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Bronquiolitis Aguda Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
BRONQUIOLITIS
AGUDA

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Pediatría
Bronquiolitis Aguda Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BRONQUIOLITIS AGUDA

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Pediatría
Departamento de Pediatría
Gerencia Clínica

Fecha de Elaboración: Abril del 2009


Fecha de Validación: Diciembre del 2009.

41 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. JOSE FERRARI MAÚRTUA


JEFE DE SERVICIO: DR. JORGE SOSA FLORES

COMISIÓN DE VALIDACIÓN:
DR. JORGE SOSA FLORES
DR. WALTER GUTIERREZ CELESTINO SEGURA

COMISIÓN DE REVISIÓN:
DR. EDUARDO UGAZ CARRIÓN
DR. ABELARDO MEDIANERO CARRILLO
DR. EDUARDO MANUCCI ZEGARRA
DRA. ELIA FLORES FULLIMOTO
DR. WALTER ROBLES SIHUES

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INDICE

I. Introducción 5

II. Objetivos 5

II.1. Alcance y objetivos 5

II.2. Participación de los implicados en la guía 6

II.3. Proceso de elaboración de la guía 7

II.4. Niveles de evidencia y grados de recomendación 10

III. Definición 12

III.1. Etiología y epidemiología 12

III.2. Evaluación y diagnostic o 13

IV. Manejo y tratamiento 21

V. Criterios de alta referencia y contrareferencia 28

VI. Prevención 30

VII. Niveles de atención 34

VIII. Declaración de ausencia de conflictos de intereses 34

IX. Referencias bibliográficas 35

X. Anexos 41

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I. INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda, es una de las primeras causa de hospitalización en nuestro hospital, de


esto surge la necesidad imperiosa de contar con una guía clínica basada en evidencia, que
conduzca de la mejor manera el acto medico en el manejo de esta enfermedad.

La bronquiolitis del lactante es una enfermedad respiratoria, diagnosticada clínicamente, se


presenta con dificultad para respirar, tos, falta de apetito, irritabilidad y, en los más pequeños,
la apnea. Esta clínica característica, junto con sibilancias y / o crepitantes en la auscultación se
combinan para hacer el diagnóstico. La bronquiolitis se presenta más comúnmente en niños
entre tres y seis meses.

La bronquiolitis es producida por el virus respiratorio sincitial (VSR). Alrededor del 70% de
todos los lactantes se infectan con VRS en su primer año de vida y 22% desarrolla la
enfermedad sintomática. El VRS se asocia con sólo el 75% de los casos de bronquiolitis, se
estima que alrededor de un tercio de todos los lactantes desarrollan bronquiolitis (de todos los
virus) en su primer año de vida.

En la mayoría de los niños la enfermedad es autolimitada, que normalmente duran entre tres y
siete días. La mayoría de los bebés son controlados en su casa, con el apoyo de atención
primaria. El ingreso al hospital por lo general es para recibir tratamiento de soporte como de
aspiración nasal, oxígeno adicional o alimentación por sonda nasogástrica.

Los niños con problemas médicos subyacentes (prematuridad, enfermedad cardíaca o una
enfermedad respiratoria subyacente) son más susceptibles a la enfermedad grave y tienen
mayores tasas de hospitalización.

II. OBJETIVOS

2.1. Alcance Y Objetivos

 Estandarizar las diversas terapias en particular en la enfermedad aguda


 Optimizar el uso de las pruebas diagnósticas
 Optimizar el uso de medicamentos y terapia respiratoria
 Mejorar la tasa de admisión
 Mejorar las actividades de vigilancia

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 Orientar los patrones de referencia desde el nivel primario hasta el secundario y en


algunos casos, la atención terciaria.

Aspectos clínicos abordados por la guía


Los aspectos clínicos abordados, considerando los objetivos de la guía, se expresan
mediante las siguientes preguntas:
 En un lactante con cuadro clínico de bronquiolitis aguda ¿Qué pruebas
diagnosticas son necesarias?
 En un lactante con bronquiolitis aguda ¿Cuál será la terapia más adecuada y
recomendada para su manejo?

Ámbito de aplicación de la guía

 La guía se centra en la condición clínica de lactantes menores de 12 meses de


edad, con diagnóstico de bronquiolitis. (SIGN) (CINCINNATI)

 Como los recién nacidos con comorbilidades, tienen una mayor susceptibilidad a la
bronquiolitis más allá de doce meses de edad, los siguientes grupos fueron
considerados hasta 24 meses de edad: (SIGN)
 Los nacidos prematuramente (≤ 37 semanas de edad gestacional)
 Los lactantes con cardiopatía congénita o enfermedad respiratoria subyacente.

La aplicación de la guía, excluye a: (CINCINNATI)


Con antecedentes de fibrosis quística (FQ)
Con un historial de displasia broncopulmonar (DBP)
Con inmunodeficiencias
Hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos
Que requiere ventilación mecánica
Con otra patología grave, que complica la atención

II.2. Participacion De Los Implicados En La Guia

El grupo que desarrolló la guía, fue creado, siguiendo las normas de EsSALUD

El grupo estuvo conformado por dos pediatras clínicos, neumólogo pediatra.

Esta guía esta dirigida a médicos generales, pediatras, neumólogos pediatras, para el
manejo y tratamiento de esta enfermedad, a nivel ambulatorio y hospitalario en el primer y
segundo nivel de atención. Esta guía ha sido probada y utilizada, en el servicio de pediatría
del HNAAA EsSALUD

Conflictos de interés

Luego de la manifestación voluntaria y evaluación cruzada en cada caso, se determino que


no hay conflicto de intereses, en los médicos que elaboraron la guía.

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2.3. Proceso De Elaboracion De La Guia

Fuentes bibliográficas

Las fuentes bibliográficas para la elaboración de la guía fueron

 Guía clínica nacional, bronquiolitis en niños. SIGN (Guías de la Red Escocesa


intercolegios). Noviembre 2006.

 Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Guía práctica clínica basada en la


evidencia médica, para el manejo de la bronquiolitis en niños de 1 año de edad o
menos, en su primer episodio, http://www.cincinnatichildrens.org/ SVC / alpha / h /
política sanitaria / ev basada / bronchiolitis.htm, Directriz 1, páginas 1-13, 15 de
agosto de 2005.

Búsqueda y criterios para seleccionar las evidencias

 Las guías SIGN (Guías de la Red Escocesa intercolegios), son desarrolladas por
grupos multidisciplinarios de médicos que utilizan una metodología estándar
basada en una revisión sistemática de las evidencias.

 Más detalles acerca de SIGN y la metodología de desarrollo de guía, figuran en el


"SIGN 50: Manual de Orientación y desarrollo", disponible en www.sign.ac.uk

 La sistemática revisión de la literatura se llevó a cabo utilizando una explícita


estrategia de búsqueda elaborado por el SIGN, en colaboración con los miembros
del grupo de elaboración de la guía.

La búsqueda en la literatura se llevó a cabo inicialmente en MEDLINE, EMBASE,


CINAHL y en la Cochrane Library, en el periódo 2000-2005. Las principales
búsquedas se complementaron con material identificado por los miembros del
grupo de desarrollo.

 Las evidencias (pruebas) se clasificaron con su nivel de evidencia y grado de


recomendación (Tabla Nº 1)

 Cincinnati Children's Hospital Medical Center. El desarrolló de la guía está


documentado en el Manual de Orientación del proceso de desarrollo. Las
recomendaciones que figuran en esta guía fueron formuladas por un grupo de
trabajo interdisciplinario que realizó de manera sistemática y crítica la evaluación
de la literatura, utilizando una escala de clasificación de las evidencias Tabla Nº 2.

 Para seleccionar las pruebas para la evaluación crítica por el grupo, se utilizo el
Medline, Embase y Cochrane Se realizaron búsquedas en bases de datos para las
fechas de octubre de 2001 a octubre de 2004. La estrategia de búsqueda se centró

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en responder a preguntas clínicas de interés para la bronquiolitis y empleando una


combinación de búsquedas sobre los terminos indicados (MeSH utilizando una
interfaz OVID Medline) y "lenguaje natural" búsqueda de palabras en el título,
resumen y términos de indexación.

 Las citas se han reducido, por la eliminación de duplicados, los artículos de


revisión, los artículos no ingles, artículos de adultos. Los resúmenes resultantes
fueron examinados por una metodología para eliminar la baja calidad e irrelevancia
de las citas.

 Todas las citas de las versiones anteriores, se revisaron a la idoneidad de esta


revisión. Una búsqueda usando los criterios anteriores se llevó a cabo para las
fechas de noviembre de 2004 hasta mayo de 2006. Treinta y uno de los artículos
pertinentes fueron seleccionados como posibles futuras citas de la guía. Sin
embargo, ninguna de estas referencias han decididos a exigir cambios en las
recomendaciones de la versión 2005.

La revisión externa

 En la guía SIGN, la principal base de consulta de la elaboración de la guía fue una


sesión pública nacional, que se celebró el 9 de diciembre de 2005, y asistieron 150
representantes de todas las principales especialidades pertinentes a la guía. El
proyecto de la guía estuvo disponible en el sitio Web. www.sign.ac.uk. durante un
período limitado en esta fase para permitir que quienes no puedan asistir a la
reunión, puedan contribuir al desarrollo de la guía.

 Esta guía fue examinada en forma de proyecto por árbitros expertos


independientes, a quienes se les pidió comentarios, sobre la amplitud y la precisión
de la interpretación de la base de apoyo a las recomendaciones que figuran en la
guía.

 La guía de Cincinnati Children's Hospital Medical Center, ha sido revisada y


aprobada por expertos clínicos, que no participaron en el proceso de desarrollo,
altos directivos, Junta de Revisión Institucional, otros comités del hospital, y otros
individuos.

Actualización de la guía

Se acordó que la guía debería ser revisada en su contenido y la base de evidencias,


a más tardar 3 años después de su aprobación., con el mismo proceso que se
elaboro esta guía. La evaluación de la guía se hará con instrumento AGREE
(evaluación de guías de practica clínica)

De las Recomendaciones

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 SIGN: Esta guía proporciona recomendaciones basadas en evidencias, sobre


la prevención, diagnóstico, investigación, tratamiento y manejo de la
bronquiolitis

 Se ha prestado especial atención, en la utilización más adecuada para el


diagnóstico, referencia y herramientas de pronóstico.

 Esta guía no está destinada a ser interpretada o para servir como un estándar de la
atención. Las Normas de la atención, se determinarán sobre la base de todos los
datos clínicos disponibles para un caso individual y están sujetos a cambios en los
conocimientos científicos y el avance de la tecnología. En última instancia, el juicio
corresponde al profesional de la salud, responsable de las decisiones clínicas
respecto a una clínica particular, procedimiento o plan de tratamiento.

 Las recomendaciones de La guía de Cincinnati Children's Hospital Medical Center,


han sido formuladas por un proceso de consenso dirigido por las mejores
evidencias, la preferencia del paciente y la familia y la experiencia clínica. Durante
la formulación de estas recomendaciones, los miembros del equipo han
permanecido conscientes de las controversias y desacuerdos sobre el manejo de
estos pacientes. Ellos han tratado de resolver cuestiones controvertidas por
consenso cuando fue posible y, cuando no fue posible, se recurrió a las mejores
evidencias de eficacia de opciones alternativas.

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2.4. Clasificación De Los Niveles De Evidencia Y Grados De Recomendacion

Tabla Nº 1: Grados de evidencia y de recomendación de SIGN


1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de
Alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo
1– Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con
alto riesgo de sesgo
2 ++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de alta calidad ó
estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con riesgo muy bajo de
sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal
2+ Estudios de casos y controles, estudios de cohortes, bien llevado a cabo, o con un bajo
riesgo de confusión o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación sea causal
2- Caso de control o los estudios de cohorte con un alto riesgo de confusión o sesgo y un
riesgo significativo de que la relación no es causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
Grados de recomendación
Nota: El grado de recomendación se refiere a la solidez de las pruebas en las que la
recomendación se basa. No refleja la importancia clínica de la recomendación.
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos,
o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente
aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o
Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D Evidencia de nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
√ Consenso del equipo redactor
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

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Tabla Nº 2: Clasificación de evidencias

(Cincinnati Children's Hospital Medical Center)


Meta-análisis o Revisión
M S Artículo de Revisión
sistemática

Ensayo controlado aleatorio: gran E La opinión de los expertos o


A
muestra consenso

Ensayo controlado aleatorio: F Laboratorio de Investigación


B pequeña muestra Básica

Estudio prospectivo de juicio o de


C L Requisito legal
grandes series de casos

D El análisis retrospectivo Q Análisis de decisión

O Otras pruebas X No hay pruebas

NOTA:

( ) Referencia bibliográfica SIGN

(( )) Referencia bibliográfica Cincinnati Children's Hospital Medical Center

[ ] Nivel de evidencia y recomendación de SIGN

[[ ]] Nivel de evidencia y recomendación de Cincinnati Children's Hospital Medical Center

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III. DEFINICION

La Bronquiolitis de la infancia, es un diagnóstico clínico, se presenta con dificultad para


respirar, tos, mala alimentación, irritabilidad y, apnea en el más pequeño.

Estas características clínicas, junto con la auscultación de sibilancias y / o crepitantes se


combinan para hacer el diagnóstico.

El diagnóstico de bronquiolitis se basa en la clínica, en una historia típica y las


conclusiones del examen físico. (1) En diferentes países utilizan diferentes criterios para el
diagnóstico de bronquiolitis. (2)

Una guía de consenso desarrollada en el Reino Unido, utilizando la técnica de Delphi,


informó con un 90% de consenso sobre la definición de la bronquiolitis:

“Es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal, sibilancias y
tos. Al examen hay crepitantes inspiratorios tardíos y / o sibilancias espiratorias de tono
alto". (1) [4]

3.1. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

 La bronquiolitis aguda es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias


inferiores, que trae como consecuencia la obstrucción de las pequeñas vías
respiratorias. Es iniciado por la infección del tracto respiratorio superior por cualquiera
de una serie virus, siendo el más común el virus sincitial respiratorio (VSR). ((Williams
2004)) [[C]], ((Andreoletti de 2000)) [[C]], ((Hall 2001)) [[S]], ((Stark 1991)) [[S]].

 Bronquiolitis típicamente tiene una fase de coriza de dos a tres días que precede a la
aparición de otros síntomas. (3) [4]. En las primeras 72 horas de la enfermedad, los
lactantes con bronquiolitis puede deteriorarse antes que mejore de los síntomas
clínicos.(3) [ 4 ]

 La bronquiolitis se presenta más comúnmente en niños de tres a seis meses. (3) La


bronquiolitis se produce en asociación con infecciones virales (virus sincicial
respiratorio; RSV, en alrededor del 75% de los casos). (4)

 La bronquiolitis típica en los lactantes es una enfermedad autolimitada, generalmente


debido a una infección viral aguda, La mediana de la duración de la enfermedad para
los niños menores de 2 años, es de 12 días, después de 21 días aproximadamente el
18% seguirán siendo enfermos, y después de 28 días 9% seguirá siendo enfermos.
((Swingler 2000)) [[C]].

 La mayoría de los lactantes que contraen la bronquiolitis se recuperan sin secuelas, sin
embargo, Posteriormente, hasta el 40% pueden tener episodios de sibilancias hasta los
cinco años de edad y aproximadamente el diez por ciento tendrá los episodios de
sibilancias después de la edad de cinco años. ((van Woensel 2000)) [[B]].

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 Causas pulmonares de la bronquiolitis incluyen el asma, la neumonía, enfermedad


pulmonar congénita, fibrosis quística o inhalación de cuerpo extraño.

 Causas no pulmonares incluyen enfermedades del corazón, sepsis o metabólica


severa acidosis.

 Varios estudios sobre el uso de guías clínicas para el manejo de la bronquiolitis infantil
han mostrado una reducción en la utilización de recursos innecesarios con una
racionalización de la atención médica de estos niños. ((Harrison 2001)) [[D]], ((Perlstein
2000)) [[D]], ((Liebelt 1999)) [[D]], ((Perlstein 1999)) [[D]], ((Muething. 2004)) [[O]],
((Kotagal 2002)) [[O]],

 La tasa de admisiones en el hospital con bronquiolitis ha aumentado en los últimos 10


años. La razón para esto, probablemente sea multifactorial, esto incluye la mejora de la
supervivencia de infantes prematuros.(5)

 La admisión al hospital es en general para recibir la atención de apoyo, tales como


succión nasal, oxígeno suplementario o alimentación por sonda nasogástrica.

 Los niños con problemas médicos subyacentes (prematuridad, enfermedad cardíaca o


enfermedades respiratorias subyacentes) son más susceptibles a la enfermedad grave
y por lo tanto, tienen mayores tasas de hospitalización. (4)
En los recién nacidos prematuros de menos de seis meses de edad, la tasa de
admisión con bronquiolitis aguda es de 6,9%, y con más frecuencia se admite en
cuidados intensivos. (3)

3.2. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Se recomienda que la historia clínica y examen físico es la base para un diagnóstico de


bronquiolitis.

El diagnóstico de bronquiolitis y su gravedad se basa en la interpretación clínica de la


constelación de hallazgos característicos y no depende de ningún hallazgo clínico o prueba
de diagnóstico ((Bordley 2004)) [[M]]. Lactantes con bronquiolitis aguda pueden presentar
con una amplia gama de síntomas clínicos, y la gravedad desde infecciones leves del
tracto respiratorio superior, hasta la insuficiencia respiratoria.

Valor diagnóstico de las características clínicas

 Edad
La bronquiolitis afecta principalmente a niños menores de dos años de edad. 90%
de los casos que requieren hospitalización se producen en niños menores de doce
meses de edad. (5) La mayor incidencia se da entre los tres a seis meses. (3) [3 ]
[4]

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No se han identificado el valor de la edad como una característica específica


discriminatorio en el diagnóstico de bronquiolitis.

 Fiebre [4 ] [3] [2+]

Lactantes con bronquiolitis pueden tener fiebre o una historia de fiebre. ((14, 18)).
La fiebre alta no es común en bronquiolitis. (3, 6).

En un estudio prospectivo de 90 lactantes hospitalizados con bronquiolitis aguda


(edad media 4,4 meses), sólo dos (2,2%) tuvo una Tº ≥ 40 ° C. Veinte ocho recién
nacidos (31%) tuvo fiebre axilar, en un solo registro > 38 ° C ó en dos sucesivas
grabaciones > 37,8 ° C; tomado cuatro horas durante las primeras 24 horas de
hospitalización. Una elevada proporción de los lactantes febriles (71%) tenían una
enfermedad grave que requieren oxígeno suplementario. (7)

La ausencia de fiebre no impide el diagnóstico de bronquiolitis aguda. [D]


En la presencia de fiebre alta (Tº axilar ≥ de 39°C); una evaluación cuidadosa de
otras causas debería llevarse a cabo antes de hacer el diagnóstico de bronquiolitis
[D]

Es inusual para los lactantes con bronquiolitis, tengan una apariencia "tóxico". Un
infante "tóxico" esta con somnolencia, letargo o irritabilidad, palidez, moteado y
taquicardia, requiere un tratamiento inmediato. Una evaluación cuidadosa de otras
causas deberían llevarse a cabo antes de hacer un diagnóstico de bronquiolitis. [√ ]

 Rinorrea
Descarga nasal a menudo precede a la aparición de otros síntomas, como la tos,
taquipnea, distrés respiratorio, y dificultad para alimentarse. (8, 9) [4]

 Tos
La opinión de los expertos sugiere que una tos seca, y con dificultad para respirar,
es característica de bronquiolitis. (2, 8). La tos, junto con los síntomas nasales, es
uno de los primeros síntomas, antes que se produzca la bronquiolitis. (10) [4]

 Frecuencia respiratoria

Aumento de la frecuencia respiratoria es un síntoma importante en la infecciones


de las vías respiratorias inferiores (IVRI) y, en particular, en la bronquiolitis y
neumonía. (3, 11, 6, 12) [3] [4]

El Aumento de la frecuencia respiratoria debe despertar la sospecha de infección


de las vías respiratorias inferiores, especialmente bronquiolitis o neumonía. [D]

La Organización Mundial de la Salud, define taquipnea, aunque es ampliamente


utilizada, no ha sido plenamente validado. (2, 12, 13) [3] [4]

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Tabla Nº 3: Criterios específicos de edad para la taquipnea *


Organización Mundial de la Salud

Frecuencia aproximada de respiración Taquipnea umbral


Edad
normal (respiraciones / min) (respiraciones / min)
2 a 12 meses 25 a 40 50

1 a 5 años 20 a 30 40
> 5 años 15 a 25 20

* Taquipnea pueden no estar presentes en un niño con retracciones


pronunciadas u otros signos de aumento de trabajo de la respiración.
OMS.1995 [[E]].

 Dificultad para la alimentación


Muchos lactantes con bronquiolitis tienen dificultades de alimentación debido a
la disnea, pero la dificultad para la alimentación no es esencial para el diagnóstico
de bronquiolitis. Los problemas de alimentación son a menudo la razón por la
hospitalización. (3, 9) [4]

 Aumento de trabajo de la respiración

La Disnea y el tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular, son comúnmente vistos


en lactantes con bronquiolitis aguda. (1, 9, 6) [3] [4]

El tórax puede ser visible hiperinsuflado en bronquiolitis. (3, 8, 6) La presencia de


un hiperinsuflación del tórax, puede ayudar a distinguir la bronquiolitis de la
neumonía. (6) [3] [4]

 Crepitantes
Los crepitantes finos inspiratorios tardíos, en ambos campos son un común
(aunque no universal) en el examen de la bronquiolitis aguda. (3, 2, 11, 6)

En el Reino Unido, crepitantes en la auscultación de tórax, son considerados como


el sello distintivo de la bronquiolitis. (9) [3] [4]

 Sibilancias
Reino Unido describe a las sibilancias, como un alto tono espiratorio, y como un
síntoma universal. (3, 2, 11, 12) [ 3 - 4 ]

 Apnea
Apnea puede ser la presentación característica de la bronquiolitis, especialmente
en los muy pequeños y en prematuros o de bajo peso al nacer. (8, 9, 13) [ 4 ]

El diagnóstico de bronquiolitis aguda, debe considerarse en los lactantes con


secreción nasal y tos, sibilancias, en presencia de crepitantes inspiratorios tardíos y
/ o tono espiratorio alto (sibilancias). [D]

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Factores de riesgos de enfermedad grave

 Edad

Lactantes más pequeños tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario. (14, 15)
[2+]

 Comorbilidad

 Prematuridad
Los lactantes que nacieron prematuramente, tienen un ligero aumento de
hospitalización, asociado a VSR, en comparación con los que nacieron a
término. (14, 16, 17) [2+]. Ver tabla Nº 4

Tabla Nº 4: Asociación entre la edad gestacional y la frecuencia de


ingreso hospitalario por VSR. [2+]
Edad gestacional (Semanas)
< 28 29-32 33-35 > 36

Número de niños observados 168 498 1,133 33,983

Frecuencia de ingresos al
hospital por VSR (%) 7 7 4 2

Riesgo relativo de ingreso


3.6 1.9
hospitalario
1
(95% intervalos de confianza)
(2.7 a 4.8) (1.4 a 2.6)

Heikkinen T. Hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus
infection: implications for palivizumab prophylaxis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005; 90(1):F64-8. (18)

 Cardiopatía congénita

En un estudio observacional retrospectivo de los lactantes nacidos a término, la


tasa ingreso en el hospital para niños menores de tres años de edad con
bronquiolitis fue mayor para las personas con cardiopatía congénita (9,2%) que
los que no tienen condición médica subyacente (3%). (15) [2+]

En otros tres estudios observacionales, los recién nacidos con enfermedades


del corazón representaron el 6,4% a 12% de todos los ingresos hospitalarios
asociados VSR. (19, 20, 21) [2-]

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 Efecto de la comorbilidad

Los lactantes nacidos prematuramente o que tienen enfermedad cardíaca


congénita o enfermedad pulmonar crónica tienen un mayor riesgo de
enfermedades graves del RSV.

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de la creciente necesidad


de ingreso hospitalario, de los niños nacidos de menos de 35 semanas de
gestación y lactantes que tienen cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar
crónica del prematuro. [C]

 Atopía
No se ha identificado la atopía como factor de riesgo de enfermedad severa en la
bronquiolitis. [2-]

 Lactancia materna

En un estudio prospectivo de casos y controles, de niños nacidos de 33-35


semanas de gestación o que tenían menos de seis meses de edad en el inicio de la
estación del VRS. La lactancia materna durante más de dos meses tuvo un efecto
protector. (22). Existe mayor probabilidad de hospitalización por VRS cuando la
duración de lactancia materna es inferior a dos meses (OR 3.25, 95% Intervalo de
confianza).

En otro estudio de casos y controles, la lactancia materna se asoció con un menor


riesgo de hospitalización por VRS en niños menores y mayores de seis meses de
edad. (23) [2-] [2+]

Lactancia materna reduce el riesgo de hospitalización por VSR y debe ser alentado
y apoyado. [C]

 Padres fumadores

Los padres fumadores, se asocia con un aumento del riesgo de hospitalizarse de


los lactantes, en comparación con familia no fumadora (odds ratio ajustada que van
de 1,3 a 3,4 con intervalos de confianza amplios). (14, 15, 24) Existe una débil
asociación entre la hospitalización por VRS y el hábito de fumar en el embarazo.
(16, 17, 24) [2+] [2-]

Se debe informar a las familias que cuando los padres son fumadores, se asocia
con mayor riesgo de hospitalizarse por VSR. [C]

Evaluación

 Enfermedad grave
Características clínicas de una enfermedad grave en bronquiolitis: (2, 25) [4]

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Alimentación pobre (<50% de la ingesta de líquidos habitual)


Letargo
Historia de la apnea
Frecuencia respiratoria> 70/min
Presencia de la moco nasal y / o ronquidos
Pared torácica con retracciones
Cianosis.
 Sistemas de puntuación clínica

No se identifico evidencia de buena calidad en el uso formal de los sistemas

de puntuación clínica en lactantes con bronquiolitis aguda. Sin embargo el puntaje


clínico de Word – Downes, puede ser de utilidad. Ver tabla Nº 5

Tabla Nº 5: Puntaje de Wood-Downes

Puntaje 0 0,5 1 2
> 95% 90-95% < 90%
SatO2 (FiO2) 90% (40%)
(21%) (21%) (21%)
Normal Asimetría Desigual Disminuido
Murmullo vesicular
leve o ausente
No Leve Moderado Máximo
Músculos accesorios

Sibilancias Espiratorias No Leve Moderado Marcado

Agitado al Excitado o
SNC Normal Coma
estímulo deprimido
<3
Leve:
puntos.
4-6
Moderado:
puntos.
>7
Grave:
puntos.

Am J Dis Child 1972; 123: 227 – 8.

 Conductas para la referencia del paciente

La mayoría de los lactantes con bronquiolitis aguda leve, pueden ser manejados en
el hogar con la atención primaria de apoyo. A los padres / cuidadores se debe dar
información sobre cómo reconocer un deterioro en la condición de su infante y se le
pide regresar para reevaluación en caso de que esto ocurra. [√ ]

En la evaluación de un niño con bronquiolitis aguda o sospecha de bronquiolitis


aguda, con cualquiera de las siguientes indicaciones se debería hacer una pronta
referencia al hospital. [√ ]

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 Alimentación pobre (<50% de la ingesta de líquidos habitual)


 Letargo
 Historia de la apnea
 Frecuencia respiratoria> 70/min
 Presencia de la moco nasal y / o ronquidos
 Pared torácica con tirajes
 Cianosis.
 Saturación de oxígeno ≤ 94%
 Incertidumbre en cuanto a diagnóstico

Ayuda al diagnóstico para bronquiolitis

 Saturación de oxígeno

La evaluación clínica por sí sola, es insuficiente para la predicción de hipoxemia en


lactantes que presentan enfermedades respiratorias. (26) [2+]

Los niveles bajos de saturación de oxígeno, en el ingreso al hospital, predicen


enfermedad más grave y estancias más largas. (27, 28) [2+] [2-]

La oximetría de pulso, se debe realizar en cada niño que asiste a hospital con
bronquiolitis aguda. [C]

Los infantes con la saturación de oxígeno ≤ 92% requieren atención hospitalaria.


[√ ]

La toma de decisiones en torno a la hospitalización de los lactantes con


saturaciones de oxígeno entre 92% y 94% debe ser apoyado por la evaluación
clínica detallada, el examen físico y tener en cuenta los aspectos sociales y los
factores geográficos. [√ ]

Los lactantes con saturaciones de oxígeno > 94% pueden ser considerados, para
el manejo en domicilio [√ ]

 Gases de Sangre

La saturación de oxígeno arterial y la tensión de dióxido de carbono (PaCO2)


predice mejor la necesidad de una alta concentración de oxígeno terapia. La
tensión de oxígeno (PaO2) los niveles son menos útiles. [2-]

 Radiografía de tórax

En una revisión sistemática del uso de la radiografía de tórax en la bronquiolitis


aguda se llegó a la conclusión de que, en la enfermedad leve, radiografía de tórax
no proporciona ninguna información que pueda afectar al tratamiento. (1) [ 2+ ]

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Un estudio observacional identifico una serie de factores predictivos


independientes, para una radiografía de tórax normal en los lactantes con virología
confirmada a VSR ó ingresado al hospital: [ 3 ]

 Edad postnatal aumentada en meses


 Mayor peso al nacer
 Presencia de rinitis
 Ausencia de retracciones
 Saturación de oxigeno transcutánea alta.(29)
Los estudios sugieren que la radiografía de tórax sólo se realizará en casos
seleccionados.
La radiografía de tórax, no debe llevarse a cabo en lactantes con bronquiolitis
aguda típica. [C]
La radiografía de tórax debe ser considerado en los lactantes donde hay
incertidumbre de diagnóstico o una enfermedad de curso atípico. [√ ]

 Pruebas bacteriológicas

Un estudio transversal encontró que el 6,5% de los lactantes febriles de hasta 60


días de edad con bronquiolitis tuvo una infección urinaria y ninguno tuvo
bacteriemia o meningitis, en comparación con el 10% (UTI), el 2,3% (bacteriemia) y
el 0,8% (meningitis) en lactantes febriles sin bronquiolitis, en el mismo rango de
edad. (30) [3]

La rutina de pruebas bacteriológicas (de sangre y orina) no está indicado en


lactantes con bronquiolitis aguda típica. Las pruebas bacteriológicas de orina debe
ser considerado en lactantes febriles menos de 60 días de edad. [C]

 Hematología
El recuento completo de sangre, no está indicado en la evaluación y manejo de los
lactantes con bronquiolitis aguda típica. [D ]

 Urea y Electrolitos
La medida de urea y electrolitos no está indicada en la rutina de evaluación y
manejo de los lactantes con bronquiolitis aguda típica, sino que debe ser
considerado en aquellos con enfermedad grave. (8, 5) [4] [D]

 Proteína C-reactiva

La investigación, no ha limitado al papel de la medición de la proteína C-reactiva


(PCR) para distinguir entre viral y bacteriana, en las infecciones del tracto
respiratorio inferior. Los estudios realizados son retrospectivos o de mala calidad y
no proporcionan suficientes pruebas sobre las cuales basar una recomendación en
relación con bronquiolitis. (31, 32) [2-] [3 ]

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Se recomienda que estudios de diagnóstico de rutina (VSR, rayos X de tórax,


cultivos, gasometría arterial ó capilar, u otras estudios virales) no se deben realizar
para determinar la infección viral o para descartar infecciones bacterianas graves.
Estos estudios generalmente no son útiles y pueden resultar en un aumento
innecesario de ingresos hosapitalarios, y terapias innecesarias. ((Bordley 2004))
[M], ((Swingler 1998)) [[A]], ((El-Radhi 1999)) [[C]], ((Kuppermann de 1997)) [[C]],
((Liebelt 1999)) [[D]], ((Antonow 1998)) [[D]], ((Schwartz 1995)) [[S]], ((Chiocca 1994))
[[S]], ((Lugo 1993)) [[S]], ((Stark 1991)) [[S]]

Los rayos X de tórax pueden estar indicada clínicamente, indicada cuando el


diagnóstico de bronquiolitis no está claro ((Swingler 1998)) [A], ((El-Radhi 1999))
[[C]].

La gasometría arterial ó capilar y la oximetría de pulso, clínicamente esta indicada


para cada paciente. ((Consenso de expertos locales)) [[E]]

IV. MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS EN EL HOSPITAL

El manejo de base de la típica bronquiolitis se basa en la prestación de terapias que


asegura que el paciente se encuentra clínicamente estable, bien oxigenado y bien
hidratado.

Según ((Klassen 1997)) [[S]], Lugo 1993 [[S]], ((Panitch 1993)) [[S]], ((Nicolai 1990)) [[S]],
((Consenso de Expertos locales)) [[E]]; los principales beneficios de la hospitalización de
los lactantes con bronquiolitis aguda son:
 El monitoreo cuidadoso del estado clínico.
 Mantenimiento de una vía aérea permeable (a través de la posición, la aspiración, y el
aclaramiento del moco)
 Mantenimiento de una adecuada hidratación
 La educación de los padres

Antivirales

Una revisión sistemática Cochrane examinó la eficacia de la ribavirina nebulizada en


lactantes y niños con enfermedades respiratorias inferiores atribuibles a infección por
VSR. (33)

Un estudio, que utilizó un placebo de agua nebulizada, sugirió que la ribavirina


nebulizada reduce la estancia hospitalaria y el número de días de ventilación
mecánica. Sin embargo, el agua nebulizada, pueden tener un efecto perjudicial sobre
los mecanismos pulmonares. (34)

Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) con placebo de solución salina sugieren
que no hay ningún efecto en el grupo de ribavirina. [1+]

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La ribavirina nebulizada no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis


aguda en lactantes. [B]

Antibióticos

La terapia con antibióticos no está recomendada en el tratamiento de la bronquiolitis


aguda en lactantes. [√]

Se recomienda, que los antibióticos no se utilicen en la ausencia de un foco


identificado de bacterias. La incidencia de enfermedad bacteriana grave, se ha
informado menos del 2% en las bronquiolitis en pacientes de 60 días de edad o
menos. ((Friis 1984)) [[S]], [[B]], ((Kuppermann de 1997)) [[C]], ((Purcell 2004)) [[D]],
((Purcell 2002)) [[D]], ((Liebelt 1999)) [[D]], ((Antonow 1998)) [[D]].

En casi el 75% de los pacientes con infecciones del VSR, el virus puede ser aislado
del oído medio. ((Heikkinen 1999)) [[C]], ((Andrade 1998)) [[C]], ((Pitkaranta 1998))
[[C]], En los pacientes con VRS y otitis media, una bacteria patógena se ha aislado
en 25 de 26 ((Andrade 1998)) [[C]], y uno de cada ocho ((Pitkaranta de 1998)) [[C]],
en fluido del oído medio después de timpanocentesis.
Los antibióticos tienen poco o ningún efecto sobre los resultados de la otitis media
((Glasziou 2005)) [[M]], ((Marcy 2001)) [[M]], ((Del Mar 1997)) [[M]], ((Rosenfeld
1994)) [[M]].

Broncodilatadores inhalatorios

 Los Beta 2 agonistas

En una revisión sistemática de 12 pequeños ensayos controlados con placebo,


tuvo los siguientes resultados:

 Ocho informaron, que no hubo beneficio clínico, en los lactantes con


bronquiolitis aguda, que inhalaron beta 2 agonista.

 Tres estudios demostraron beneficio clínico de corto plazo (30 a 60 minutos),


medido por diversos indicadores, como las puntuaciones clínicas, la frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno.

 Un estudio, obtuvo un peor resultado clínico en el grupo de tratamiento. El uso


de broncodilatadores no tuvo ningún efecto sobre la tasa de hospitalización o
en la estancia hospitalaria. [1+]

Los broncodilatadores beta 2 agonista, no son recomendados para el tratamiento


de la bronquiolitis aguda en los lactantes. [B]

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 Anticolinérgicos
El ipratropio nebulizado, no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis
aguda en lactantes. [√ ]

Se recomienda que terapias de inhalaciones, no se deben utilizar habitualmente


((Kellner 2005)) [[M]], ((Flores 1997)) [[M]], ((Kellner 1996)) [[M]], ((Goh 1997)) [A],
((Dobson 1998)) [[B]], ((Chowdhury 1995)) [[B]], ((Lugo 1998)) [[C]], ((Lenney
1978)) [[D]]

Si bien en algunos casos, la bronquiolitis puede ser un preludio para el asma.


((Martínez 1995)) [[C]], ((Stark 1991)) [[S]]. En la mayoría de los casos el uso de
terapias de inhalación y de otros tratamientos efectivos para tratar el
broncoespasmo característico en el asma, no son eficaz para tratar el edema de
las vías respiratorias típicas de la bronquiolitis. ((Hall 2001)) [[S]], ((Klassen 1997))
[[S]]

Dos metaanálisis, de ensayos clínicos aleatorizados, no han mostrado efectos


importantes sobre puntuaciones clínicas o las tasas de hospitalización de la terapia
nebulizada con albuterol en niños con bronquiolitis. ((Flores, 1997)) [[M]], ((Kellner
1996)) [[M]]

El deterioro y desaturación se ha asociado con las terapias de inhalación. ((Flores,


1997)) [[M]], ((Ho 1991)) [[B]]

Se recomienda que una sola inhalación de prueba utilizando la epinefrina o


albuterol puede ser considerado como una opción, especialmente cuando hay
antecedentes familiares de alergia, asma o atopia ((Hartling 2003)) [[M]], ((Klassen
1997)) [[S]].

Se recomienda que la terapia de inhalación no se repita ni se continué, si no hay


mejora en el aspecto clínico entre 15 y 30 minutos después de un ensayo de
terapia de inhalación. ((Klassen 1997)) [[S]], ((Bausch & Lomb Pharmaceuticals
1999)) [[O]]

A fin de determinar la idoneidad de la reiterada terapia nebulizada, se debe


registrar antes y después la puntuación clínica. ((Conway 2004)) [[C]]

Epinefrina nebulizada

En estudio ECA multicéntrico, de alta calidad, la adrenalina nebulizada no afecta el


estado clínico global, la necesidad de oxígeno, la estancia hospitalaria o la tasa de
readmisión hospitalaria dentro de un mes, en los lactantes hospitalizados con
bronquiolitis grave. (35) [1++]

La epinefrina nebulizada no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis


aguda en lactantes. [A]

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La epinefrina racémica nebulizada ha demostrado un mejor resultado en mejoras en


la fisiología pulmonar y puntuaciones clínicas en comparación con el albuterol o
placebo en varios estudios y en una revisión sistemática. Estos efectos predominaron
en niños con enfermedades leves y fue de carácter transitorio (30 a 60 minutos) de
duración ((Hartling 2003)) [[M]], ((Wainwright 2003)) [[A]], ((Numa de 2001)) [[O]]

Hay una falta de investigación relativas a la conveniencia de uso rutinario de


epinefrina fuera de la atención de agudos (Consenso de expertos locales [[E]],

Antiinflamatorios

No se recomienda terapia con esteroides (como inhalaciones, por EV, vía oral, o
intramuscular): ((King 2004)) [[M]], ((Garrison 2000)) [[M]].

Una revisión sistemática encontró una reducción en la duración de la estancia de


0,43 días (IC del 95%: 0,8 a 0,05) con la terapia con esteroides para la bronquiolitis
((Garrison 2000)) [[M]]. Sin embargo, cuando estudios más rigurosos
metodológicamente con definiciones más específicas de la bronquiolitis, en el
análisis, no hubo efectos significativos de los esteroides en el estado clínico o la
duración de la estancia.

 Corticosteroides inhalados

Dos ECA en lactantes con bronquiolitis han demostrado que los corticosteroides
inhalados no tienen ningún efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria,
tiempo para llegar a ser asintomáticos o tasa de readmisión al hospital dentro de
los 12 meses. (36, 37) [1+]

Los corticosteroides inhalados no son recomendables para el tratamiento de la


bronquiolitis aguda en los lactantes. [A]

 Corticosteroides sistémicos

Una revisión sistemática Cochrane concluyó que el uso de corticosteroides


sistémicos orales no reduce la duración de la estancia hospitalaria en lactantes
menores de 12 meses de edad con bronquiolitis graves. (38) [1++]

Los corticosteroides sistémicos orales, no se recomiendan para el tratamiento


agudo de bronquiolitis en lactantes. [A]

Terapias complementarias

 Fisioterapia
Una revisión sistemática Cochrane examinó tres ECA de fisioterapia torácica en los
lactantes con bronquiolitis aguda no sometidos a ventilación mecánica, y sin
comorbilidades. La percusión y técnicas de vibración no reducen la estancia
hospitalaria o las necesidades de oxígeno, ni tampoco mejoran el grado de
severidad clínica.(39) [1+]

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La fisioterapia de tórax, utilizando la vibración y percusión no se recomienda en


lactantes hospitalizados con bronquiolitis aguda, que no son admitidos en cuidados
intensivos. [A]

Se recomienda que la que la fisioterapia de toráx, no se utilicen, ya que no han


demostrado ser útil. ((Perrotta 2005)) [[M]]. De igual manera la terapia aerosol con
solución salina ((Gadomski 1994)) [[A]], ((Chowdhury 1995)) [[B]], ((Ho 1991)) [[B]].

 Aspiración nasal

No hay ensayos clínicos para evaluar el beneficio de aspiración nasal en la


bronquiolitis aguda. El Consenso de expertos, dice que la aspiración nasal puede
mejorar la condición respiratoria en lactantes con bronquiolitis. (25) [4]

La aspiración nasal debe ser utilizada para limpiar las secreciones en los lactantes
hospitalizados con bronquiolitis aguda que presenten dificultad respiratoria, debido
a la obstrucción nasal. [D]

Se recomienda aspirar, cuando está clínicamente indicado: ((Consenso de expertos


locales)) [[E]].

Antes de la alimentación
Antes de cada terapia de inhalación
Cuando se requiera
Con el fin de medir adecuadamente el mejoramiento en el estado clínico debido a
los efectos terapéuticos de la medicación. Para la aspiración, se consideran las
siguientes razones: ((Consenso de expertos locales)) [[E]]

La aspiración puede mejorar la condición respiratoria de tal manera que la


terapia de inhalación no sea necesario. Por lo tanto, es importante para
documentar el antes y después de la aspiración la puntuación clínica al
tratamiento.

La aspiración puede mejorar la entrega de la inhalación de tratamiento.

Gotas nasales de solución salina normal puede ser utilizado antes de la


aspiración. ((Consenso de expertos locales)) [[E]]

 Mantenimiento del equilibrio de líquidos / hidratación

En los lactantes con distrés respiratorio pueden tener dificultades de alimentación,


debido al aumento de la frecuencia y esfuerzo respiratorio, las secreciones nasales
y agotamiento.

Esto hace que sea difícil para ellos mantener un nivel adecuado de ingresos e
hidratación. (40) La opinión de los expertos considera que la alimentación
nasogástrica puede ser una opción cuando los niños están en riesgo de
deshidratación. (3) [4].

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La alimentación por sonda nasogástrica, debe ser considerado en lactantes con


bronquiolitis aguda que no pueden mantener la ingesta oral o hidratación. [D]

 Oxigeno

Los lactantes con niveles de saturación de oxígeno ≤ 92% o que tienen distrés
respiratorio grave o cianosis, deberían recibir suplementos de oxígeno por cánulas
nasales o máscara facial. [D].

Se recomienda administrar oxígeno suplementario cuando la saturación es


consistentemente menos del 91% de oxígeno y considerar el destete cuando
consistentemente superior a 94% ((NIH 1997)) [[E]], ((Consenso de expertos
locales)). [[E]],

 Antihistamínicos, descongestivos orales, nasales, vasoconstrictores


Se recomienda que los antihistamínicos, descongestivos orales, nasales y
vasoconstrictores no se utilicen para la terapia de rutina.

No hay evidencia hasta la fecha de la eficacia de estos medicamentos en la


reducción de la tos o la congestión en los lactantes con infecciones de las vías
respiratorias inferiores. ((Clemens 1997)) [[B]], ((Hutton 1991)) [[B]], ((AAP de
1997)) [[S]], ((Gadomski 1992)) [[O]].

Algunos de los componentes de estos medicamentos han demostrado ser


perjudiciales para los seres humanos. ((Kernan 2000)) [[D]].

EVALUACION Y SEGUIMIENTO

Se recomienda que se repita la evaluación clínica, ya que este es el aspecto más


importante de deterioro de la vigilancia de la condición respiratoria. ((Consenso de expertos
locales)) [[E]]

Se recomienda considerar la frecuencia respiratoria y cardiaca en pacientes hospitalizados,


vigilar durante la fase aguda de la bronquiolitis cuando el riesgo de apnea y / o bradicardia
es mayor. ((Anas 1982)) [[C]], ((Church 1984)) [[D]]
Los recién nacidos prematuros, recién nacidos con enfermedades crónicas subyacentes, y
los lactantes de menos de tres meses de edad que están con VSR, tiene un particular
riesgo de complicaciones graves como la apnea y ventilación mecánica. ((Wang 1995))
[[C]], ((Anas 1982)) [[C]], ((Krasinski 1985)) [[D]], ((Church 1984)) [[D]].

Varios estudios han reportado una severa progresión de la enfermedad en niños con
bronquiolitis que se presentan inicialmente con bajas saturaciones de oxígeno. ((Wang
1995)) [[C]], ((Shaw 1991)) [[C]], ((Mulholland 1990)) [[D]]

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Duración de los síntomas

 Duración de los síntomas en la bronquiolitis aguda

En un ECA de tratamiento corticosteroide inhalado en lactantes con bronquiolitis


aguda, el tiempo para que la mitad de los lactantes en el grupo placebo estuvieran
asintomáticos durante 48 horas fue de 12 días (IC del 95%: 10 a 16). (36) [2+]

Dos estudios de cohortes proporcionaron información sobre la duración de los


síntomas en la bronquiolitis aguda. [2-] [2+]

 El primer estudio que realizo dos veces por semana entrevistas telefónicas
estructuradas, encontró que la mediana de la duración de la enfermedad fue de
12 días (IC del 95%: 11 a 14 días), con el 39% de los niños presuntamente "no
totalmente bien" después de 14 días, el 18% después de 21 días y el 9%
después del 28 de días.(41)

 El segundo estudio, informó que la mediana de la duración de la tos fue de 12


días (rango intercuartil 8-20 días); sibilancias fue de siete días, dificultad para
respirar es de seis días y la poca alimentación era de siete días. (6)

Padres y los cuidadores deben ser informados que, desde el inicio de la


bronquiolitis aguda, alrededor de la mitad de los niños sin comorbilidad son
asintomáticas después de las dos semanas, pero una pequeña proporción todavía
tiene síntomas después de cuatro semanas. [B]

A raíz de la bronquiolitis aguda, el daño ciliar persiste y dura por 13-17 semanas.
(42) [3]

 Criterios para el manejo hospitalario

 Saturación de oxigeno

Se recomienda que los controles regulares de la oximetría de pulso se utilicen


en los lactantes con bronquiolitis. ((Consenso de expertos locales)) [[E]].

La oximetría de medición continua se ha asociado con una mayor duración de


la estancia de 1,6 días (IC del 95%: 1,1 a 2,0) en promedio. ((Schroeder 2004))
[[D]].

Existe una gran variabilidad se ha demostrado en la manera en que los


médicos usar e interpretar las lecturas de la oximetría de pulso en niños con
bronquiolitis. Esta variabilidad se ha demostrado que se asocie con un
aumento de las preferencias de ingreso en el hospital y una mayor duración de
la estancia de niños ingresados con bronquiolitis. ((Schroeder 2004)) [[D]],
((Mallory 2003)) [[O]]

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Dos estudios proporcionan pruebas de que, los niños que asisten al hospital
con bronquiolitis aguda, la oximetría de pulso tiene una influencia significativa
sobre la decisión de admitir al hospital. (43, 44) [3]
No hay evidencia de buena calidad, que identifique umbrales específicos para
basar la decisión o si estos deben basarse en valores continuos, intermitentes,
o saturación de oxígeno de vigilancia.

V. CIRTERIOS DE ALTA HOSPITALARIA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Una aceptable duración de la desaturación no esta definida. (1, 2) [4 ]


Los lactantes que han requerido terapia de oxígeno suplementario debe tener
vigilancia de la saturación de oxígeno por un período de 8-12 horas después que se
interrumpe la terapia (incluido un período de sueño) para garantizar la estabilidad
clínica antes de ser considerada su alta hospitalaria. [√ ]

Los lactantes con saturaciones de oxígeno > 94% con aire ambiental, pueden ser
considerados para alta hospitalaria. [√ ]

En un estudio que incluyó 1456 pacientes con diagnóstico clínico de bronquiolitis, de


los cuales 837 (57%) fueron dados de alta desde el departamento de Emergencias,
se estudiaron los factores predictivos de alta segura. (Pediatrics 2008, 121 (4): 680-
871)

Entre los factores predictivos de “alta segura” se encontraron:

 Edad > 2 meses


 No antecedente de intubación
 Frecuencia respiratoria (< 45 pm entre 0 -1,9 meses, < 43 pm entre 2 - 5, 9
meses y < 40 pm entre 6 - 23,9 meses)
 Ausencia o leve tiraje
 SpO2 inicial > 94%
 Escaso tratamiento con B2 o Epinefrina en la primera hora
 Buena tolerancia oral
Los niños hospitalizados no debe ser dados de alta, hasta que puedan mantener,
una adecuada ingesta oral diaria (>75% de ingesta habitual). [√ ]
Transferencia a la UCI de acuerdo a su evolución. Si tiene criterios de alta, se hace
la contrarreferencia a su lugar de origen.

Síntomas crónicos y seguimiento

 Síntomas crónicos

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Una asociación entre la bronquiolitis aguda y, posteriormente, la morbilidad


respiratoria es reconocida, pero los mecanismos son pocos conocidos.

La gravedad de la bronquiolitis aguda puede ser el mejor predictor de los síntomas


respiratorios crónicos. (45) [4]

 Un año después

Dos pequeños estudios de cohorte prospectivos confirman las altas tasas de


episodios de sibilancias recurrentes en los 12 meses siguientes a la
hospitalización por bronquiolitis a VSR. (46, 47) [2+]

Un estudio holandés (n = 130) informó de una tasa de sibilancias recurrentes


del 61%, en comparación con el 21% en los lactantes del grupo control. (46)
[2+]

Un estudio alemán (n = 126) informó de sibilancias recurrentes en el 31% de


los lactantes hospitalizados con bronquiolitis VRS en comparación con el 3,6%
en controles. (46) [2+]

 Hasta la edad de seis años

Una revisión cuantitativa de seis estudios de casos y controles, identificaron


sibilancias en el 40% de los niños, en comparación con el 11% de los controles
(OR 3,8, IC del 95%: 1,6 a 9,3, p <0,001) en cinco años después de la
hospitalización con bronquiolitis aguda por VSR. (48) No se observaron
diferencias significativas entre el grupo de bronquiolitis VRS y los controles en
relación con una historia personal de atopia, una historia familiar de atopía y / o
asma. [2+]

 Hasta la edad de 13 años

La morbilidad a largo plazo en la adolescencia temprana se ha estudiado por


dos grupos, las diferencias en los resultados pueden estar en discusión,
pueden estar relacionadas con el reclutamiento de pacientes, incluido la
influencia del carácter genético, el tamaño de la muestra.

 En el estudio de Tucson (Cohorte) se realizo, con un gran grupo de


lactantes hospitalizados y no hospitalizados, se encontró un aumento de
sibilancias hasta la edad de 11 años, pero esto ya no era significativa en la
edad de 13 años (OR 1,4, IC del 95%: 0,7 a 2,6, (Tabla Nº 6). No hubo
asociación con sensibilizaciones alérgicas. (49) [2+]

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Tabla Nº 6: Frecuencia de las sibilancias en niños después de la


infección por VSR, en los tres primeros años de vida.

Frecuencia de la 6 años 8 años 11 años 13 años

sibilancias n=68/669) (n=56/545) (n=79/634) (n=49/469)

Odds ratio ajustada * 4.3 1.9 2.4 1.4


(95% IC) (2.2 a 8.7) (0.9 a 4.2) (1.3 a 4.6) (0.7 a 2.6)
* Resultados ajustados por sexo, educación materna, antecedentes familiares de
asma, pruebas cutáneas de alergia a los 6 años, peso al nacer, y el tabaquismo
materno actual.

 En contraste, un pequeño estudio de casos y controles, en lactantes con


bronquiolitis a VRS, demostró un aumento en:

 Asma y las sibilancias recurrentes (riesgo relativo, RR 5,7, IC del 95%:


2,6 a 12,5, p <0,001)

 Rinoconjuntivitis alérgica (RR 2,6, 95% IC 1.4 a 4.7, p = 0,004)

 Sensibilización alérgica a la edad de 13 años (suero IgE: RR 1,8, IC


del 95%: 1,1 a 2,9, p = 0,038) .(50)

VI. PREVENCION

En la evaluación de las evidencias, en torno a la reducción de la transmisión de la


enfermedad, ciertas características de los virus VSR se han considerado, para un enfoque
integral. (51 [4]
Características del VSR: [4 ]

 Es altamente infeccioso

 Se transmite principalmente a través de las secreciones o contagia a través de las


superficies del medio ambiente (piel, telas y otros objetos)

 Las gotitas respiratorias producidas durante la tos o el estornudo puede propagar hasta
dos metros de distancia

 Entra en el cuerpo a través de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca

 Puede sobrevivir 6-12 horas en las superficies del medio ambiente

 Pueden ser transferidos de las manos a los ojos o la nariz

 Es destruido por el agua y jabón / alcohol

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 Puede ser expulsado por un máximo de tres semanas y más si es un niño


inmunocomprometido.

Los lactantes con diagnóstico de bronquiolitis, y que tengan las siguientes características

 Lactantes de menos de tres meses de edad


 Recién nacidos prematuros (<35 semanas de gestación)
 Recién nacidos con enfermedad pulmonar crónica
 Lactantes con cardiopatía congénita
 Lactantes con síndromes de inmunodeficiencia

Tienen un riesgo particular para la hospitalización y la morbilidad significativa ((Shay


2001)) [[D]], ((Boyce 2000)) [[D]], ((Joffe 1999)) [[D]], ((Church 1984)) [[D]], ((Shay 1999))
[[O]]

La prevención de la hospitalización y la morbilidad significativa, es una alta prioridad en el


manejo de la infección del tracto respiratorio inferior

Nivel primario

 Se recomienda que las medidas para prevenir la bronquiolitis aguda se informen


a los padres de los recién nacidos antes del alta del hospital y en las visitas de
seguimiento en los primeros años de vida. Estas medidas incluyen:

 La eliminación de la exposición al humo ambiental de tabaco. ((Mahabee


Gittens-2002)) [[O]]

 Limitar la exposición al contagio y la configuración de los hermanos (por


ejemplo, guarderías).

 Se recomienda, en pacientes con bronquiolitis, usar las máscaras que cubren la


nariz y los ojos y aislamiento del contacto, lavado de manos vigoroso, antes y
después de entrar en la sala de examen. ((Hall 1981)) [[C]], ((Hall 2001)) [[S]],
((Consenso de expertos locales)) [[E]], [D].

La transmisión viral se produce por inoculación directa de las secreciones


contagiosas de las manos o por las grandes partículas de aerosoles en los ojos y
la nariz, la boca, pero rara vez. ((Hall 1981)) [[C]], ((Hall 2001)) [[S]], ((Consenso
de Expertos locales)) [[E]].

Los pacientes infectados deben ser colocados en habitaciones individuales. [D]

Si no hay suficientes instalaciones de aislamiento, la asignación de los pacientes


debe basarse en la confirmación de laboratorio de infección en todos los
menores de dos años de edad con síntomas respiratorios. [D]

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Tanto los proveedores de servicios y el personal deben ser conscientes, que las
personas con infecciones de las vías respiratorias superiores, suponen de alto
riesgo para los lactantes. [D]

 Se recomienda que la familia debe ser educada sobre los siguientes temas en
relación con el cuidado de un niño con bronquiolitis:

 Fisiopatología de base y curso clínico de la bronquiolitis. La mediana de la


duración de la enfermedad para los niños <24 meses con bronquiolitis es de
12 días, después de 21 días aproximadamente el 18% seguirá siendo
enfermo, y después de 28 días 9% seguirá siendo enfermo ((Swingler 2000))
[[C]]

 Técnicas adecuadas para la aspiración por la nariz y hacer más fácil la


respiración. ((Consenso de expertos locales)) [[E]]

 Se recomienda que la familia debe ser educada sobre los siguientes temas en
materia de prevención de la infección respiratoria en recién nacidos:

 Eliminación de la exposición al humo ambiental de tabaco. ((Mahabee


Gittens-2002)) [[O]]

 Limitar la exposición al contagio (ejemplo, hermanos, guarderías). ((Celedón


1999)) [[C]]

 Énfasis en el lavado de manos en todos los ámbitos. ((Hall 1981)) [[C]].

 Las políticas locales deben restringir la visita al hospital de aquellos con síntomas
de infecciones respiratorias.

Nivel Secundario. Vacuna: Palivizumab

 Palivizumab es un anticuerpo humanizado monoclonal del VSR, con licencia


para la prevención del desarrollo de la patología grave derivada de una infección
por VSR. Sin embargo, no evita la infección.

Un ECA bien realizado, en niños que han nacido con menos de 35 semanas de
gestación y seis meses de edad o más jóvenes, o niños de 24 meses de edad o
más jóvenes con un diagnóstico clínico de displasia broncopulmonar (DBP) y que
requieren tratamiento, se examinó la eficacia de cinco inyecciones de
palivizumab (15 mg / kg a intervalos de 30 días durante el invierno) en la
prevención de hospitalización por una enfermedad respiratoria con VRS
confirmado.

 Palivizumab redujo la hospitalización por VRS en niños con las comorbilidades


(RRR: 55%, ARR 5,8%) como se describe en la tabla Nº 7. El efecto en el grupo

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de DBP fue menor que en los recien nacidos pretérmino que no tuvieron
Broncodisplasia pulmonar. (52) [1++]

 Palivizumab es eficaz en la profilaxis de las enfermedades graves del VSR


(medido por reducción estadísticamente significativa en las tasas de
hospitalización por VRS). (53) No hubo impacto sobre la mortalidad, y en la
necesidad de ventilación mecánica. En el análisis de subgrupos, el efecto
beneficioso fue estadísticamente significativa sólo en los lactantes con
enfermedades acianóticas del corazón. [1++].

Tabla Nº 7: Eficacia de palivizumab en la prevención de hospitalización por VRS en


lactantes con comorbilidades.

NNT
Hospitalización por VRS
(número
ARR * RRR *
necesario para
(reducción (reducción
tratar)
Población del riesgo del riesgo
Grupo placebo
absoluto). relativo) Para evitar una
Palivizumab
hospitalización
(95% IC) (95% IC)
* (95% IC)

Estudio del impacto


poblacional (99) 5.8% 54.8% 18
(≤ 35 semanas o 4.8% 10.6%
BPD) n = 1502 (2.8 a 8.8) (34 a 69) (11 a 36)

Prematuridad (99)
(≤ 35 semanas
de gestación y ≤ 6 6.3% 78.1% 16
meses de edad) 1.8% 8.1%
n = 740 (2.7 a 10) (52 a 90) (10 a 37)

BPD (99) (24


meses de edad o 4.9% 38.5% 21
menos) 7.9% 12.8%
n = 762 (0.3 a 9.6) (5 a 60) (10 a 333)

Cardiopatía
Congénita 4.4% 45.3% 23
(101)n = 1287 5.3% 9.7%
(1.5 a 7.3) (18 a 63) (14 a 67)

*Calculated using University of Toronto Stats Calculator for Evidence Based Medicine (54)

 El consenso basado en la orientación del Comité mixto de Vacunación y la


Inmunización, que asesora a los departamentos de salud del Reino Unido,
recomienda el uso de palivizumab en los grupos de alto riesgo: [4]

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 Niños menores de dos años de edad con enfermedad pulmonar crónica

 Lactantes con oxigeno en casa, o que hayan tenido un uso prolongado de


oxígeno

 Los lactantes menores de seis meses de edad, con cardiopatía congénita


y/o hipertensión pulmonar

 Niños menores de dos años de edad con inmunodeficiencia congénita


severa). (55)

La vacuna como palivizumab (Synagis ®, MedImmune); se puede considerar


para algunos pacientes de alto riesgo. ((Impacto RV-Grupo de Estudio de
1998)) [[A]], ((Celedón de 1999)) [[C]], ((Aitken 1998)) [[C]], ((Wald 1991))
[[C]]

Un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, controlado de prueba ha


demostrado que palivizumab (Synagis ®, MedImmune) redujo las tasas de
hospitalización (no infección aguda) para todos los niños estudiados, los recién
nacidos prematuros (<35 semanas) menos de seis meses de edad, y los
lactantes con DBP en un 55%, 78% y 39% respectivamente

 Una revisión sistemática, ha identificado siete estudios relacionados con el


costo efectividad. (56) La conclusión a la que llegaron fue que los costos de la
profilaxis con palivizumab fueron muy superiores a los posibles ahorros
logrados mediante la reducción de las tasas de ingreso hospitalario. (57)

En general, palivizumab no es rentable si se administra a todos los niños para


los cuales fue aprobado.

VII. NIVELES DE ATENCIÓN

Ver anexo Nº 01

VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de intereses de los participantes de la elaboración de la presente guía.

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Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 39


Servicio de Pediatría
Bronquiolitis Aguda Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

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X. ANEXOS

ANEXO Nº 1
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA
SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 40


Servicio de Pediatría
Bronquiolitis Aguda Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

I NIVEL DE ATENCION II NIVEL DE ATENCION

BRONQUIOLITIS

Categorización del puntaje de W-D y Factores de Riesgo (R)

W-D <= 3 y R Ausentes W-D 4-6 y R Ausentes W-D > 6 o R presentes

A B
C
Buena Rta Mala Rta

Tto Ambulatorio Prueba de B 2 Internacion

Sat O2 y Frec Respiratoria

Sat O2 < 92% o FR > 60 Sat O2 > 92% o FR < 60

UCIP Revalorar cada 12 Hs Cuidados intermedios

III NIVEL DE ATENCION

Puntaje de W-D: Puntaje de Wood-Downes

PRIMER NIVEL: Posta médicas, Centro médicos, Policlínicos, Centros de atención primaria I,
II, III
SEGUNDO NIVEL: hospital I, II, III
TERCER NIVEL: hospital IV

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 41


Servicio de Pediatría