUIS HUAMANCHUMO VERA
DR. JHONNY AGUILAR PRÍNCIPE

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INDICE

Notas para usuarios de la guía 6


Abreviaciones 7
Resumen de recomendaciones 8

1. Introducción 10
1.1. Antecedentes 10
1.2. La necesidad de una guía 10
1.3. Competencias 10
1.4. Graduación de recomendaciones 10

2. Diagnóstico de la Artritis Reumatoide 11


2.1. Características clínicas 11
2.2. Investigación 11
2.3. Características pronósticas en AR temprano 11

3. Principios del tratamiento


3.1. Inicio temprano del tratamiento 14
3.2. Conformación del equipo multidisciplinario 14
3.3. Educación al paciente 14
3.4. Evaluación de la respuesta al tratamiento 14
3.5. Admisión al hospital 15
3.6. Costo de la enfermedad no tratada 15

4. Manejo farmacológico 16
4.1. Analgésicos 16
4.2. Drogas antiinflamatorias no esteroideas 16
4.3. Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad 19
4.4. Inmunoterapia específica 26
4.5. Corticoides intra articulares 30
4.6. Corticoides sistémicos – oral y parenteral 31
4.7. Medicina complementaria 32
4.8. Otras terapias 33

5. El rol del equipo multidisciplinario 33


5.1. Terapia ocupacional 33
5.2. Fisioterapia 34
5.3. Férulas 34
5.4. Podología 34

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5.5. Dietéticos 35

6. Seguimiento
6.1. Hospital de Referencia 35
6.2. Centro Asistencial de Salud 36

7. Referencias Bibliografícas 37

8. Anexos 49
Detalles para entender la revisión sistémica para esta guía 49
Criterios revisados en 1987 de la Asociación Americana de
Reumatismo para la clasificación de Artritis Reumatoide 50
Criterios para la remisión completa en AR 51
Cuestionario de Evaluación de la Salud 52
Evaluación de los efectos de los DARMEs 54
Interacciones de drogas con DAINEs y DARMEs 55
Extensión de la respuesta a únicos agentes en estudios de
DARME recientes 57
Mensajes claves para el paciente 58
Capacidad Resolutiva por Niveles de Complejidad 59
Flujograma de manejo del paciente con Artritis Reumatoide 60
Criterios de Referencia y Contrarreferencia 62

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Notas para los usuarios de esta guía

Desarrollo de la guía
La intención es que esta guía sea adoptada después de una discusión local comprometiendo al
cuerpo médico y a la gerencia. Los comités médicos podrían también estar involucrados.
Pueden realizarse ajustes locales para la confección de las guías clínicas locales en los
diferentes hospitales.

Objetivo general
Prevenir las complicaciones articulares y extra-articulares en los pacientes con AR.

Objetivos específicos
 Diagnosticar precozmente la AR en los pacientes que cursan con artritis inespecífica.
 Iniciar tempranamente el tratamiento una vez diagnosticada la enfermedad.
 Usar racionalmente los medicamentos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la
Artritis Reumatoide.

Declaración de propósito
Esta guía no tiene la intención de ser interpretado o servir como una norma en los servicios
médicos. Las normas del cuidado médico son determinados en base a todos los datos médicos
disponibles para un caso individual y están sujetos a cambios como los conocimientos
científicos, los avances tecnológicos y los patrones de cuidado evolucionen.
Estos parámetros de práctica podrían ser considerados sólo en guías. La adherencia a ella no
va a asegurar un resultado exitoso en cada caso, ni podría intentarse incluir todos los métodos
propios de cuidado o excluir otros métodos aceptables de cuidado dirigido con los mismos
resultados. El último juicio respecto a un procedimiento o tratamiento clínico particular debe ser
hecho por el médico a la luz de los datos clínicos presentados por el paciente y las opciones
diagnósticas y de tratamiento disponibles.

Revisión de la guía
Esta guía puede ser revisada cada dos años o antes si una nueva evidencia se encuentra
disponible. Alguna enmienda a la guía en el ínterin puede ser hecho. Los comentarios pueden
ser recibidos en el proceso de la revisión. Toda correspondencia y solicitudes para mayor
información respecto a la guía puede ser dirigida al Servicio de Reumatología del Hospital
Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” EsSalud – Chiclayo.

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Abreviaciones
ACR Colegio Americano de Reumatología
ANA Anticuerpo antinuclear
ARA Asociación Americana de Reumatismo
IMC Indice de masa corporal
Cox Ciclooxigenasa
PCR Proteína C Reactiva
TC Tejido conectivo
DAS Score de actividad de la enfermedad
DARME Droga anti reumática modificadora de la enfermedad
VEB Virus Epstein-Barr
VSG Velocidad de sedimentación globular
EULAR Liga Europea contra el Reumatismo
CST Conteo sanguíneo total
GI Gastrointestinal
MG Médico general
HAQ Cuestionario de calidad de salud
HLA Antígeno leucocitario humano
TRH Terapia de reemplazo hormonal
EII Enfermedad intestinal inflamatoria
IM Intramuscular
TFH Test de función hepática
MCF Metacarpofalángica
MTF Metatarsofalángica
NNT Número necesario para tratamiento
DAINE Droga anti inflamatoria no esteroidea
TO Terapia ocupacional
IFP Interfalángica proximal
AR Artritis reumatoide
ECR Ensayo controlado randomizado
FR Factor reumatoide
SC Subcutáneo
SIGN Red de guías intercolegios escocesas
LES Lupus eritematoso sistémico
ISRS Inhibitor selectivo de la recaptura de serotonina
TENS Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica
TNF Factor de necrosis tumoral
U&E Urea y electrolitos

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Resumen de recomendaciones

Supervisión del tratamiento


B La AR debería ser tratado tan temprano como sea posible con drogas antireumáticas
modificadoras de la enfermedad (DARMEs) para controlar los síntomas y retrasar la
progresión de la enfermedad.
√ Todos los pacientes con enfermedad articular inflamatoria persistente (> 6 – 8 semanas de
duración) recibiendo analgésicos simples y drogas anti inflamatorias no esteroideas
(DAINEs) deberían ser considerados para ser referidos a un especialista reumatólogo para
su opinión e inicio de terapia con DARME, preferentemente dentro de las 12 semanas.
√ La educación del paciente debería ser dado por todos los miembros de un equipo
multidisciplinario tanto en su centro como en el hospital de referencia.
√ Debe proporcionarse a los pacientes información a través de panfletos, y si es posible,
educación individual.

DAINEs
B Deben prescribirse las dosis compatibles más bajas de los AINEs que alivien los
síntomas.
Los DAINEs deberían ser reducidos y si es posible retirados cuando se alcance una
buena respuesta con los DARMEs.
√ Los analgésicos simples deberían ser usados en lugar de DAINEs si es posible y los
DARMEs deberían ser introducidos temprano para suprimir la actividad de la enfermedad.
√ Sólo un DAINE debería ser prescrito a la vez.
√ Los facultativos deben estar enterados de la mayoría de las interacciones potenciales de
las drogas con los DAINEs y los efectos colaterales de las diferentes drogas.
√ Los DAINEs deberían ser evitados en pacientes que toman anticoagulantes o corticoides.
B Agregar gastroprotección en pacientes con AR > 65 años y en aquellos con una
historia de úlcera péptica.

DARMEs
B La terapia temprana con DARME en AR es importante para mantener la función y
reducir la incapacidad posterior.
La terapia con DARME debería ser constante en la enfermedad inflamatoria a fin de
mantener la supresión de la enfermedad.
√ El DARME elegido debería tomar en cuenta la preferencia del paciente y la existencia de
co-morbilidad.
B Sulfasalazina, metotrexate, oro IM y penicilamina son DARMEs igualmente efectivos.
B Sulfasalazina y metotrexate son los DARME actuales de elección debido a su perfil
más favorable de eficacia/toxicidad.
√ Los pacientes deberían ser aconsejados sobre los beneficios y riesgos de DARMEs
específicos, y debería proveerse información escrita adicional.
√ Un buen enlace entre cuidado primario y secundario es esencial. Las enfermeras
especialistas en reumatología tienen un rol importante en este aspecto del cuidado.
√ Debe hacerse un monitoreo contínuo de la eficacia (VSG/PCR, número de articulaciones
dolorosas y tumefactas, duración de la rigidez matutina, función).

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√ Debe hacerse un monitoreo de la toxicidad usando guías locales o recomendaciones de las
hojas de dato confeccionadas.
√ Información clara sobre el monitoreo de los DARMEs específicos debería estar disponible
para los pacientes, médicos generales y enfermeras.
B En la actualidad el balance de las evidencias no sostiene el uso rutinario de terapia
de combinación de DARMEs en AR temprana.

CORTICOIDES INTRA-ARTICULAR
√ La inyección intra-articular puede ser usado para un rápido, y a veces sostenido, alivio
sintomático en articulaciones “blanco”.
√ Inyección intra-articular en una articulación no debería ser dado más de 3 veces en un año.
√ Cuando administramos inyecciones intra-articulares:
 Usar una técnica estéril.
 Asesorar al paciente en como solicitar ayuda si se falla en aliviar la articulación
después de la inyección.
 Considerar siempre una posible artritis séptica en el diagnóstico diferencial de
reactivación mono/oligoarticular en AR.

TERAPIA CORTICOIDE
B Corticoides orales no están recomendados para uso rutinario, como que no existe un
beneficio clínico o funcional sostenido y hay un alto riesgo de toxicidad con el uso
prolongado.
√ Informar a los pacientes de los riesgos de los corticoides previo a la prescripción y
proporcionar una tarjeta de advertencia de su uso.
√ Los corticoides intramusculares permiten controlar la dosis y duración de la terapia y
pueden ser preferibles a la terapia oral.
√ Los corticoides orales deberían ser retirados lentamente para evitar la reactivación por
rebote de los síntomas.
D Las dosis más bajas posibles de corticoide deberían ser usados por el tiempo más
corto posible.
D Estrecho monitoreo de los pacientes para detectar los efectos adversos de los
corticoides. Estar alerta a la posibilidad de diabetes, catarata e infección. Informar a
los pacientes no infectados previamente de los peligros a la exposición de
infecciones virales.
√ Asegurar la adecuada profilaxis y tratamiento de osteoporosis en pacientes que toman
corticoides orales.

EL ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO


√ Todos los pacientes con AR deberían tener acceso a una grupo de profesionales de la
salud, incluyendo médicos generales, reumatólogos, enfermeras especializadas,
fisioterapistas, terapistas ocupacionales, dietistas, podólogos, químicofarmacéuticos y
trabajadores sociales.
C Asesoramiento sobre terapia ocupacional práctica debería estar disponible para
aquellos con facultad limitada en la función.
C Férulas de reposo y de trabajo deben ser usados para proveer alivio del dolor.
B Los pacientes deberían ser estimulados para realizar ejercicios dinámicos simples.
√ Debe ofrecerse referencia al podólogo a todos los pacientes.

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1 Introducción
1.1 ANTECEDENTES
La Artritis Reumatoide (AR) afecta aproximadamente al 1% de la población y es más
común en mujeres que en hombres. El curso de la AR es variable e impredecible, pero
para un número significativo de pacientes es una enfermedad severa resultando en dolor
y rigidez persistente, destrucción articular progresiva, declinación funcional y mortalidad
prematura 1-3. Igualmente importante para los pacientes afectados es la pérdida potencial
de independencia social y financiera 4.
La enfermedad también ejerce una considerable carga en la sociedad en términos de
costos directos (p.ej. cuidados médicos) y costos indirectos (p.ej. efectos sobre la
capacidad del individuo al trabajo) 5,6.

1.2 LA NECESIDAD DE UNA GUIA


El manejo tradicional de la AR, el “tratamiento pirámide”, empieza con medidas
sintomáticas principalmente leves y difiere el uso de drogas modificadoras de la
enfermedad hasta que la enfermedad ha progresado más. Sin embargo, el
reconocimiento que, para muchos pacientes, la AR no es una condición benigna con un
buen pronóstico ha causado una reevaluación de las estrategias terapéuticas y la
efectividad clínica del manejo tradicional ha sido ampliamente desafiado 7-9. Se ha
mostrado que los cambios erosivos, conduciendo a destrucción articular, a menudo
ocurre en la enfermedad temprana 10-14 y que la pérdida temprana de función puede ser
irreversible. En suma, ahora la evidencia es abundante en que la intervención temprana
más agresiva puede mejorar los resultados de la enfermedad a largo plazo 15. Existe por
lo tanto una necesidad para una guía basada en evidencias para el manejo de la AR.
1.3 COMPETENCIAS
Esta guía está dirigida al diagnóstico temprano de la AR, su tratamiento farmacológico y
el rol del equipo multidisciplinario en mejorar el cuidado del paciente con AR. Se desea
que esta guía aporte información estandarizada para la práctica a los reumatólogos,
médico general, enfermeras especialistas en reumatología, fisioterapistas, terapistas
ocupacionales, dietistas, podólogos y químicofarmacéuticos.
En el presente no hay una definición formal de AR “temprana”. Ella se define en esta guía
como la duración de la enfermedad de menos de 5 años de inicio de los síntomas.
Esta guía no cubre:
 Tratamiento de las comorbilidades (p.ej. anemia, osteoporosis)
 Complicaciones de la terapia con drogas y su tratamiento
 Tratamiento de enfermedades extra-articulares (p.ej. vasculitis, complicaciones
oculares, amiloidosis)
 Intervención quirúrgica
 Manejo de niños con artritis
1.4 GRADUACION DE RECOMENDACIONES
Esta guía introduce por primera vez un sistema revisado para graduar las
recomendaciones de la guía. Una clave al nuevo sistema de graduación es
proporcionado al inicio de esta guía.

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2 Diagnóstico de la Artritis Reumatoide


El diagnóstico precoz de la AR es un pre-requisito para un tratamiento temprano y no es
siempre fácil lograrlo. El diagnóstico se obtiene en base al relato de la historia y el
examen físico y menos en base a investigaciones.
Los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR; previamente la Asociación
Americana para el Reumatismo) para la clasificación de la AR 16 ilustra esto (ver anexo 2)
Los criterios del ACR son, sin embargo, primeramente una herramienta de investigación y
son mucho menos útiles en la práctica clínica rutinaria.

2.1 CARACTERÍSTICAS CLINICAS


Un paciente típico con AR temprano va a manifestar dolor, rigidez y tumefacción en las
articulaciones que es peor en las mañanas y después de la inactividad. El examen (ver
Tabla 1) revela dolor y tumefacción simétrica de las pequeñas articulaciones de las
manos y de los pies (p.ej. tumefacción de las partes blandas en relación a la articulación).
Síntomas generales “como resfriado” no son infrecuentes. Presentaciones atípicas de la
AR incluye pacientes con compromiso de las articulaciones de la cintura escapular
imitando polimialgia reumática y aquellas con monoartritis persistentes.
Estos hallazgos no son, sin embargo, exclusivos de la AR y puede ocurrir en numerosas
artropatías inflamatorias. En la enfermedad temprana, por lo tanto, el diagnóstico
diferencial debería ser considerado (ver tabla 2).

2.2 INVESTIGACION
No hay un examen diagnóstico único para la AR. Las investigaciones son usadas
generalmente para sostener el diagnóstico clínico y los resultados negativos no excluyen
el diagnóstico de AR. Las investigaciones que pueden ser de ayuda en hacer el
diagnóstico de AR temprano se muestran en la Tabla 3.
Tabla 1
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE PRESENTANDO ARTRITIS INFLAMATORIA

Aspectos esenciales de la consulta

Historia Examen
 Dolor  Articula
ciones afectadas
 Rigidez
después de la inactividad  Sinovitis
vs tumefacción/deformidad ósea
 Tumefacció
n articular  Rango
de movimiento
 Fatiga
 Hallazg
os extra-articulares

Aspectos deseables de la consulta

17
Estado funcional, por ejemplo. Cuestionario de evaluación de la salud (HAQ)
Impacto de la enfermedad.
Circunstancias sociales/depresión/ansiedad

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2.3 CARACTERISTICAS PRONOSTICAS EN AR TEMPRANO
Predecir la evolución de la AR en pacientes que debutan con la enfermedad es difícil. El
conocimiento de las características pronósticas podría ayudar a identificar pacientes con
enfermedad seria que requiera terapia agresiva y proteger a aquellos con enfermedad
leve de la exposición a tratamientos potencialmente tóxicos. Indicadores de un pobre
resultado (radiológico, funcional, mortalidad) son:
-
Muchas articulaciones activas 18-20
-
VSG o PCR alto en el debut 12,21-23
-
Factor reumatoide positivo 19,24-26
-
Erosiones radiológicas tempranas 27
- 18,19,28,29
Pobre score de función (p.ej. HAQ) en el debut
- 30-34
Circunstancias socio-económicas adversas y bajo nivel educacional

Tabla 2

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA AR TEMPRANO

 Artritis viral (por ejemplo. Parvovirus, rubéola)


 Artritis reactiva (por ejemplo. Post-infección de:
garganta, intestino, adquirido sexualmente).
 Espondiloartropatía seronegativa (por ejemplo. Artritis
psoriásica, Espondilitis anquilosante, Enfermedad intestinal inflamatoria)
 Enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo. Lupus
eritematoso sistémico, Esclerodermia)
 Polimialgia reumática
 Gota poliarticular
 Fibromialgia
 Condiciones médicas presentándose con artropatía
(por ejemplo. Sarcoidosis, enfermedad tiroidea, endocarditis infecciosa,
hemocromatosis, queiroartropatía diabética, síndromes paraneoplásicos, mieloma
múltiple)

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Tabla 3

INVESTIGACIONES UTILES EN EL DIAGNOSTICO DE AR

Investigación Hallazgos

Velocidad de sedimentación Usualmente elevado en AR pero puede


(VSG)/Proteína C reactiva ser normal
(PCR)/Viscosidad plasmática

Recuento sanguíneo total Anemia normocítica, normocrómica y


trombosis reactiva común en enfermedad
activa

Urea & electrolitos, Test de función Elevación leve de fosfatasa alcalina y


hepática gamma glutamiltranspeptidasa común en
enfermedad activa

Acido úrico/examen de líquido sinovial Ayuda a excluir gota poliarticular

Examen de orina Hematuria/proteinuria microscópica puede


sugerir enfermedad del tejido conectivo

Investigación Hallazgos

Factor reumatoide (FR) FR positivo en sólo 60 – 70% de pacientes


AR. Puede ser positivo en otras
enfermedades inflamatorias y en
individuos normales

Anticuerpos antinucleares (ANA) Positivo en LES y enfermedades


relacionadas. ANA positivo en más del
30% de pacientes con FR positivo. Puede
ser débilmente positivo en más del 10% de
individuos normales

Radiología Puede ser normal o puede mostrar


osteopenia periarticular y/o erosiones

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3 Principios del tratamiento

3.1 INICIO TEMPRANO DEL TRATAMIENTO


Está bien documentado que la función de los pacientes con AR va a declinar con el
tiempo 35-37. Las metas del tratamiento, por lo tanto, son controlar los síntomas, reducir el
daño y la incapacidad articular y mantener o mejorar la calidad de vida. Mientras las
terapias actuales puedan alcanzar la remisión, ellos pueden retrasar la progresión de la
enfermedad y por lo tanto reducir la pérdida funcional. Grado de Evidencia C, nivel 2+.
B La AR debería ser tratado tan temprano como sea posible con drogas
antireumáticas modificadoras de la enfermedad (DARMEs) para controlar los
síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad.
√ Todos los pacientes con enfermedad articular inflamatoria persistente (> 6 – 8
semanas de duración) recibiendo sólo analgésicos y drogas aintiinflamatorias no
esteroideas (DAINEs) deben ser referidos para iniciar terapia con DARMEs y recibir
la opinión del especialista reumatólogo, preferentemente dentro de las primeras 12
semanas.

3.2 CONFORMACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO


El tratamiento efectivo de alta calidad de la AR temprana es multifacético e involucra al
médico general, reumatólogo, fisioterapista, terapista ocupacional, enfermera
especialista, dietista, podólogo, químico-farmacéutico y trabajador social 38. Compartir el
cuidado del paciente entre los médicos del cuidado de la salud primarios y secundarios
39
, facilitado por las enfermeras generales y las enfermeras especialistas en
reumatología, asegurar el óptimo monitoreo de la eficacia y toxicidad de la terapia
farmacológica y la rápida identificación de las complicaciones de la AR y su tratamiento.

3.3 EDUCACION DEL PACIENTE


√ Un acceso común a la educación del paciente podría ser adoptado por todos los
miembros del equipo multidisciplinario para asegurar que los pacientes reciban un
mensaje de salud consistente 40. Folletos de educación al paciente aumenta el
conocimiento sobre la enfermedad 41. Intervenciones educativas incluyendo un
componente psicoconductual además de proporcionar información parece tener
mejor resultado en términos de alivio del dolor, protección articular e incapacidad
funcional, pero son labores intensas 42,43.
√ La educación del paciente debería ser entendido por todos los miembros del equipo
multidisciplinario tanto de cuidados primarios como de secundarios.
√ Los pacientes deberían ser proveídos con una información de folletos/boletines y si
es posible, educación uno por uno.

3.4 EVALUACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO


Cuantificación de la actividad de la enfermedad y su resultado es importante en evaluar,
comparar y estandarizar el tratamiento de la AR. El ACR y la Liga Europea contra el
Reumatismo (EULAR) han proporcionado scores de actividad de la enfermedad, los
cuales usan medidas compuestas para que las comparaciones puedan ser hechas entre
estudios diferentes. Ambos sistemas de score son detallados en el anexo 5.
Las medidas clínicas de respuesta al tratamiento incluyen:
 Opinión del paciente (evaluación global, ver anexo 5)
 Opinión del médico (evaluación global)

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 Extensión de la sinovitis (número de articulaciones dolorosas o tumefactas o de
ambas)
 Duración/severidad de la rigidez después de la inactividad
 Habilidad funcional (por ejemplo score HAQ, ver anexo 4)
Medidas de laboratorio de respuesta al tratamiento incluye:
 Respuesta de fase aguda (VSG, PCR)
 Anemia
 Progresión radiológica

3.5 ADMISION AL HOSPITAL


Los pacientes seleccionados pueden beneficiarse de tratamientos más intensivos del
equipo multidisciplinario basados en la hospitalización. La mayoría de los estudios
comparando terapia en hospitalización con terapia ambulatoria intensiva han mostrado la
superioridad del primero 38,46,47. Un estudio ha comparado pacientes hospitalizados con
terapia multidisciplinaria paciente día para pacientes con AR activa no complicada y ha
demostrado éstas prácticas a ser clínicamente equivalente con pequeñas diferencias en
costos económicos 48. Sin embargo, una proporción de los costos del tratamiento
paciente día son cargados al paciente y limitaciones prácticas tales como el tiempo de
viaje y las circunstancias sociales hacen esta opción insostenible para algunos pacientes.
Así es esencial que las facilidades para el especialista en hospitalización sean
mantenidos para pacientes con AR seleccionados.

3.6 COSTOS DE LA ENFERMEDAD NO TRATADA


Los costos de los pacientes con AR dejados de tratar son considerables. Estos incluyen:
 Costo de la persona

Pérdidas de oportunidades de trabajo

Actividades de recreo disminuidas

Stress en las relaciones
 Costos a la sociedad

Pérdida de habilidades para el trabajo de individuos con
AR

Pérdida de contribuciones al hogar

La carga de los costos económicos para el cuidado
Incapacidad para el trabajo puede ocurrir temprano en el curso de la AR, especialmente
en aquellos con ocupaciones manuales 5,36. Intervención temprana a través del re-
entrenamiento y enlace con el empleador del paciente va a ayudar a mantener al
paciente en el trabajo por largo tiempo y minimizar el impacto económico de la
enfermedad. Los predictores más importantes para la inestabilidad en el trabajo son
función empobrecida en el debut, un nivel educativo pobre y edad avanzada 3. Muchos
pacientes dejan de trabajar en el primer año después de debutar la AR, resaltando la
necesidad de una intervención temprana y efectiva si la incapacidad para el trabajo
puede ser evitado.
En resumen, los pacientes en el peor quartil funcional experimentan 2.6 veces el costo
financiero de la persona de aquellos en el mejor quartil. Los costos hospitalarios del peor
quartil son 6.8 veces más altos. Pacientes con función pobre y declinante desde el inicio
experimentan costos mucho más altos del cuidado 49,50. Grado de Evidencia C, nivel 2+.

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4 Manejo farmacológico
4.1 ANALGESICOS
Los analgésicos en la AR temprano son usados como un adjunto a la terapia con DAINEs
y DARMEs. Hay evidencia que el paracetamol, coproxamol, nefopam y la codeína son
efectivos en reducir el dolor en la AR 51-55. La mayoría de estos ensayos fueron
descartados hace más de 20 años y puede ser crítico para un pequeño número de
pacientes y por corta duración. Sólo en una proporción muy pequeña de pacientes
reumatoides es probable que se controlen sólo con analgésicos.
√ Los analgésicos simples podrían ser usados en lugar de los DAINEs si es posible y
los DARMEs podrían ser introducidos tempranos para suprimir la actividad de la
enfermedad.

4.2 DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEAS


Hay abundante evidencia que los DAINEs son efectivos y proveen alivio sintomático del
dolor y rigidez sin influenciar la progresión de la enfermedad 56,57. La elección de
preparaciones de corta, mediana y larga acción puede ser ajustada a la medida del estilo
particular de vida del paciente.
Los DAINEs actúan por inhibir la vía de la ciclooxigenasa (Cox). Se ha considerado dos
isoformas de Cox. La Cox 1 produce prostaglandinas los cuales son citoprotectores y
regulatorios (mucosa GI, plaquetas y endotelio renal). El Cox 2 produce prostaglandinas
los cuales median el dolor y la inflamación y son los blancos preferidos en la AR.
Los prescriptores deben estar advertidos de las muchas interacciones potenciales de las
drogas con los DAINEs y los perfiles de los efectos colaterales de las diferentes drogas 58.

4.2.1 EFECTOS ADVERSOS DE LOS DAINES


La toxicidad es un factor limitante mayor y los efectos colaterales están relacionados a la
dosis y duración de la terapia 59,60. Los efectos colaterales comunes (especialmente en
los ancianos) son la toxicidad gastrointestinal, la retención de fluídos y la hipertensión.
Otros efectos colaterales menos comunes pero potencialmente serios son la enfermedad
renal y la hipersensibilidad (incluyendo asma). Efectos colaterales infrecuentes y
usualmente no serios son cefaleas, mareos, tinnitus, rash (particularmente con fenbufen)
y anormalidades en los tests de función hepática (particularmente con diclofenaco).
Grado de Evidencia B, nivel 1+.

4.2.2 TOXICIDAD GASTROINTESTINAL


El uso de DAINEs está asociado con toxicidad gastrointestinal (GI) 59,60. Los siguientes
efectos colaterales ocurren a una extensión variada con todas las preparaciones y rutas
de administración:

Dispepsia

Erosiones gástricas

Ulceración péptica
 61
Inflamación y sangrado del intestino delgado

Perforación

Hematemesis o melena

Pérdida de sangre oculta GI y anemia
De acuerdo con el Sistema de Información Médica de la Artritis, Reumatismo y la Edad
(ARAMIS), 13 de cada 1000 pacientes con AR que toman DAINEs por 1 año tienen una
complicación gastrointestinal seria. El riesgo relativo de mortalidad anual atribuido a

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efectos adversos GI relacionados a DAINEs es 4 veces más que aquellos que no las
usan 59.
El grado de complicaciones GI serias relacionadas a DAINEs que requieren
hospitalización ha disminuido en años recientes. La razón para ello es probablemente
multifactorial. Programas intensivos de educación han alertado a los médicos y a los
pacientes en el uso de DAINEs menos tóxicos y analgésicos no DAINEs recientes en
poblaciones de alto riesgo. También ha habido un uso mucho más amplio de la terapia
gastroprotectora.

Los factores de riesgo para úlcera gastroduodenal asociado a DAINEs están enumerados
en la tabla 4.

Tabla 4

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS GASTRODUODENALES ASOCIADOS A


DAINES

Factores de riesgo definitivos Factores de riesgo posibles

Edad avanzada Consumo de cigarros

Historia de úlcera Consumo de alcohol

Dosis altas de DAINEs

Uso combinado de DAINEs

Uso concomitante de corticosteroides

Co-morbilidad

Nota: Administración concomitante de anticoagulantes va a incrementar el riesgo de


hemorragia GI.

Algunos pacientes que tienen complicaciones GI serias no reportan antecedentes de


dispepsia. De ahí que cada posible estrategia debería ser empleado para minimizar los
riesgos de toxicidad relacionado al sistema GI 59, p.ej. dejar el cigarro y reducir el
consumo de alcohol. La erradicación del Helicobacter pylori en úlceras pépticas
asociadas a DAINEs no ha mostrado ser de valor 62.
Estudios endoscópicos y de rastreo han confirmado que la incidencia de injuria de la
mucosa GI es reducido con nabumetone, etodolac y meloxicam. Acido mefenámico,
azapropazone y piroxicam son considerados tóxicos inaceptablemente para su uso a
largo plazo en la AR 63,64.
Si el uso de DAINEs es inevitable, agentes gastroprotectores pueden ser usados como
se resume en la tabla 5.

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Tabla 5

RESUMEN DE AGENTES GASTROPROTECTIVOS EN AR

Inhibidotes de la bomba de protones Más efectivo


(IBP) 65

Análogos de las prostaglandinas 66 Efectivo, pero menos tolerado comparado


con IBP y con problemas en mujeres
premenopáusicas.

Antagonista de los receptores H2 de la Menos efectivo que los IBP


histamina

Agentes protectores de la mucosa (p.ej. Menos efectivo que los IBP


sucralfato)

Es importante notar que el uso de una cubierta entérica en la preparación de los DAINEs
parenteral o rectal no es protectivo. Los efectos sistémicos de los DAINEs son la causa
predominante de los daños.

4.2.3 TOXICIDAD RENAL


El uso de DAINEs también está asociado con enfermedad renal. Las prostaglandinas
regulan y mantienen la perfusión renal, particularmente bajo condiciones donde el flujo
sanguíneo renal puede estar reducido (p.ej. deshidratación o pérdida sanguínea, falla
cardíaca, falla renal crónica, uso de diurético, o hipertensión). Por inhibir la síntesis de
prostaglandinas bajo estas condiciones, los DAINEs pueden deteriorar más el flujo
sanguíneo intrarrenal, contribuyendo al deterioro renal (o falla renal evidente),
hiperkalemia, edema e hipertensión. Estos problemas son particularmente posibles en el
anciano.
Nefritis intersticial es un efecto colateral idiosincrásico e infrecuente, no relacionado a la
acción farmacológica anterior de los DAINEs.
Ningún DAINE actualmente disponible tiene un perfil renal completamente seguro. Los
efectos de los nuevos agentes Cox2 sobre el perfil renal son aún desconocidos. Trabajos
preliminares sugieren que los efectos de los DAINEs selectivos a Cox2 sobre la función
renal son similares a aquellos observados con DAINEs no selectivos 67.

4.2.4 NUEVOS DAINES


Los desarrollos recientes se han concentrado sobre la vía de los Cox. DAINEs selectivos
a los Cox2 apuntan a la inhibición de la vía inflamatoria teniendo menos efectos sobre la
citoprotección y los efectos regulatorios que los Cox1. Ulcera endoscópica no es mayor
que con placebo con celecoxib 68. Un estudio comparativo reciente del DAINE selectivo a
Cox2, celecoxib, comparado con diclofenaco en AR sugirió eficacia equivalente con una
frecuencia más baja de úlceras GI 69. Hallazgos similares con relación al tracto GI
superior fueron notados con celecoxib en comparación con naproxeno 70 e ibuprofeno y
diclofenaco 71. La incidencia de complicaciones GI superior con Rofecoxib (actualmente
retirado del mercado) también habido mostrado ser menor que con naproxeno 72. En este
estudio, ambas drogas mostraron similar eficacia.
Como con todas las nuevas drogas, la seguridad de los inhibidores Cox2 permanece bajo
revisión estricta 73,74.

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4.2.5 RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE TOXICIDAD
DE LOS DAINES
El uso de DAINEs está asociado con toxicidad gastrointestinal (GI) 59,60. Los siguientes
efectos colaterales ocurren a una extensión variada con todas las preparaciones y rutas
de administración:
B La dosis de DAINEs más baja compatible con el alivio de los síntomas debe ser
prescrito.
B Los DAINEs podrían ser reducidos y si es posible retirados cuando se consiga
una buena respuesta con los DARMEs.
√ Los analgésicos simples deberían usarse en lugar de los DAINEs si es posible y los
DARMEs podrían ser introducidos temprano para suprimir la actividad de la
enfermedad.
√ Sólo un DAINE debería ser prescrito a la vez.
B Introducir protección gástrica en pacientes AR > de 65 años y en aquellos con
una historia pasada de úlcera péptica.
√ Considerar corticoides intra-articulares, particularmente cuando la enfermedad está
localizada.
√ Los DAINEs deberían ser evitados en pacientes que toman anticoagulantes o
corticoides.

4.3 DROGAS ANTIRREUMATICAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD (DARMES)


Los DARMEs son drogas que tienen un efecto benéfico sobre el curso de la AR, así
como, proporcionar beneficio sintomático. El inicio de los beneficios es lento (cuatro a 16
semanas). Los agentes actualmente disponibles, efectos adversos asociados y sus
requerimientos para monitoreo están indicados en la Tabla 6. Los pacientes deberían
estar informados de los potenciales beneficios, riesgos y requerimientos de monitoreo de
estas drogas.

4.3.1 EVALUACION DE LOS DARMES


Aunque la mayoría de los estudios de DARMEs controlados con placebo fueron
realizados en los 60´s, 70´s y 80´s con metodologías los cuales no necesariamente
alcanzarían los estándares esperados en los 90´s, los estudios han mostrado claramente
beneficios de los DARMEs existentes 75-82. El meta-análisis de Felson 75 de 66 estudios en
5,343 pacientes mostró una mejoría significativa en el índice articular y la VSG.
Evidencia más sostenible para el uso de DARMEs viene de estudios cohortes donde el
uso incrementado de drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad estuvieron
fuertemente correlacionadas con mejores valores de los índices de incapacidad a largo
plazo.83.
Hay clara evidencia de los ensayos controlados con placebo que los DARMEs reducen
los síntomas en AR (medidos por dolor, tumefacción y sensibilidad articular, y duración y
severidad de la rigidez matutina) Los.DARMEs también mejoran el bienestar global
evaluado tanto por el médico como por el paciente 81,83-88.
Marcadores inflamatorios tales como VSG, PCR y trombocitosis son reducidos
significativamente por los DARMEs (pero no por los DAINEs) y está asociada con una
mejor respuesta a largo plazo 21,81,83-87. Una mejoría de la anemia de las enfermedades
crónicas se observa a menudo. También hay evidencia consistente que los DARMEs
tienen un efecto benéfico sobre el status funcional, medido, por ejemplo, con el score
HAQ 83,85,86,89. La mayoría de los DARMEs han mostrado tener algún efecto en retardar la
progresión radiológica de la enfermedad 85,90,91.

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4.3.2 COMPARACION DE DARMES
Los mejores DARMEs para el tratamiento de la AR son aquellos que proveen la mayor
eficacia con la menor toxicidad en el largo plazo.
Los datos disponibles son de Fries y col. y la gran base de datos de ARAMIS, del meta-
análisis de Felson y de los estudios comparativos directos 60,75,78,81,83,85,87,91-96. El rango de
DARMEs bien establecidos y un breve resumen de las ventajas y eventos adversos
asociados con cada uno de ellos se ilustra en la Tabla 6. Las recomendaciones en la
elección de cada DARME son hechos en la sección 4.3.8. Grado de Evidencia A, nivel
1++.

4.3.3 PERIODO DE TRATAMIENTO CON DARMES EN AR


Está claramente establecido que los DARMEs deberían ser introducidos tan pronto como
sea posible. Cuatro estudios recientes han resaltado la importancia de la intervención
temprana con DARMEs 81,86-88. Beneficios prolongados pueden alcanzarse en pacientes
AR si la terapia con DARMEs es introducido temprano. Grado de Evidencia A, nivel 1+.
Mientras mas larga la duración de la enfermedad previo al inicio de los DARMEs no
influye en los efectos benéficos de los síntomas o la respuesta de fase aguda y ello tiene
un efecto adverso en el resultado funcional. También hay evidencia que la demora en
iniciar DARMEs conduce a efectos negativos duraderos en el curso de la enfermedad
81,88
. Hay clara evidencia que los pacientes con enfermedad temprana responden mejor al
tratamiento 81.
B La terapia temprana con DARMEs en AR es importante para mantener la
función y reducir la incapacidad posterior.

4.3.4 TERAPIA SOSTENIDO CON DARME


Mientras que el inicio temprano es importante, una carga sostenida es vital si la
supresión de la enfermedad se mantiene. La remisión (ver anexo 3) es la meta pero
raramente es alcanzado. Igualmente la “cura” no se consigue por lo que el retiro del
tratamiento es rara vez apropiado.
Dos estudios randomizado, controlado con placebo, han mostrado recaída luego del
retiro de los agentes modificadores de la enfermedad 97,98. En ambos estudios, los efectos
modificantes de la enfermedad fueron inequívocos. Estos resultados confirman la eficacia
de los DARMEs en comparación con placebo, y demuestra que la administración
sostenida de DARMEs es necesario para suprimir la actividad de la enfermedad. Uso
contínuo de DARMEs ha mostrado ser seguro después de 10 a 15 años 37,99. Grado de
Evidencia A, nivel 1+.
B La terapia con DARMEs debería ser sostenido en la enfermedad inflamatoria a
fin de mantener la supresión de la enfermedad.

4.3.5 DAÑO TARDIO


Actividad de la enfermedad no controlada puede causar daño tardío en el paciente y este
debe ser pesado contra los perjuicios de la toxicidad tardía o acumulativa cuando se
selecciona el DARME más apropiado 100.
Aunque la evidencia relacionado a daño tardío es irregular e incompleto, el desarrollo de
malignidad en pacientes tratados con drogas inmunosupresoras ha sido estudiado 101-103.
En pacientes que han desarrollado tanto neoplasia del sistema inmune, o de piel, o
cáncer de vejiga, el grado de incidencia ajustado para éstos en los grupos de exposición
acumulativa más alto fue 3.7 comparado con aquellos del grupo de exposición más bajo
103
.

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4.3.6 EFICACIA DE LOS DARMES
El meta-análisis sugiere eficacia similar de la sulfasalazina, sales de oro IM, D-
penicilamina, y metotrexate 75. Un ensayo controlado randomizado doble ciego muestra
igual eficacia de la sulfasalazina y el metotrexate. Drogas de eficacia reducida de ECR
abiertos incluyen hidroxicloroquina y auranofin 80,92,93. Grado de Evidencia A, nivel 1+.
Estudios recientes sugieren que la sulfasalazina 85, metotrexate 96 y leflunomida tienen
eficacia comparable (detalle del ACR 20 y ACR 50 se muestran en el anexo 7). No hay
datos de estudios adecuados con respecto a la azatioprina. Grado de Evidencia A, nivel
1 +.
Un efecto benéfico sobre la progresión radiológica de la AR se ha mostrado con todos los
DARMEs excepto hidroxicloroquina (el cual ha mostrado tener menos efecto que
sulfasalazina en al menos un ECR) 93.
√ La elección del DARME debería tomar en cuenta la preferencia del paciente y la
comorbilidad existente.
B Sulfasalazina, metotrexate, sales de oro IM, y D penicilamina son DARMEs
igualmente efectivos.

4.3.7 TOXICIDAD DE LOS DARMES


La evaluación de la toxicidad en el meta-análisis inicial de Felson viene de 71 estudios
clínicos que contenían 129 grupos de tratamiento 75. Al año casi 1/3 de los pacientes
(30.3%) dejaron el tratamiento. La mitad de ellos lo hicieron por toxicidad de la droga. En
este meta-análisis oro inyectable tuvo la toxicidad más alta y el abandono total más alto
que las otras drogas. Antimaláricos y auranofin tuvieron grados relativamente más bajos
de toxicidad. En un meta-análisis subsecuente los mismos autores actualizaron su meta-
análisis previo adicionando estudios publicados hasta 1990 y estudios de azatioprina 76.
Las drogas antimaláricas tuvieron un grado de toxicidad más bajo en todos aquellos
estudiados, pero la eficacia fue sólo moderado. Metotrexate tuvo el resultado más
favorable de eficacia/toxicidad. Sulfasalazina tuvo un score cercano al metotrexate pero
en ese meta-análisis fue ligeramente más tóxico.

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Tabla 6: PERFIL DE LOS DARME

Eventos adversos Eventos adversos Monitoreo


DARME establecido Ventajas de esta droga
común/menor raros/severos requerido

Hidroxicloroquina Náuseas, cefalea Toxicidad retinal Evaluación ocular No requiere monitoreo sanguíneo
78,80,104,105,116,117,118

Reducir dosis ante Puede usarse cuando el diagnóstico es incierto


deterioro renal (p.ej. artritis inflamatoria, enf. del tejido conectivo)

Puede usarse a pesar de leucopenia o


trombocitopenia

Sulfasalazina 85,92,106- Náusea, diarrea, cefalea, Leucopenia CST Rápido inicio de acción (8 – 12 semanas)
108
úlceras orales, rash,
oligospermia (reversible) Función renal y Pueden usarse cuando el diagnóstico es incierto
hepática (p.ej. reactiva/psoriásica/AR).
Tinción de lentes de
contacto blandos. Examen de orina Relativamente seguro en trombocitopenia.

TFH anormales

Metotrexate * Náusea, diarrea, úlceras Leucopenia/trombocitope CST Rápido inicio de acción (6 – 10 semanas)
94,96,109,110,111,114
orales, rash nia
Función hepática y Puede usarse cuando el diagnóstico es incierto
Alopecia Neumonitis renal (AR, psoriásica/enf. del tejido conectivo)

TFH anormales Sepsis Aconsejar para Puede ser dado oralmente, IM ó SC


restricción del
Enf. hepática (tardío) consumo de Administración semanal.
alcohol
Nodulosis

Linfoma asociado al virus


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Epstein-Barr

Oro IM 80,81,94 Ulceras orales, rash Trombocitopenia/leucope CST Preferencia del paciente
nia
Reacción nitritoide** Función hepática y Garantiza el cumplimiento
Proteinuria renal

Colitis Examen de orina

D-penicilamina 80,112 Náusea/ pérdida de gusto Proteinuria CST

Falla del recuento Enf. autoinmune tardía U&E


plaquetario reversible
relacionado a la dosis Examen de orina

Eventos adversos Eventos adversos Monitoreo


DARME establecido Ventajas de esta droga
común/menor raros/severos requerido

Auranofin 84,92 Diarrea Leucopenia CST Opción a oro oral

Función renal

Examen de orina

Azatioprina 113 Náusea Leucopenia CST Puede usarse en pacientes con falla renal

Sepsis Función hepática

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Linfoma (tardío)

Leflunomida 85,96,114 Alopecia Leucopenia CST Aún no se han establecido

Diarrea Hepatitis Función renal y


hepática
Náusea Trombocitopenia
Monitorear
Rash proteínas
sanguíneas

Ciclosporina 115 Parestesia/tremor/cefalea Hipertensión Función renal y


hepática
Hipertricosis Enf. renal
Monitorear
Hipertrofia gingival Sepsis proteínas
sanguíneas
Náusea

* Suplemento con ácido fólico 123

** Síntomas vasomotor post inyección – característica observada en el tratamiento temprano el cual frecuentemente se resuelve al continuar el tratamiento

Otros DARMEs

Minociclina Aunque 3 recientes ECR han mostrado un efecto de la minociclina comparado con placebo actualmente no tiene licencia para el
tratamiento en la AR. Mareo y pigmentación de la piel son los efectos colaterales comunes
119-122

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Un meta-análisis de ECR de suplementación de ácido fólico o polínico durante la terapia


de metotrexate a dosis bajas para AR mostró que 5 mg de ácido fólico semanal es útil en
reducir los efectos colaterales de la mucosa y del tracto gastrointestinal 110,123.

4.3.8 ELECCION DEL DARME


Hay evidencia consistente general que la hidroxicloroquina y el auranofin 75,76,92,93 son
DARMEs relativamente débiles con un inicio de acción más lento, mientras que el oro IM,
la D-penicilamina, sulfasalazina 92 y el metotrexate 75,76 tienen efectos clínicos muy
comparables sobre la actividad de la enfermedad. Es probable que muchos pacientes
continúen con sulfasalazina (y con mejor efecto) comparado a auranofin y con
metotrexate comparado con otros DARMEs.
B Sulfasalazina y metotrexate son los DARME actuales de elección debido a su
perfil eficacia/toxicidad más favorable.
DARMEs sucesivos son requeridos para muchos pacientes en el mediano y largo plazo
124
.
4.3.9 PRESCRIPCION PRACTICA DE LOS DARME
√ Los pacientes deben ser asesorados sobre los beneficios y riesgos de los DARMEs y
se les debería proporcionar información escrita adicional.
√ Buen enlace entre los cuidados primarios y secundarios es esencial. Enfermeras
especializadas en reumatología tienen un rol importante en este aspecto del cuidado.
√ Supervisar la continuidad de la eficacia (VSG/PCR, número de articulaciones
dolorosas y tumefactas, duración de la rigidez matutina, función).
√ Supervisión de la toxicidad usando guías locales y recomendaciones de los
fabricantes.
√ Claro asesoramiento sobre el monitoreo de DARME específico debería estar
disponible para el paciente, médico general y enfermera.

4.3.10 TERAPIA COMBINADA DE LOS DARME


El uso de terapia combinada de DARMEs en AR se está incrementando entre los
reumatólogos, pero la evidencia de su beneficio aún es irregular.
Un meta-análisis en 1994 concluyó que la terapia combinada no ofrece una mejoría
sustancial en la eficacia 125, mientras que la toxicidad se incrementaba. Grado de
Evidencia A, nivel 1+.
Desde el meta-análisis de Felson en 1994 125, ha habido 6 estudios de combinación de
DARME 137 paralelos (cinco ciegos 126-130, uno abierto 131), cinco en desarrollo 132-136 (dos
usando agentes biológicos 128,135) y uno detenido. En general los resultados han sido
decepcionantes.
La adición de ciclosporina a metotrexate en pacientes con AR establecido ha mostrado
ser beneficioso, pero no se conoce si el mismo efecto podría haberse alcanzado
cambiando a ciclosporina solo 133. Los beneficios de una combinación de metotrexate,
sulfasalazina e hidroxicloroquina han sido demostrados pero no estudiados en la
enfermedad temprana 128. Un reciente estudio controlado de infliximab EV en pacientes
con respuesta parcial a metotrexate proveyó beneficio clínico adicional y previno mayor
daño radiológico. Sin embargo, el estudio fue conducido en pacientes con duración de la
enfermedad más larga que lo aplicado a pacientes con enfermedad temprana 136. Grado
de Evidencia A, nivel 1+.
Un estudio usó una dosis muy alta de prednisolona (60 mg diaria inicialmente) el cual no
pudo ser sostenido por período prolongado en la práctica clínica sin toxicidad
acumulativa inaceptable 137.

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Un reciente estudio combinado abierto usando una variedad de DARMEs mostró
significativamente más pacientes en remisión en el grupo de combinación y los eventos
adversos fueron de similar frecuencia. Sin embargo, la mejoría promedio en síntomas,
signos clínicos y función, fueron similares en ambos grupos haciendo este análisis difícil
de interpretar 131. Grado de Evidencia A, nivel 1+.
En el tratamiento de la AR temprana de pobre pronóstico, la combinación de metotrexate,
ciclosporina e inyección intra-articular de esteroides no tuvieron ventajas significativas
sobre la monoterapia con sulfasalazina en términos de función y daño articular después
de un año 138.
Los beneficios fueron vistos con la adición de etanercept al metotrexate en pacientes con
AR con larga duración de la enfermedad y de infliximab a metotrexate, pero en la
actualidad no hay evidencia confirmatoria en pacientes con enfermedad temprana 134,135.
B Actualmente el balance de la evidencia no sostiene el uso rutinario de terapia
combinada de DARMEs en AR temprana.

4.4 INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA


4.4.1 TERAPIA ANTI-TNF
El Factor de Necrosis Tumoral (TNF) es un producto de los macrófagos los cuales actúan
sobre el sistema inmune para inducir la producción de potentes mediadores pro-
inflamatorios. Así, el TNF es un blanco molecular potencial para el tratamiento de la AR.
Tres agentes con actividad anti-TNF están disponibles actualmente para pacientes con
AR:
1. Infliximab, es un anticuerpo monoclonal quimérico el cual es dado en infusión
intravenosa en las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas. Los efectos colaterales
incluyen reacciones leves a la infusión y desarrollo de anticuerpos. Infliximab ha sido
usado con metotrexate en parte para suprimir los anticuerpos contra la droga. Los
resultados de un estudio doble ciego agregando a metotrexate ha mostrado abarcar
respuesta ACR 20 y 50. Hubo una muerte durante el período de estudio 34.
2. Etanercept, es una proteína de fusión de receptores de TNF que se une al TNF
circulante. Puede ser administrado solo o con metotrexate. Se administra por
inyección SC dos veces por semana. Los resultados de estudios controlados con
placebo son mostrados en el anexo 7. Aunque no se han visto mayores
complicaciones en los ensayos clínicos, infecciones serias y fatales han ocurrido
post-mercado en USA. Un reciente estudio doble ciego comparando dos dosis de
etanercept con metotrexate ha mostrado una ventaja significativa con 25 mg de
etanercept dos veces semanales en términos de resultados ACR 20, 50 y 70 y score
de erosión. También hubo pocas infecciones en los pacientes que recibieron
etanercept 139.
3. Adalimumab, corresponde a un anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF
alfa. Se administra por vía subcutánea en dosis de 40 mg cada dos semanas. En un
meta-análisis tanto adalimumab 40 mg cada dos semanas, como 20 mg semanal
mostraron una disminución significativa de la progresión del daño radiológico. La
mayoría de los estudios usaban metotrexate como DARME asociado. El adalimumab
como monoterapia también fue efectivo, pero el tamaño del efecto fue menor que
cuando se usó con DARMEs. La seguridad general entre adalimumab y los grupos
de comparación fue similar. Los que recibieron adalimumab desarrollaron ANA con
mayor frecuencia. Este meta-análisis confirma la eficacia y seguridad del
adalimumab, en especial cuando es usado junto a metotrexate, además de disminuir
la progresión del daño radiológico 140.
Efectos adversos.- Existe actualmente una amplia experiencia con infliximab y
etanercept. No se han identificado importantes efectos secundarios inesperados durante
los primeros cinco años de observación, pero aún no están suficientemente establecidos
sus perfiles de seguridad, siendo necesario un mayor tiempo de seguimiento.

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Adalimumab muestra, hasta la actualidad, un perfil de seguridad similar a los otros anti-
TNF 140.
Monitorización.- Hemograma, bioquímica general, serología hepática, radiografía de
tórax, Mantoux y Booster al inicio del tratamiento. Posteriormente se recomienda
hemograma y bioquímica general cada cuatro semanas durante los primeros cuatro
meses, después cada tres a cuatro meses. En caso de estar recibiendo profilaxis anti-
TBC: hemograma y perfil hepático cada dos semanas durante dos meses,
posteriormente controles mensuales. Con estos controles se pretende descartar infección
aguda o crónica antes de iniciar el tratamiento. Así como descartar la presencia de
tuberculosis activa o latente. También se debe vigilar la aparición de neoplasias y de
enfermedades autoinmunes (ANA y anti-DNA cada tres meses durante el primer año,
después cada seis meses). Grado de Evidencia D, nivel 4.
Contraindicaciones.- Sepsis ó infecciones; enfermedad desmielinizante; tumores;
insuficiencia cardiaca moderada-severa; hipersensibilidad a componentes de éstos
fármacos.
Existe la preocupación que la inhibición contínua de moléculas pro-inflamatorias pueden
aumentar el riesgo de infección y cáncer, particularmente neoplasias linfo-proliferativas.
La evidencia en este aspecto aún es esperada.
El uso de los tratamientos anti-TNF se asocia a diversos eventos adversos. Uno de ellos
es la reactivación de una tuberculosis latente. Por ello, todo paciente en el que se plantee
el uso de este tipo de fármacos debe ser clínicamente evaluado, incluyendo de manera
específica test de PPD y radiografía de tórax 140.
Una pregunta frecuente es si existen diferencias de eficacia entre los diferentes
antagonistas del TNF. Una revisión sistemática en que se comparaba la eficacia de
agregar al tratamiento con metotrexate un anti TNF vs placebo 141 dio como resultado que
la eficacia fue similar para los tres farmacos anti TNF.
El rol exacto de los bloqueadores TNF en la enfermedad temprana ha sido elucidado y
sus costos tan altos pueden impedir su uso temprano ampliamente.
Recomendación: Los agentes biológicos anti-TNF deben ser usados en pacientes que
han fracasado al uso adecuado (dosis y tiempo) de al menos 2 DARMEs (uno de ellos
debe ser metotrexate o Leflunomida). Se recomienda usarlos asociados a metotrexate
(siempre que éste no esté contraindicado) y su prescripción debe ser exclusiva de
médicos reumatólogos calificados. Grado de Evidencia A, nivel 1++.

4.4.2 ANAKINRA
Anakinra es un antagonista del receptor de IL-1, que tiene las mismas propiedades
biológicas que el agonista del receptor. Por tanto inhibe de manera competitiva la unión
de IL-1 alfa y beta al receptor, bloqueando los múltiples efectos de estas citoquinas
proinflamatorias. Se administra por vía subcutánea en dosis de 100 mg una vez por día.
No hay revisiones sistemáticas publicadas respecto de su eficacia y seguridad.
Efectos adversos: las infecciones serias son mas frecuentes en quienes reciben anakinra
(2.1 vs 0.4%) en un estudio vs DARMEs. 142 .- El efecto adverso más frecuente lo
constituye las reacciones en el sitio de inyección. En algunos pacientes aparece un leve
descenso en las cifras de leucocitos, neutrófilos y plaquetas, con casos aislados de
neutropenia Otros estudios han demostrado que la combinación de anakinra con
etanercept exhibe un mayor riego de infecciones, por lo que no deben asociarse 143.
Monitorización.- Vigilancia de infecciones. Hemograma previo, y luego cada mes, durante
tres meses, y, posteriormente, cada cuatro meses por un periodo de hasta un año. Grado
de Evidencia D, nivel 4.
Contraindicaciones.- pacientes con hipersensibilidad a proteínas derivadas de
Escherichia coli o a cualquier componente del anakinra. Infección crónica o activa. No se
recomienda su utilización asociado a inhibidores del TNF. No se recomienda la
administración de vacunas vivas. Su seguridad en el embarazo y lactancia no está

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establecida, ni tampoco en pacientes con linfoma, enfermedades linfoproliferativas y
tumores sólidos.
Considerando la información actual, anakinra no se considera dentro de los fármacos
biológicos de primera línea, y su uso pudiera ser mas bien excepcional en pacientes que
tienen contraindicaciones para el uso o han fracasado a las terapias convencionales y
antagonistas TNF.

4.4.3 ABATACEPT
Abatacept (CTLA-4-Ig) es una proteína de fusión formada por el dominio extracelular del
CTLA-4 humano y el fragmento Fc de la IgG-1 humana. Se une de forma competitiva y
con gran afinidad a CD80/86 evitando que estas moléculas se unan a CD28, y por tanto
previene la activación de los linfocitos T. Abatacept ha demostrado su eficacia clínica
comparado con placebo en pacientes con respuesta insuficiente a metotrexate y con
respuesta insuficiente a anti-TNF. Abatacept puede utilizarse en monoterapía o
combinado con otros DARMEs clásicos. No se recomienda la combinación de abatacept
con los anti-TNF.144.
Efectos adversos.- Reacciones infusionales poco frecuentes, ligero aumento en el riesgo
de desarrollar infecciones, más elevado y grave en enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Estos datos son preliminares y deben confirmarse en estudios post-
comercialización y seguimientos más prolongados.
Monitorización.- Por falta de evidencias actuales no se recomienda ninguna
monitorización específica, si bien debe seguirse la monitorización analítica habitual
recomendada en pacientes con AR, o la establecida para otros DARMEs en aquellos
pacientes que utilizen de forma simultánea DARMEs clásicos. Grado de Evidencia D,
nivel 4.
Contraindicaciones.- No debe administrarse en pacientes con sospecha de infección
activa. No se recomienda la administración de vacunas con virus vivos en pacientes que
reciben abatacept 145.

4.4.4 RITUXIMAB
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que actúa deplecionando
los linfocitos B que expresan CD20 en su superficie. Rituximab (en distintas pautas
asociadas o no al uso de esteroides) ha demostrado su eficacia clínica comparado con
placebo en pacientes con respuesta insuficiente a metotrexate o en pacientes con
respuesta insuficiente a anti-TNF. En la actualidad, la dosis recomendada de rituximab es
de 2 infusiones de 1 gr separadas por un intervalo de dos semanas, en general, y si no
hay contraindicación, precedidas por 100 mg. de metil-prednisolona endovenoso.
Rituximab puede utilizarse sólo, o preferentemente asociado a metotrexate, no
recomendándose en este momento su asociación con ciclofosfamida en pacientes con
AR. En este momento, no se recomienda la combinación de rituximab con los anti-TNF.
Rituximab ha sido aprobado por la Agencia Europea del medicamento para su uso en
pacientes con AR activa que han tenido una respuesta inadecuada al menos a un anti-
TNF. No existen datos derivados de estudios controlados sobre la eficacia y seguridad
del re-tratamiento con rituximab en pacientes con AR 146.
Efectos adversos.- Reacciones infusionales frecuentes, especialmente con la primera
infusión. Ligero aumento del riesgo de desarrollar infecciones sin incremento del riesgo
de infecciones oportunistas. Posibilidad de reactivación fatal de la hepatitis B.
Monitorización.- Antes de iniciar la terapia descartar la presencia de hepatitis crónica,
especialmente por virus B y determinar los niveles de inmunoglobulinas. En casos de re-
tratamiento se determinarán de nuevo los niveles de inmunoglobulinas. También se
recomienda seguir la monitorización analítica habitual recomendada en pacientes con
AR, o la recomendada para otros DARMEs en aquellos pacientes que utilizen de forma
simultánea DARMEs clásicos. Grado de Evidencia D, nivel 4.

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Contraindicaciones.- Alergia a proteínas murinas. No debe administrarse rituximab en
pacientes con sospecha de infección activa. No se recomienda la administración de
vacunas con virus vivos.
4.4.5 TOCILIZUMAB
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de la subclase IgG1 anti receptor
de la IL-6 humana utilizado en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de Artritis
Reumatoide y Artritis juvenil de inicio sistémico que no toleran drogas modificadoras de la
enfermedad (DMARDS) como Metotrexate o son refractarias a tratamiento con DMARDS
o drogas biológicas.
Su mecanismo de acción es a nivel molecular, es antagonista del Receptor de la IL-6
tanto la soluble como la expresada en la membrana celular, inhibiendo la actividad pro-
inflamatoria mediado por la IL-6. Los niveles de esta interleucina correlacionan con la
actividad de la enfermedad, tanto a nivel articular (inflamación sinovial, destrucción
osteoarticular) como a nivel sistémico (anemia, fiebre, amiloidosis secundaria). Interviene
en la formación de anticuerpos, la formación de células endoteliales, la proliferación de
sinoviocitos, la activación de osteoclastos y la producción de metaloproteasas, lo que
repercute en la producción del pannus típico de la artritis reumatoide y la destrucción
osteocartilaginosa de la articulación.
Los estudios fase II/III han demostrado seguridad y eficacia del Tocilizumab. El estudio
SAMURAI (306 pacientes, año 2006) mostró evidencia de inhibición de la progresión
radiológica de la enfermedad con monoterapia con Tocilizumab comparado con DMARDs
en pacientes japoneses con Artritis Reumatoide. El estudio TOWARD (1220 pacientes,
año 2008) examinó la eficacia y seguridad de Tocilizumab en combinación con diferentes
DMARDs en pacientes con Artritis Reumatoide moderada a severa en los cuales la
respuesta a los DMARDs fue inadecuada.
Eficacia, en las 24 semanas de duración del estudio TOWARD, la respuesta ACR 20 en
los pacientes de Tocilizumab fue significativamente más alto que el grupo control (61% vs
25%; p < 0.00001); asimismo muchos pacientes alcanzaron el ACR 50 y ACR 70 a las 24
semanas comparado con el grupo control (ACR 50 38% vs 9% y ACR 70 21% vs 3%, p <
0.00001 para cada uno). Hubo además una disminución significativa del número de
articulaciones dolorosas y tumefactas. Se redujo a 0 las articulaciones tumefactas en
14% de pacientes vs 5% en el grupo control y a 0 las articulaciones dolorosas en 12% de
pacientes vs 4% en el grupo control. Remisión de la enfermedad se encontró en 30% de
los pacientes con Tocilizumab vs 3%.
Los marcadores de la inflamación como PCR y VSG disminuyeron significativamente en
comparación con el grupo control (PCR: -2.20 vs -0.27 mg/dl; VSG -35.6 vs -4.7 mm/h).
Los niveles de hemoglobina aumentaron tan pronto como dentro de las primeras 2
semanas de tratamiento, el aumento promedio con Tocilizumab a las 24 semanas fue de
1.7 vs 0.2 gm/dl en el grupo control. La anemia es debido a la hiperproducción de
hepcidina que interfiere con la absorción de hierro en el intestino e inhibe la liberación de
hierro por los macrófagos, efecto que es bloqueado por Tocilizumab.
Los pacientes con Tocilizumab tienen una mejoría de su función física comparado con el
grupo control (60% vs 34%), los que se reflejan en un HAQ significativamente más alto (-
0.5 vs -0.2); asimismo el score SF-36 fue más alto en el grupo con Tocilizumab para el
componente físico (8.9 vs 4.1) y mental (5.3 vs 2.3).
Seguridad, Los eventos adversos en los pacientes con Tocilizumab fueron 73% vs 61%
en el grupo control, los eventos fueron de leve a moderada intensidad en el 90% de los
casos.
Las infecciones fueron más frecuentes en el tracto respiratorio superior, piel y tejido
celular subcutáneo, sin necesidad de suspender el tratamiento; no hubo casos de TBC.
Desórdenes gastrointestinales incluye náuseas, dolor abdominal, úlceras orales y
estomatitis. Otros eventos incluyen cefalea, hipertensión arterial, reacción anafilactica,
neutropenia, aumento de transaminasas o bilirrubina (no mayor de 3 veces los límites
superiores) y de lípidos.

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La aplicación de Tocilizumab es EV a una dosis de 8 mg/k en una infusión de 60 minutos
cada 4 semanas por un período de 24 semanas (6 meses).
4.4.6 NUEVOS MEDICAMENTOS BIOLOGICOS
Se encuentran en desarrollo nuevas drogas biológicas para su uso en AR activa. Difiere
de las existentes en su mecanismo de acción ó en la vía de aplicación; así como en el
período de uso o para un determinado grupo especial de pacientes (intolerantes a
DARMEs, antecedente de cáncer, de TBC, hepatitis, etc). Por la necesidad de su uso en
los pacientes que reúnan los criterios de inclusión para estas drogas, se considera la
inclusión de estos fármacos en esta guía, previa aprobación por los organismos
internacionales de supervisión de uso de fármacos (FDA y/o EMEA).
Recomendación: Considerando que los agentes biológicos son de uso excepcional,
requieren indicaciones precisas, se asocian a riesgo potenciales importantes así como a
un alto costo 146, su uso solo debe ser realizado por médicos reumatólogos con los
conocimientos adecuados 147. Grado de Evidencia A, nivel 1++.

4.5 CORTICOSTEROIDES INTRAARTICULARES


Inyecciones intraarticulares de corticosteroides son ampliamente usados para provocar
alivio sintomático rápido y algunas veces sostenido en las articulaciones “blanco”.
Las inyecciones intra-articulares de corticosteroides:
 Permiten el tratamiento local de las articulaciones inflamadas a la vez que minimizan
los efectos sistémicos indeseables.
 Provee alivio sintomático mientras está pendiente el inicio de los efectos de los
DARMEs.
 Tratar articulaciones particularmente problemáticas mientras el control de la
enfermedad en general es buena.
 Para tratar en mono/oligo artritis en los casos cuando los DARME son considerados
inapropiados.
Sin embargo, hay pocos ensayos controlados en esta área y ninguna evidencia del efecto
a largo plazo sobre la incapacidad o la progresión radiológica. La experiencia de grandes
cohortes sugieren que las complicaciones tales como la sepsis articular es muy raro 148.
La aspiración del líquido sinovial a la vez de la inyección articular ha mostrado reducir el
tiempo de reactivación 149.
Reposo post-inyección (24 horas) ha mostrado aumentar la mejoría del alivio sintomático.
El tiempo de caminata también mejoró con esta aplicación 150.

4.5.1 PRESCRIPCION PRÁCTICA DE CORTICOSTEROIDES INTRA-ARTICULAR


√ Inyecciones intraarticular pueden ser usados para un alivio sintomático rápido y a
veces sostenido en articulaciones “blanco”
√ Inyecciones intra-articulares en una misma articulación no debería darse más de tres
veces en un año.
√ Cuando administramos inyecciones intra-articulares:
 Usar técnicas estériles
 Aconsejar al paciente como buscar ayuda si la articulación no calma después de
la inyección.
 Siempre considerar posible artritis séptica en el diagnóstico diferencial de
reactivación mono/oligoarticular en AR.

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4.6 CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS – ORAL Y PARENTERAL
4.6.1 BENEFICIO SINTOMÁTICO
Los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides aliviando los síntomas están bien
establecidos 151. Recientes estudios controlados randomizados han mostrado que este
beneficio no es sostenido más allá de los nueve meses cuando tanto a dosis bajas
continuas (7.5mg/d) 152 o pulsos de altas dosis 137 es dado como coadyuvante a DARME o
DAINE. Grado de Evidencia B, nivel 2+.
Corticosteroides puente (usualmente IM), son una opción para proveer alivio sintomático
hasta que los DARMEs actúen, estos muestran beneficios en algunos pacientes pero su
valor es limitado por posible reactivación de los síntomas por “rebote” al descontinuar 151.
Grado de Evidencia B, nivel 2+.

4.6.2 RESPUESTA EN LA FASE AGUDA


En muchos ensayos el efecto de los corticosteroides ha sido oscurecido por el uso
concurrente de otros tratamientos conocidos de afectar la respuesta de fase aguda.
Ningún beneficio adicional de los corticosteroides comparado a placebo ha sido visto en
estudio de esteroides a dosis bajas 152 pero una aparente caída significativamente más
alta de la VSG fue vista con dosis más alta usada por Borres 137. El efecto sobre la
respuesta de fase aguda había desaparecido al año (tiempo por el cual los
corticosteroides habían sido descontinuados).

4.6.3 RESPUESTA FUNCIONAL


Aunque algunos beneficios sobre la función habían sido reportados con los
corticosteroides 153, ningún beneficio a largo plazo fue percibido. Estudios recientes
usando el Cuestionario de Evaluación de la Salud bien validado (HAQ) 17 para medir la
función han demostrado una ventaja temprana de los pulsos de corticosteroides a altas
dosis 155. Sin embargo, el score HAQ mejorado visto con esteroides continúo a bajas
dosis adjunto no fueron significativamente mayores al año y desaparecieron más allá de
15 meses 152. Como dato, ningún estudio controlado de corticosteroides sistémicos a
fijado verdaderamente la evaluación importante de la incapacidad como un resultado a
largo plazo.

4.6.4 PROGRESION RADIOLOGICA


Un número de estudios anteriores sugirieron que los corticosteroides orales pueden
inhibir el daño radiológico y recientes ensayos controlados randomizados confirman este
hallazgo 152,155.
El desarrollo de nuevas erosiones se redujo en 23% y la progresión del daño existente
fue retardado significativamente más alto en la radiografía de manos de pacientes
tomando corticosteroides a bajas dosis por dos años 152. La progresión radiológica al
descontinuar la terapia corticosteroides fue vista de nuevo en el estado de pre-
tratamiento 154. Grado de Evidencia A, nivel 1+.
El régimen de pulso de corticosteroides a altas dosis en combinación con DARME
también mostró inhibición de erosiones pero no tuvo efectos sobre la estrechez del
espacio articular 155.
Debe tenerse en cuenta que una proporción significativa de pacientes tratados con
placebo en ambos estudios no desarrollaron erosiones durante el estudio 152,155.

4.6.5 TOXICIDAD ACUMULATIVA


Osteoporosis no fue formalmente medido en el ensayo Kirwan de corticosteroides oral
continúa a dosis bajas 152. En un estudio cohorte de 8,068 pacientes dando una dosis
promedio de 5 mg de prednisolona por día, reducción de la densidad mineral ósea e
incremento de la fractura fueron demostrados a los cuatro años. Un riesgo relativo de

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fractura de 2:1 fue atribuído al uso de corticosteroides después de la corrección de
múltiples variables 156. Grado de Evidencia B, nivel 2+.
Dos estudios de caso control muestran eventos adversos elevados en pacientes con AR
tratados con corticosteroides incluyendo cataratas, infecciones, hemorragia
gastrointestinal, necrosis avascular y fracturas 147-159. Se ha reportado aumento de la
mortalidad 160. Existe la posibilidad que los pacientes tratados con corticosteroides
puedan haber tenido enfermedad más severa.
Las dosis acumulativa y promedio de los corticosteroides son importantes predictores
independientes de eventos adversos 159. Estudios a largo plazo son necesarios para
identificar los efectos acumulativos a largo plazo de los corticosteroides a dosis bajas
continuas y de los regímenes de retiro lento o intermitentes.
La mayoría de los clínicos retiran los corticosteroides orales lentamente (p.ej. 1 mg/mes
cuando baja de 15 mg/día), para evitar la reactivación de los síntomas por rebote.

4.6.6 PRESCRIPCION PRÁCTICA DE LOS CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS


Los beneficios sintomáticos a corto plazo de los corticosteroides sistémicos y la
prevención aparente de daño radiológico deben ser pesados contra el riesgo de
morbilidad significativa. Hasta que más estudios a largo plazo poderosamente adecuados
sean realizados para fijar los beneficios y riesgos, el uso rutinario de corticosteroides
orales no puede ser recomendado. En situaciones específicas donde haya fuertes
contraindicaciones a la prescripción de DAINEs, o dificultades en usar DARMEs, los
corticosteroides sistémicos pueden ser aceptados.
B Los corticosteroides no son recomendados para uso rutinario, mientras no
haya beneficio clínico o funcional sostenido y haya alto riesgo de toxicidad con
su uso a largo plazo.
√ Informar a los pacientes de los riesgos de los corticosteroides previo a la prescripción
y emitir una tarjeta de advertencia de esteroides.
√ Corticosteroide intramuscular permite el control de la dosis y la duración de la terapia
y puede ser preferible a la terapia oral.
√ Los corticosteroides orales deben ser retirados lentamente para evitar la reactivación
por rebote de los síntomas.
D La dosis más baja posible de corticosteroides debería ser usado por el tiempo
más corto posible.
D Monitorizar estrechamente al paciente para efectos adversos de los
corticosteroides. Estar alerta a la posibilidad de diabetes, cataratas e infección.
Informar al paciente, no infectado previamente, del peligro de la exposición a
varicela/herpes zoster.
√ Asegurar la profilaxis y tratamiento adecuado de osteoporosis en pacientes que
toman corticosteroides orales.

4.7 MEDICINA COMPLEMENTARIA


Pocos estudios en este campo relacionado específicamente a la AR y muchos estudios
han sido excluídos de esta guía motivado por su pequeño número y su pobre diseño.
Mientras que la falta de efectividad no sea lo mismo que falta de inefectividad, la falta de
adecuados estudios de investigación impide afirmar conclusiones. Los pacientes tienen la
percepción que mientras estos tratamientos sean “naturales” ellos no tienen efectos
colaterales pero esto no es el caso 161-171.
Se necesita mayor investigación que debería incluir un monitoreo estrecho de posibles
peligros así como de beneficios potenciales.

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4.8 OTRAS TERAPIAS

4.8.1 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL


Aunque las pacientes con AR en terapia de reemplazo hormonal (TRH) han reportado un
incremento significativo en el bienestar general comparado con placebo, no hay datos de
evidencia de alteración en los índices de actividad de la enfermedad 172,173. TRH es de
indudable beneficio en mejorar la densidad mineral ósea en la mujer postmenopáusica
con AR y osteoporosis asociada 174.

4.8.2 TERAPIA CON HIERRO


Anemia es común en la AR y no es siempre debida a deficiencia de hierro. Debería
evitarse suplemento de hierro innecesario. Los pacientes que tienen verdaderamente
deficiencia de hierro deberían ser evaluados y alguna deficiencia dietética debería ser
corregida. Pérdida de sangre gastrointestinal requiere investigación y terapia específica,
p.ej. Inhibidor de la bomba de protones. La ferritina actúa como un reactante de fase
aguda en AR, así una ferritina “normal” no excluye una deficiencia de hierro.

5 El rol del equipo multidisciplinario


√ El equipo multidisciplinario ha mostrado ser efectivo en el manejo óptimo de
pacientes con AR 38. Todos los pacientes deberían acceder a un equipo de
profesionales de la salud, que incluye médico general, reumatólogo, enfermera
especialista, médico rehabilitador, dietista, químicofarmacéutico, y trabajador social.

5.1 TERAPIA OCUPACIONAL


En la práctica diaria, el impacto sustancial de la intervención de la terapia ocupacional
calificada (TO) en la calidad de vida de pacientes con AR es claro. Desafortunadamente,
pocos estudios relacionados han sido realizados y evidencia de ECR son a menudo
ausentes. La TO es multifacético e incluye:

5.1.1 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


Facilitación de las actividades de la vida diaria (p.ej. lavar, asear, vestir, cocinar, comer,
trabajar) a veces con la provisión de equipos y adaptadores, es fundamental en el
manejo de la AR 175. Efectivo asesoramiento de TO es crucial en ayudar a los pacientes a
maximizar y mejorar su nivel de independencia. Grado de Evidencia A, nivel 1+.
C El asesoramiento de la terapia ocupacional calificado podría estar disponible
para aquellos que experimentan limitaciones en la función.

5.1.2 PROTECCIÓN ARTICULAR


La protección articular ayuda a reducir el dolor y el stress de las articulaciones mientras
realizan las actividades de la vida diaria 176. Grado de Evidencia D, nivel 4.
Un rango de estrategias son empleados incluyendo patrones de movimientos adaptativos
de las articulaciones afectadas para reducir la tensión, dispositivos asistidos, regímenes
de reposo, técnicas de conservación de energía, ejercicio y uso de férulas. Estas
intervenciones son difíciles de evaluar y los estudios formales son limitados. Los estudios
en pacientes con enfermedad de larga duración han mostrado resultados alentadores.

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5.2 FISIOTERAPIA
El rol del médico rehabilitador en evaluar y tratar al paciente con AR es bien reconocido
en la práctica clínica. El manejo de la fisioterapia ha mostrado ser efectivo en mejorar la
autoeficacia, el conocimiento y la rigidez matutina 177. Sin embargo, estudios bien
conducidos, evaluando la efectividad de la intervención son escasos y la evidencia base
formal es limitada.

5.2.1 TERAPIA DE EJERCICIO DINAMICO


La terapia del ejercicio es prescrito en un intento de sobrellevar los eventos adversos de
la AR sobre la fuerza muscular, la resistencia y la capacidad aeróbica. La terapia de
ejercicio dinámico (p.ej. ejercicios de baja a moderada intensidad aeróbica) es efectivo en
aumentar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Ningún efecto adverso sobre el
dolor o la actividad de la enfermedad son observados 178. Evidencia limitada indica que
programas de entrenamiento de fuerza específica puede reducir el deterioro 179. Grado
de Evidencia A, nivel 1++.
B Los pacientes deben ser alentados para emprender ejercicios dinámicos
simples.

5.2.2 HIDROTERAPIA
Hidroterapia es una de las formas más antiguas de tratamiento para pacientes con
artritis. A pesar de ello, evidencia formal mostrando beneficio es escaso. La evidencia
limitada sugiere que la hidroterapia puede efectuar y mantener una mejoría por sí
además de alguna ganancia clínica y psicológica 180,181. Una revisión sistemática reciente
de balneoterapia 182 (p.ej. hidroterapia o terapia spa) notó que ninguna conclusión podría
ser proveído de los estudios realizados debido a la pobre metodología. Más ensayos bien
conducidos son necesarios para evaluar la eficacia de este modo de tratamiento.

5.2.3 OTRAS TERAPIAS FISICAS


Evidencia de otras terapias tales como la aplicación de hielo o calor 183, TENS o terapia
láser 184-187 es conflictiva o es insuficiente para recomendar su uso rutinario. Hay
evidencia limitada que muestra beneficio sintomático del ultrasonido 188.

5.3 FERULAS
Buena evidencia para recomendar el uso de férulas de reposo de mano es escaso
aunque dos estudios reportaron una reducción significativa del dolor donde las férulas
fueron aplicadas 189,190. Férulas de trabajo en las muñecas han mostrado disminuir el
dolor en la actividad 191,192 pero no mejora la función, la fuerza de prensión o la destreza
193,194
. No hay buena evidencia que sostenga el uso de férulas para corregir la desviación
cubital o alguna otra deformidad. Grado de Evidencia A, nivel 1++.
C Férulas de reposo y de trabajo pueden ser usados para proveer alivio del dolor.

5.4 PODOLOGIA
La importancia de proveerse de un adecuado calzado para confort, movilidad y
estabilidad es bien reconocida en la práctica clínica pero hay poca investigación basada
en evidencia para sostener tales observaciones en pacientes con AR temprana.
Hay alguna evidencia relacionando la eficacia de los ortesis para pies en términos de
nivel de confort y pasos rápidos y largos 195-197.
No se ha encontrado investigaciones relacionadas a otras intervenciones podológicas
tales como la reducción de callosidades y acolchamiento de los pies en pacientes con
AR.

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√ Referencia al podólogo (donde hubiere) debería ser ofrecida a todos los pacientes.

5.5 DIETETICOS
Consejería nutricional juega una parte importante en el manejo de pacientes con AR.
Información sobre dieta están entre los más comúnmente recibido por los pacientes.

5.5.1 MANEJO DEL PESO


La reducción de peso en individuos obesos es particularmente importante cuando las
articulaciones que soportan peso están comprometidas. Se recomienda el manejo de
acuerdo a las guías sobre obesidad 198.
Caquexia puede ocurrir en pacientes con AR. La etiología probablemente sea
multifactorial. Varios estudios han mostrado que pacientes con índice de masa corporal
bajo (IMC) tienen un status funcional más pobre 199,200. Mientras no sea claro si la
intervención dietética mejora el resultado, por razones de salud general, un IMC
adecuado debería mantenerse. Algunos pacientes van a requerir de suplementos
dietéticos además del consejo dietético.

5.5.2 DIETA COMO TERAPIA


Relativamente pocos estudios han sido conducidos para evaluar el efecto de la dieto
terapia sobre la actividad de la enfermedad en la AR 201. El ayuno ha demostrado ser de
beneficio en algunos pacientes 202. Bajo peso ocurre a menudo y esto no puede ser de
beneficio en todos los pacientes. Dificultades prácticas también han sido encontradas en
implementar y mantener cambios dietéticos estrictos. La evidencia con respecto a la
exclusión de alimentos es a menudo anecdótica e inconclusa. Dietas de
exclusión/eliminación pueden ser difíciles de seguir y si se adhiere a un largo período de
tiempo puede conducir al desarrollo de deficiencias nutricionales.

5.5.3 SUPLEMENTOS DIETETICOS


Un estudio clínico de meta-análisis de suplementación de aceite de pescado en AR
concluyó que hubo una reducción significativa en el número de articulaciones dolorosas y
en la duración de la rigidez matutina después de tres meses de terapia. Sin embargo,
ningún efecto ha sido visto sobre los índices de actividad de la enfermedad o progresión
de la AR 203. Existen limitaciones prácticas a esta aplicación, incluyendo las grandes
cantidades de aceite de pescado requerido. Lo último es caro, difícil de tomar y no
disponible en las farmacias.
El efecto de otros aceites tales como el aceite de noche de primavera 204 y el aceite de
semilla de uva negra 205 sobre la actividad de la enfermedad en AR permanece incierto.

6 SEGUIMIENTO

5.1. HOSPITAL DE REFERENCIA


El seguimiento de la Artritis Reumatoide se realizará en el Hospital de Referencia por los
especialistas.

5.2. CENTRO ASISTENCIAL DE SALUD

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Los pacientes con sospecha de AR serán derivados desde los Centros Asistenciales de
Salud al Hospital de Referencia con el respectivo Formato de Referencia, acompañado
de exámenes auxiliares básicos como VSG, Factor reumatoide y radiografías en 2
incidencias de las articulaciones afectadas. (Anexo 9).
Los pacientes evaluados en el Hospital de Referencia regresarán, con Formato de
Contrarreferencia, al Centro de Salud donde continuará con el tratamiento establecido y
referido en el período establecido por el Hospital de Referencia ó si el paciente presenta
reactivación de la enfermedad según parámetros clínicos y de laboratorio.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

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8. ANEXOS

ANEXO 1
DETALLES PARA ENTENDER LA REVISION SISTEMATICA PARA ESTA GUIA
La presente guía ha sido elaborada teniendo como base la guía “Management of Early
Rheumatoid Arthritis” de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network del Reino Unido
publicada en diciembre del 2000, siendo el director principal de la misma el Dr. Hillary Capell.
La evidencia base para esta guía fue sintetizado de acuerdo con la metodología SIGN. Una
revisión sistemática de la literatura fue conducido utilizando una estrategia de investigación
explícita ideado por la Oficina de Información SIGN.
Las investigaciones estuvieron restringidas a revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos
controlados randomizados y estudios longitudinales. Los criterios de inclusión fueron pacientes
con artritis reumatoide dentro de los 5 años de diagnosticados y sobre los 16 años de edad.
Los criterios de exclusión fueron estudios hechos fuera de Europa occidental, Escandinavia,
Norte América, Australia o Nueva Zelanda; cirugía, tratamiento psicológico, cuidado social o
soporte social de pacientes.
Las investigaciones fueron realizados en la Librería Cochrane, Medline, y Pascal desde 1985
hacia delante. Una sub-investigación sobre terapia alternativa o tradicional revisó Allied &
Alternative Medicine y la base de datos Mantis. Todas las estrategias de investigación fueron
evaluados por un especialista de información independiente.
Todos los documentos seleccionados fueron evaluados usando métodos estándar de chequeo
antes de que las conclusiones fueran consideradas como evidencia.
El problema del daño tardío causó particulares dificultades en la investigación. La sección de la
estrategia en este tópico se focalizó en la toxicidad a largo plazo o tolerancia de los DARMEs.
Se reconoce que esta aproximación limitada no cubre totalmente la literatura sobre este tópico,
pero dado el tiempo restringido disponible para completar el desarrollo del proceso se decidió
aceptar esta limitación.

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ANEXO 2
CRITERIOS REVISADOS EN 1987 DE LA ASOCIACION AMERICANA DE REUMATISMO
PARA LA CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 16
El diagnóstico de la artritis reumatoide requiere 4 de 7 de los siguientes criterios. En los
criterios 1 al 4 los signos y síntomas articulares deben ser continuos por al menos 6
semanas.

SIGNOS Y SINTOMAS

1. Rigidez matutina Duración mayor de 1 hora por más de 6 semanas

2. Artritis de 3 o más áreas Tumefacción de partes blandas o efusión mayor


articulares* de 6 semanas

3. Artritis de las articulaciones de Muñecas, articulaciones metacarpofalángicas o


las manos interfalágicas proximales mayor de 6 semanas

4. Artritis simétrica* Al menos 1 área mayor de 6 semanas

5. Nódulos reumatoides Observado por el médico

6. Factor reumatoide sérico Evaluado por un método positivo en menos de


5% de la población control

7. Cambios radiográficos Visto en placas anteroposteriores de muñecas y


manos

* Areas posibles: articulaciones interfalángicas proximales, articulaciones metacarpofalángicas,


muñecas, codos, rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalángicas (observado por el
médico).
Debe completar al menos 4 criterios.

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ANEXO 3
CRITERIOS PARA LA REMISION COMPLETA EN AR
La remisión completa es alcanzado con 5 de los siguientes 6:
1. Rigidez matutina < 1 minutos.
2. No fatiga.
3. No dolor articular (por historia)
4. No dolor articular al movimiento.
5. No tumefacción de partes blandas periarticulares/vaina tendinosa
6. VSG por Westergren < 30 mm/h (mujeres), o < 20 mm/h (varones).
Exclusión: enfermedades extra-articulares.

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ANEXO 4
17
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE LA SALUD

Ficha del Paciente Fecha


Nosotros estamos interesados en saber como su enfermedad afecta su habilidad para las
actividades de la vida diaria
POR FAVOR, MARQUE LA RESPUESTA QUE MEJOR DESCRIBA SU HABILIDAD USUAL EN
LA SEMANA PASADA
Sin Con Con
Incapaz de
NINGUNA ALGUNA MUCHA
hacerlo
dificultad dificultad dificultad
Score = 0 Score = 1 Score = 2 Score = 3
1.- VESTIRSE Y ARREGLO
PERSONAL
Ud es capaz de
Vestirse, atarse los zapatos,
abotonarse?
Lavarse el cabello?
2.- LEVANTARSE
Ud es capaz de
Pararse de una silla sin usar sus
brazos?
Levantarse y echarse en la cama?
3.- COMER
Ud es capaz de
Cortar carne?
Llevar una copa o vaso lleno a su
boca?
Abrir un frasco de cartón de leche?
4.- CAMINAR
Ud es capaz de
Caminar fuera de casa en terreno
plano?
Subir 5 escalones?
Por favor, marque la ayuda o dispositivo que ud usualmente usa para alguna de estas
actividades
Bastón Dispositivos para vestirse
Andador Utensilios especiales
Muletas
Otros
Sillas especiales o de ruedas
Por favor, marque alguna categoría para el cual ud usualmente necesita ayude de otra persona
Vestir y arreglarse Levantar Comer Caminar

Sin Con Con


Incapaz de
NINGUNA ALGUNA MUCHA
hacerlo
dificultad dificultad dificultad

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Score = 0 Score = 1 Score = 2 Score = 3
5.- HIGIENE
Ud es capaz de
Se lava y seca su cuerpo
totalmente?
Tomar un baño?
Sentarse y levantarse del inodoro?
6.- ALCANZAR
Ud es capaz de
Alcanzar y bajar un objeto de 2
kilos ubicado más alto que su
cabeza?
Agacharse y recoger ropa del
piso?
7.- AGARRAR
Ud es capaz de
Abrir las puertas del carro?
Abrir frascos con tapa rosca,
previamente abiertos?
Abrir y cerrar el grifo de la cañería?
8.- ACTIVIDADES
Ud es capaz de
Salir ó entrar a un carro?
Hacer mandados ó ir de compras?
Hacer tareas del hogar, aspirar ó
jardinería?
Por favor, marque la ayuda o dispositivo que ud usualmente usa para alguna de estas
actividades
Instrumentos manuales
Elevadores de asiento
Abridores de frascos largos para alcanzar
de baño
objetos

Asientos de bañera Baranda para la bañera Otros

Por favor, marque alguna categoría para el cual ud. usualmente necesita ayude de otra persona
Higiene Alcanzar Agarrar Actividades
Score del HAQ
Suma el máximo score de cada una de las 8 secciones y divídalo entre 8 para dar un score
entre 0 – 3. Si el auxilio/dispositivo o la ayuda es necesario el score para esa actividad
automáticamente = 2 (al menos que 3 ya haya sido marcado)
Función normal = 0
Función más afectada = 3

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ANEXO 5
EVALUACION DE LOS EFECTOS DE LOS DARMEs

1. CRITERIO DE MEJORIA ACR 206

 Conteo de articulaciones dolorosas*


 Conteo de articulaciones tumefactas*
 Al menos tres de
 Actividad global de la enfermedad – investigador
 Actividad global de la enfermedad – paciente **
 Evaluación del dolor por el paciente.
 Score de incapacidad física, p.ej. HAQ
 Reactantes de fase aguda
ACR 20, ACR 50 y ACR 70 indica 20%, 50% y 70% de mejoría de lo anterior
* Extensión de la sinovitis es medido haciendo un conteo del número de articulaciones
dolorosas y el número en el cual son ambos dolorosas y tumefactas
** La opinión del paciente de la actividad de la enfermedad medido en una escala análoga
visual de 10 cm. Puntos ancla en los extremos de la escala son “no activo” y
“extremadamente activo”.

2. CRITERIO DE RESPUESTA EULAR 207

Score de la actividad de la enfermedad (DAS) es derivado usando un nomograma el cual


incorpora las siguientes 4 medidas:

Indice articular de Ritchie 208

Conteo de articulaciones tumefactas

VSG (Westergren)

Score de salud general
DAS > 2.8 es un nivel usual de actividad para enrrolar en estudios de DARME
Interpretación de cambios en el score de actividad de la enfermedad de la evaluación
basal de la respuesta:
> 1.2 bueno
> 0.6 a ≤ 1.2 moderado
≤ 0.6 no respuesta

3. EVALUACION RADIOLOGICA

Método Sharp 209 (score erosiones y estrechez del espacio articular),


Veintinueve áreas en cada mano y muñeca son consideradas para las erosiones y 27 para
estrechez del espacio articular (EEA). El rango para cuenta de erosiones es de 0 a 5, dando
un score entre 0 y 290. El rango para cuenta de EEA es de 0 a 4, dando un score entre 0 y
216.
210
Método de Larsen (utiliza placas estandarizadas que ilustra enfermedad progresiva

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destructiva)
Esta distingue 6 estadios de 0 (normal) a 5, reflejando un deterioro gradual y progresivo y
proporciona una medida global de daño articular. Los 6 estadios son los siguientes: grado 0
= normal; grado 1 = anormalidad leve (tumefacción de partes blandas y osteoporosis
periarticular y EEA leve; grado 2 = anormalidades tempranas definidas; grado 3 =
anormalidades destructivas moderadas; grado 4 = anormalidades severas; y grado 5 =
anormalidades mutilantes. La muñeca es considerada como una unidad y el score es
multiplicado por 5. Las articulaciones evaluadas incluyen 5 IFD, 4 IFP, 5 MCF, la muñeca
como 1 unidad para cada mano y muñeca, y 10 MTF, 2 IF para cada pie. El rango de score
es de 0 a 250.

ANEXO 6
El conocimiento y la vigilancia de las interacciones de drogas es importante, pero el problema
sobre interacciones de drogas no debería evitar la prescripción de drogas que son necesarias
para reducir el daño articular en AR. Mucha más morbilidad va a resultar de dejar la AR no
tratada que lo que va a ocurrir como resultado de estas interacciones.

INTERACCIONES DE DROGAS CON AINES

Efectos de los AINEs sobre


Droga Mecanismo principal*
las drogas

Antihipertensivos (Inhibidores Disminución del efecto Retención de sodio


ACE, antagonistas de los terapéutico
Interferencia con
receptores de Angiotensina II)
Hiperkalemia y aumento del prostaglandinas intrarrenales
deterioro renal

Warfarina Aumento del efecto Unión a proteínas libres


terapéutico
Inhibición del metabolismo de
las drogas

Sulfonilureas Aumento del efecto Unión a proteínas libres


terapéutico

Ciclosporina Aumento del riesgo de


nefrotoxicidad

Metotrexate Aumento del efecto Reducción de la depuración


terapéutico renal

Digoxina Aumento del efecto Reducción de la depuración


terapéutico renal

Litio Aumento del efecto Reducción de la depuración


terapéutico renal

Fenitoína Aumento del efecto Unión a proteínas libres


terapéutico

Riesgo de hemorragia GI está aumentado en pacientes con warfarina o corticosteroides.


* Los mecanismos subyacentes de las interacciones de las drogas son complejas

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INTERACCIONES DE DROGAS CON DARMES

Droga Interacción con

Azatioprina Alopurinol
Co-trimoxazol, trimetoprín, rifampicina
Posiblemente warfarina

Hidroxicloroquina Amiodarona
Antiepilépticos
Digoxina

Ciclosporina Múltiples drogas, jugo de pomelo

D-penicilamina Antiácidos, zinc, hierro (incluyendo tabletas con


protección gástrica o mixtos)

Sulfasalazina Digoxina

Metotrexate Aspirina/AINEs
Co-trimoxazol, trimetoprín, fenitoína
Todas las drogas antifolato
Ciclosporina

Leflunomida Fenitoína
Warfarina
Tolbutamida
Otras drogas hepatotóxica/hemotóxica

Minociclina Antiácido, zinc, hierro


Ciclosporina

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ANEXO 7

EXTENSION DE LA RESPUESTA A UNICOS AGENTES EN ESTUDIOS DE DARME RECIENTES

Respuesta proporcional
Duración media de la Duración media del alcanzada
Droga Dosis Nº en estudio
enfermedad estudio
ACR 20† ACR 50†

Sulfasalazina 130 2 – 3g/día 68 1 año 1 año 59% [34%]*


85
Sulfasalazina 2 g/día 133 7 años 0.5 años 44% 30%

Metotrexate 130 7.5 – 15 mg/sem 69 1.5 años 1 año 59% [38%]*


Metotrexate 96 7.5 – 15 mg/sem 182 6 años 1 año 35% 23%
139
Metotrexate 7.5 – 20 mg/sem 217 1 año 1 año 65% 42%

Leflunomida 85 20 mg/dia 133 8 años 0.5 años 48% 33%


96
Leflunomida 20 mg/día 182 7 años 1 año 41% 34%

Etanercept 139 10 mg 2 v/sem 208 1 año 1 año 64% 32%


Subcutáneo
139
Etanercept 25 mg 2 v/sem 207 1 año 1 año 72% 48%
Subcutáneo

*Figuras en [ ] refleja el reporte de Dougados de los “buenos” respondedores del EULAR


† Ver anexo 5

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ANEXO 8
MENSAJES CLAVES PARA EL PACIENTE
La intención de estos mensajes no es el de ser extendidos a todos los pacientes, sino proveer
su posible uso por los médicos para discutir opciones de tratamiento con pacientes que tienen
AR. Pueden ser incorporados en los folletos de información local para los pacientes.
 En la AR se inflaman las articulaciones produciendo, dolor, hinchazón y rigidez.
 La causa de la AR es desconocida.
 No hay un examen único para diagnosticar AR.
 La AR no puede ser curado actualmente, pero en muchos casos pueden ser
controlados.
 La progresión de la AR es diferente para cada paciente.
 La AR puede ser tratada, reduciendo el dolor, la rigidez, la hinchazón y el daño
articular.
 Cuando más pronto se trata la AR es mejor, el tratamiento temprano debe iniciarse con
el menor daño articular, consiguiendo menos dificultad en realizar sus actividades
normales.
 El tratamiento con DARME debería iniciarse tan pronto como sea posible una vez
diagnosticado.
 Los DARME toman varias semanas para iniciar sus efectos y podrían continuarse
indefinidamente.
 El tratamiento de la AR requiere el concurso de varios profesionales de la salud.

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ANEXO 9
CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES DE COMPLEJIDAD

Nivel de Atención Primer nivel de Segundo nivel de Tercer nivel de


atención (CAP I, CAP atención (Hospital I, II, atención
II, CAP III o posta III) (Hospitales
médica, centro Nacionales,
médico o policlínico Institutos y Centros
respectivamente) Especializados)

Capacidad Actividades de Diagnóstico clínico, de Diagnóstico clínico,


Resolutiva Prevención, Promoción, laboratorio y de laboratorio y
en aplicación de la radioimágenes. radioimágenes de
cartera de servicios del casos complejos.
Tratamiento con drogas
primer nivel de
antiinflamatorios no Tratamientos con
atención.
esteroideos, DARMEs. antiinflamatorios no
Promoción de estilos esteroideos,
Tratamiento de
de vida saludables, corticosteroides,
Medicina de
consulta preventiva por DARMEs e
Rehabilitación,
ciclos de vida. inmunoterapia y
Referencia al tercer
biológicos. Medicina
Diagnóstico clínico o nivel de atención por
de Rehabilitación,
presunción diagnóstica complicaciones o
Tratamientos
sustentadas con comorbilidades.
quirúrgicos en
algunas pruebas de
Contrarreferencia al general y
laboratorio o
Centro de Adscripción ortopédicos.
radioimágenes.
en los casos que
Referencia al segundo Contrarreferencia al II
corresponda con
nivel de atención. nivel de atención o al
contrarreferencia
Seguimiento de casos Centro de adscripción
farmacológica.
diagnosticados y con contrarreferencia
tratados y farmacológica en los
contrarreferidos del casos que
segundo nivel de corresponda.
atención.

Equipos Inter- Médico General, Médico Internista o Reumatólogo, Médico


disciplinarios Médico Internista, Reumatólogo, Internista, Médico
Enfermera, Técnico de Enfermera, Técnico de Rehabilitador,
Enfermería. Enfermería, Médico Tecnólogo Médico en
Rehabilitador, Terapia Física,
Tecnólogo Médico en Terapia Ocupacional,
Terapia Física, Psicólogo,
Tecnólogo médico en Trabajadora Social,
Terapia Ocupacional, Traumatólogo
Psicólogo, Trabajadora Ortopedista.
social.

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ANEXO 10
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE

CRITERIOS PARA DERIVACION DE PACIENTES CON SOSPECHA DE AR

Consulta Programa de
espontánea Osteoartrosis

Dolor
musculoesquelético

Articular No articular

SUGERENTE DE ARTRITIS No sugerente de artritis


Rigidez matutina > 1 hora
VSG > 30
PCR elevada
Dolor a la compresión de MCF
Dolor a la compresión de MTF
Artritis objetiva al examen físico

Derivar al Tratar en
reumatólogo establecimiento de
salud o consultorio de
atención primaria y
control en 6 meses

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MANEJO DEL PACIENTE CON AR EN HOSPITAL DE REFERENCIA

Confirmación diagnóstica
Evaluación inicial
Actividad clínica y gravedad

Tratamiento Tratamiento no
farmacológico farmacológico

Formas leves Formas moderadas


y graves

Hidroxicloroquina Metotrexate ó
Sulfasalazina Leflunomida

Terapia adyuvante
Combinaciones Fisioterapia
MTX+HCQ+SSZ Corticosteroides
MTX+LF Oral
MTX+otro DARME Intra-articular

Terapias biológicas
Monoterapia ó
asociado a
Metotrexate

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ANEXO 11
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia Del primero al segundo Del segundo al tercer nivel


nivel de atención: de atención:
 Diagnóstico presuntivo de  Pacientes que requieren
Artritis Reumatoide. tratamiento con
inmunoterapia.
 Pacientes que requieren
tratamientos con  Pacientes que requieren
DARMEs. algún tipo de cirugía.
 Pacientes con signos de  Pacientes que requieren
actividad de enfermedad cirugía ortopédica para
en paciente corrección de secuelas.
contrarreferido con
tratamiento y en  Pacientes que requieren
seguimiento. tratamientos
especializados de
 Necesidad de tratamiento Medicina de
complementario de Rehabilitación, ortésicos
Medicina de y/o ayudas técnicas.
Rehabilitación, ortéticos o
ayudas técnicas en
paciente sin signos de
actividad de enfermedad

Contrarreferencia Del segundo nivel al Centro Del tercero al segundo nivel


de Adscripción: de atención o al centro de
adscripción:
 Paciente con criterios de
remisión de enfermedad  Pacientes con Artritis
o sin signos de actividad Reumatoide, post
inflamatoria, o con operados.
tratamiento a través de
contrarreferencia  Pacientes con
farmacológica. mejoramiento de su
capacidad funcional.
 Paciente con
mejoramiento significativo  Pacientes con entrega del
de su capacidad ortético o la
funcional. correspondiente ayuda
técnica.

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