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Cáncer de Cérvix Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
CÁNCER DE CÉRVIX

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Ginecología
Cáncer de Cérvix Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA CÁNCER DE CÉRVIX

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Ginecología
Departamento de Ginecología-Obstetricia
Gerencia Quirúrgica

Fecha de Elaboración: Abril del 2008


Fecha de Validación: 02 de Diciembre del 2009

37 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. IVAN PINTO TIPISMANA


JEFE DE SERVICIO: DR. GONZALO GAMBOA CORTIJO
JEFE UNIDAD: DR. JUAN C. FLORIAN HERRERA

MEDICOS ASIGNADOS A LA UNIDAD:

DR. AURELIO TORRES CAVA


DR. JOSE ZELADA POZO

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INDICE

I. INTRODUCCION 5

II. OBJETIVOS 5

III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 6

IV. POBLACION OBJETIVO 6

V. MANEJO 7

a. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION 7

b. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 9

c. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 14

VI. ACTIVIDADADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 23

VII. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 23

VIII. ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLINICAS 24

IX. NIVELES DE ATENCION 30

X. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES 30

XI. BIBLIOGRAFIA 31

XII. ANEXOS 35

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I. INTRODUCCION
El cáncer de cuello uterino es una de las causas más comunes de muerte para las mujeres en
América Latina y el Caribe1 y la principal causa de mortalidad por cáncer entre las peruanas: se
estima que cada año en el Perú se presentan más de 5,000 nuevos casos y más de 2,500 mujeres
fallecen debido a esta enfermedad El Perú presenta una elevada incidencia de cáncer de cuello
uterino y una alta prevalencia de infección por VPH.
El cáncer del cuello uterino, a nivel mundial, es el segundo en frecuencia en mujeres, después del
carcinoma de mama. Cerca del 80% de los tumores malignos del cuello uterino registrados en el
mundo se encuentran en mujeres de los países en desarrollo.
La Investigación interamericana de mortalidad realizada en 1962-64, estableció que en las
ciudades latinoamericanas el 18 % de las muertes por cáncer en mujeres, eran causadas por
cáncer invasor del cuello uterino y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), desde la
década del 60, identificó el cáncer del cuello uterino como problema prioritario en América Latina y
el Caribe.
Es el único tumor ginecológico que puede detectarse precozmente, gracias a un método de
screening, el frotis de Papanicolaou, lo cual ha reducido las tasas de mortalidad hasta un 70%
desde 1940.
La incidencia de este tumor sigue una distribución bimodal, con un pico de edad entre los 48 y 52
años para el Cáncer Invasor y otro pico entre los 25 y 40 años para el Cáncer in Situ. En una
población en la que no se han realizado pruebas de cribado, la incidencia del cáncer de cuello del
útero alcanza el máximo alrededor de los 50 años.
El control del cáncer de cérvix es multidisciplinario, participando ginecólogos oncólogos, anátomo
patólogos, radiólogos, internistas especialistas en infecciosos, oncólogos radioterapeutas,
oncólogos clínicos. Es necesario que todos los profesionales actúen bajo unos mismos criterios
científicos, apoyados por las mejores evidencias existentes en este momento.
Es fundamental la actuación temprana y coordinada en mujeres con cáncer invasor. Para que la
actuación sea eficaz y eficiente debe haber una conexión y colaboración adecuada entre todos los
médicos implicados y que todos tengan los mismos criterios de actuación.

II. OBJETIVOS
a) Detectar pacientes que por edad, clínica, factores de riesgo, etc., tengan posibilidad o
sospecha de neoplasia maligna del cuello uterino.
b) Diagnosticar oportunamente en forma adecuada y clasificar por estadios clínicos de la
enfermedad.
c) Tratar en forma eficaz y “estandarizada”, de acuerdo al estadio clínico previamente
evaluado y clasificado según normas internacionales: Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM),
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO).
d) Lograr control de la patología, mejorar el pronóstico con máximo tiempo de sobrevida y
óptima calidad de vida.
e) Racionalizar recursos físicos, humanos y de infraestructura, de modo que se vigile
efectivamente:
a. Mortalidad
b. Costos elevados
c. Pérdidas innecesarias de tiempo (referencias-contrarreferencias)

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d. Dispendio de recursos.

III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD


La evidencia epidemiológica ha sugerido desde hace varios años que el cáncer del cuello uterino
se comporta como una enfermedad de transmisión sexual (ETS). De acuerdo con este criterio, se
reconocen actualmente varios factores de riesgo para esta neoplasia,
El carcinoma epidermoide del cuello uterino es una enfermedad ideal para tamizaje, puesto que
tiene un largo período preclínico, lo cual permite la detección temprana. La citología cervical es por
ello eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad por cáncer del cuello uterino, mediante el
tamizaje.
El conocimiento de la historia natural y la existencia y reconocimiento de fases premalignas con
posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo confieren la posibilidad de instaurar medidas de
cribado frente al cáncer de cérvix. La lenta progresión y transformación de estas lesiones
precursoras confiere al cáncer de cérvix un período de latencia prolongado. Asimismo, el
reconocimiento de una causa infecciosa necesaria ha abierto la posibilidad, ya real, de vacunar
para prevenir esta enfermedad.

Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está directamente relacionado con el estadio en el


momento del diagnóstico. En los países desarrollados, gracias al conocimiento de los factores
pronósticos y al establecimiento de tratamientos multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de
cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50 años. Sin embargo, en países en vías de desarrollo
sigue siendo un cáncer con una tasa de mortalidad cercana al 50%.
HISTORIA NATURAL.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que las displasias y el carcinoma in situ progresan
a carcinoma invasor si no se tratan entre el 30- 70% de los casos. No esta claro el tiempo de
progresión, aunque se acepta un periodo de 10 años desde el Cáncer. in Situ al Cáncer. Invasor.
Una vez que el tumor invade, el crecimiento se acelera diseminándose por el estroma y
manifestándose como una ulceración o masa exofítica. Por extensión directa infiltra la vagina, el
endometrio y los parametrios.
Se disemina fundamentalmente por vía linfática a los ganglios regionales sobre todo a los iliacos
externos (45%), obturadores (20%) (grupo medial de la iliaca externa) y a la iliaca interna (7%).
La diseminación ganglionar a los ganglios paraórticos ocurre entre el 10- 30% en estadios >II.
La diseminación hemática es rara. Puede aparecer en fases avanzadas, afectando a hueso,
pulmón e hígado.
La mayor parte de las neoplasias cervicales se originan en la unión escamocilíndrica del cérvix. En
un 80-85% corresponden a carcinomas de células escamosas (queratinizante, no queratinizante y
verrucoso), Los adenocarcinomas se originan del epitelio cilíndrico endocervical y constituyen
aproximadamente el 14%.

IV. POBLACION OBJETIVO


Todas las pacientes con diagnóstico de lesión maligna de cuello uterino.

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V. MANEJO
A. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) considera el screening de Cérvix mediante
Citología Triple altamente recomendado en mujeres sexualmente activas. Recomendación tipo
A.
Una estrategia de screening adecuada disminuye la incidencia y mortalidad de cáncer de Cérvix.
Además, una detección en estadios iniciales hace más efectiva la terapia. Grado de
Recomendación B, Nivel de Evidencia II a
La toma de la muestra para citológica la realizarán los ginecólogos. El programa en nuestra Red
se realiza en todas las mujeres que lo demandan, siendo derivado a los consultorios de
Ginecología Oncológica los casos problema.
Se intentará hacer captación de pacientes, sobre todo en grupos con mayor Riesgo Relativo (RR)
de Cáncer de Cérvix.

Factores de riesgo
A continuación presentamos el RR de algunos de los factores de riesgo conocidos, realizado con
estudios caso-control y publicado por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical
Cancer Screening. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Jul.
HIV RR = muy elevado.
HSIL sin citología en los últimos 5 años: RR = muy elevado.
1º coito al año de la menarquia: RR = 26
1º coito antes de los 16 años: RR =16
No screening previo: RR= 10
HPV según subtipo: RR = 2,5-30
6 ó más parejas sexuales en su vida: RR =5
Bajo nivel socioeconómico: RR =5
Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5
Tabaco: RR =2
Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5
Contraceptivos barrera: RR = 0,6
Pacientes inmunosuprimidos Riesgo alto
Tenemos que intentar llegar a estos grupos de mayor riesgo.

Inicio de los controles:


El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recomienda comenzar los controles citológicos
a los 3 años de iniciar las relaciones sexuales. Evidencias Clase B
La guía de práctica clínica de la American Cancer Society recomienda iniciar el screening a los 3
años de las primeras relaciones sexuales o a partir de los 21 años. En mujeres asintomáticas no es
conocido el beneficio de la exploración pélvica como screening de enfermedades ginecológicas.
Evidencias de Clase B

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Siguiendo las recomendaciones del Proceso Cáncer de Cérvix de Nuestra Comunidad se deben de
iniciar los controles a partir del inicio de relaciones sexuales o de los 21 años.
Periodicidad de las tomas citológicas:
A/ Mujeres sin factores de Riesgo:
-La American Cancer Society recomienda controles trianuales cuando ha tenido 3 controles
anuales consecutivos normales. También pueden ser considerados 3 controles normales
en los últimos 5 años. Evidencias Clase B.
- En nuestra Hospital recomendamos: citología anual
- La guía de práctica clínica de la American Cancer Society (ACS) recomienda finalizar el
screening en aquellas mujeres de 70 años 11 que tienen normales 3 controles citológicos
adecuados en los 10 últimos años.
- A partir de los 65 años, tras 3 citologías normales, se puede finalizar el control citológico si
no están en los grupos de riesgo de cáncer de Cérvix. US Preventive Services Task Force
(USPSTP) Recomendación D.
- Consideramos que a partir de los 65 años, tras 2 citologías normales, dejará de realizarse
citología.
B/ Mujeres con alguno de los factores de riesgo:
- Inicio precoz de relaciones sexuales.
- Promiscuidad: más de 6 parejas.
- Pareja promiscua: más de 6 parejas o prostitutas.
- Infección PVH, sospecha (Coilocitosis) y/o demostrada (laboratorio).
- Inmunosupresión (transplante de órganos, quimioterapia o tratamiento crónico con
corticoides)
- HIV +
- Antecedentes de CIN/SIL
Se recomienda controles citológicos anuales.

La guía de práctica clínica para la detección de la neoplasia y cáncer cervical de la American


Cancer Society (CA Cancer J Clin 2002 Nov-Dec; 52(6): 342-62) recomienda continuar controles
independientemente de la edad en mujeres con antecedentes de Cáncer de Cérvix, exposición al
dietiletilbestrol y en inmunocomprometidas (incluidas las HIV +) siempre que tengan buena calidad
de vida.
La citología no está indicada en mujeres a las que se ha practicado histerectomía total por
enfermedad ginecológica benigna.
Mujeres con CIN II-III deben seguir controles toda la vida.
La USPSTF lo considera Recomendación D.

Aunque no existen evidencias de no realizar la citología, sí la hay de los efectos adversos que tiene
la realización de la misma en este grupo de pacientes, incluyendo los falsos positivos, y que
exceden a los beneficios que se obtienen con la misma. 12

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b. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO


Anamnesis:
La enfermedad en estadios iniciales con frecuencia es asintomática. Se sospechará ante:
• Sangrado genital anómalo
• Sangrado postcoital
• Flujo maloliente
Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria, tenesmo rectal y linfedema de extremidades
inferiores harán sospechar enfermedad avanzada.
En la mayoría de casos de cáncer invasor hay lesión cervical visible, pero el rango puede ir desde
la normalidad cervical macroscópica hasta todo el cérvix (y vagina) substituidos por tumor.
El diagnóstico requiere ineludiblemente de CONFIRMACION BIÓPSICA.

Estudio histológico:
El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer requiere de estudio histológico obtenido mediante
biopsia exocervical, endocervical o de la lesión tumoral. El tratamiento se indica en función de
dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna excepción muy concreta, se indicará en función del
diagnóstico citológico y/o clínico, estos casos deberán ser discutidos en reunión conjunta del grupo
de manejo de ginecología oncológica.
Definiciones:
 Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante el estudio de células aisladas, una lesión
histológica subyacente.
 Estudio histológico: estudio de un fragmento tisular completo mediante biopsia. Ofrece un
diagnostico definitivo de la lesión.
Clasificación Citológica: Sistema Bethesda
Agrupación de los cambios observados en la muestra citológica en función del pronóstico y
orientación terapéutica. Incluye además información sobre la calidad de dicha muestra y factores
limitantes.
• L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1,
cambios coilocíticos y condilomatosos como expresión citológica de la infección por el Virus del
Papiloma Humano (VPH).
• H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN 3
y CIS.
Introduce nuevos términos para la expresión de cambios de significado incierto. De por si no son
diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican instaurar tratamiento, pero obligan a
estudiar la posibilidad de lesión histológica subyacente:
• ASC-US (Atipia de células escamosas de significado indeterminado).
• ASC-H (Atipia de células escamosas. No se descarta lesión de alto grado).
• AGC (Atipia de células glandulares) – sugiere lesión de células glandulares, endocervicales o
endometriales.

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Clasificación Histológica
• CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado1): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa limitada al tercio basal del epitelio.
• CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa que afecta los tercios basal y medio del epitelio.
• CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado3): lesión displásica del epitelio escamoso con
una alteración madurativa que afecta más allá de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse
sinónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-).
• AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular en el epitelio glandular con atipia citológica clara.
• Carcinoma invasor: lesión micro o macroscópica con infiltración del estroma (ver anexo 2,
Estadificación FIGO):

Tipos histológicos
Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos los carcinomas del cérvix uterino,
independientemente de su tipo histológico, se originan en la zona de transformación, desde donde
se extienden al exocérvix, al endocérvix o bien a ambos. (ver anexo 1)
El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más frecuente de carcinoma cervical con
gran frecuencia, en especial en los tumores pequeños se identifica CIN en la superficie o la
periferia y en ocasiones puede ser difícil la distinción entre carcinoma invasor y rellenos
glandulares.
También puede resultar dificultoso el diagnóstico de invasión ante la presencia de epitelio
displásico con características de CIN2 o CIN3 sin estroma. El sistema de graduación mas usado
incluye tres grados, bien, moderada y pobremente diferenciado, representando los tumores
moderadamente diferenciados el 60% de todas las neoplasias escamosas.
Aunque se reconocen diferentes variedades de carcinoma escamoso, se recomienda usar
fundamentalmente dos categorías: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo
esta última variedad la más frecuente.
No se recomienda el uso del término de carcinoma microinvasor, debiéndose realizar, en los casos
de tumores de pequeño tamaño, la medición del tumor en superficie y en profundidad, dando en el
informe estos valores y teniendo en cuenta especialmente los tamaños límites para el estadio IA de
la estadificación de la FIGO (7 mm en superficie y 3 ó 5 mm en profundidad).
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico en frecuencia en el cérvix uterino y se
define por la formación de estructuras glandulares.
Se distinguen diferentes tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical, aunque en su mayoría
son adenocarcinomas mucinosos en sus diferentes subvariedades. El adenocarcinoma
endometrioide representa en algunas series hasta un 30% de los adenocarcinomas
endocervicales, mientras que en otras series es prácticamente inexistente, siendo considerado en
estas series como adenocarcinoma mucinoso con escaso moco. En cualquier caso el
adenocarcinoma endometrioide endocervical tiene idéntica relación etiológica con VPH que el resto
de los adenocarcinomas endocervicales y no debe ser confundido con la extensión endocervical de
un adenocarcinoma de endometrio.

Los carcinomas adenoescamosos ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia. Se


caracterizan por la presencia simultánea de diferenciación escamosa y glandular.
Los tumores neuroendocrinos son poco frecuentes pero sus formas más habituales, el
carcinoma de células pequeñas y el carcinoma neuroendocrino de células grandes
presentan un pronóstico más agresivo. Este diagnóstico debe confirmarse mediante la

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demostración inmunohistoquímica de la expresión de marcadores neuroendocrinos


(sinaptofisina, cromogranina, CD56).

ESTADIAJE: ESTUDIO DE EXTENSION


La estadificación del cáncer de cérvix es esencialmente clínica, basada en la exploración
exhaustiva del tumor y los resultados de determinadas pruebas complementarias. La extensión de
la enfermedad se hace mediante el estadiaje clínico, estudios diagnósticos no invasivos y en casos
seleccionados mediante el estadiaje quirúrgico. El objetivo es asignar un pronóstico a la
enfermedad y orientar la planificación terapéutica de forma homogénea. El estadio se determina en
el momento del diagnóstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias.
Pese a las limitaciones que posee, (discrepancia con los hallazgos quirúrgicos de hasta un 40% de
los casos), el sistema de estadificación clínica de la FIGO sigue siendo el aceptado actualmente.
1.- TECNICAS QUE SE PUEDEN REALIZAR
Según esta clasificación FIGO, los métodos diagnósticos se pueden dividir en aceptados y no
aceptados o métodos en discusión.
• Métodos aceptados:
- Exploración física (Vaginal y Rectal).
- Radiología: Radiografía de tórax.
- Procedimientos: colposcopia, biopsia, conización, legrado endocervical, histeroscopia,
rectoscopia, cistoscopia.
• Métodos no aceptados, pero que se incluyen en muchos protocolos de estadificación:
- Resonancia Magnética:
- TAC abdómino-pélvico:
- Laparoscopia: Estadificación quirúrgica pretratamiento.
- Otras: Ultrasonografía, Marcadores tumorales (SCC, CEA, CA 125), PET, etc.

A.- EXPLORACION CLINICA:


Para una correcta estadificación es prioritario un examen físico exhaustivo, es el examen primero
y fundamental y se recomienda que se realice bajo anestesia. Debe incluir la palpación del tumor
primario y valorar la extensión a parametrios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El tacto
rectal combinado con la exploración vaginal permite una mejor medición del volumen tumoral y
asesoramiento sobre el grado de afectación parametrial y del tabique rectovaginal. La exploración
de áreas ganglionares debe incluir tanto la zona inguinal como el área supraclavicular. Permite
valorar tanto el volumen tumoral como la extensión vaginal y parametrial del proceso neoplásico.
Su exactitud varia del 85% (YANG) al 92% (HANSEN). Con el tacto rectal es imposible decidir si
un parámetro liso e indurado es en realidad canceroso ó solo inflamatorio. En el caso de un
parametrio corto e indurado, hasta pared pélvica, pero no nodular, debe adjudicarse al estadio II b.
Por tanto deben clasificarse como estadios III b solo cuando el parametrio es nodular hasta pared
pélvica ó el propio tumor crece hasta la pared.

B.- PROCEDIMIENTOS:
.- HISTEROSCOPIA: La invasión del cuerpo uterino no afecta al estadiaje. Puede ser útil
para la visualización del canal endocervical y la practica de biopsia dirigida, en caso de
invasión del mismo.

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.- CISTOSCOPIA: La invasión vesical ocurre muy raramente 3 a 4% de los estadios III, por
lo que hoy se considera una técnica innecesaria. Estaría indicada solo en los casos de
sospecha clínica ó por técnicas de imagen de invasión del tabique vesico-vaginal.
.- RECTOSCOPIA: Tampoco existe hoy en día indicación excepto en la sospecha de
invasión del tabique recto-vaginal.

C.- TECNICAS DE IMAGEN:


Pielografías intravenosas, enema de bario, radiografía de tórax y radiografías de esqueleto se
encuentran hoy en día obsoletas, y solo deben realizarse en casos especiales.
Todas las indicadas anteriormente son las únicas exploraciones admitidas por la FIGO para realizar
estadiaje del cáncer de cuello uterino.

2- ESTUDIOS OPCIONALES:
Pruebas complementarias no contempladas por la FIGO (con posible eficacia en el estudio de
extensión y planificación terapéutica, pero NO contempladas como método estándar, sujeto a
disponibilidad y previa valoración individualizada del caso) (Evidencia 2B. Consenso OC).
 TOMOGRAFIA: No es la técnica adecuada para valorar la infiltración del cuello uterino y
tejidos adyacentes. Es dudoso en utilidad para el diagnóstico de la invasión ganglionar
(sensibilidad =75%, VPP = 36,2%). Útil en el estudio de las vías urinarias y en la
evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica (detección de
metástasis ganglionares).

 ECOGRAFIA VAGINAL: Sirve únicamente para descartar otra patología pélvica tumoral.
Es de utilidad en casos de tumores endocervicales, no evidenciables clínicamente, al
detectar, mediante el doppler, vascularidad, incrementada, indice de resistencia sugestivo
etc.

 RESONANCIA MAGNETICA: De gran utilidad para la estadificación adecuada, la


respuesta al tratamiento quimioterápico y la respuesta local. Es utilizada en la mayoría de
protocolos o guías clínicas especialmente para valoración del tamaño tumoral (exactitud
del 93%), y por tanto, influye en la conducta clínica, ya que se contraindica la cirugía en
tumoraciones mayores de 4cm. Los estadíos 0 y IA no son visibles por RM. Puede servir
fundamentalmente para medir el volumen tumoral. Su exactitud para valorar la infiltración
neoplásica varía enormemente de unos estudios a otros, normalmente tiende a valorar por
exceso la extensión de la enfermedad, depende del estadio. Así en los estadios iniciales Ia
a IIa, el grado de acierto es considerablemente menor que en estadios avanzados. Su
exactitud es menor que el estadiaje realizado por la exploración clínica.
Demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la detección de
enfermedad ganglionar. Permite la valoración de invasión parametrial, una medición muy
aproximada del volumen tumoral y aporta información adecuada sobre la afectación rectal
y vesical.
En estadios Ib1 o menores el estudio de extensión es opcional.
Los métodos no permitidos para asignar el estadio clínico pueden, sin embargo, ser empleados
para planificar el tratamiento (SEGO). Cualquier decisión al respecto debe ser tomada en reunión
conjunta del grupo de ginecología oncológica.
Tras el diagnóstico histológico de carcinoma invasor de cérvix mediante biopsia dirigida y/o
conización, se procederá a su estadificación.

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PROTOCOLO DE ESTADIFICACIÓN.
• Exploración clínica: valoración de tamaño y volumen tumoral, afectación vaginal y
parametrial mediante tacto rectal, palpación inguinal y supraclavicular.
• Radiografía de tórax.
• TAC abdómino-pélvico: Para valorar ganglios, pélvicos, paraórticos y resto de órganos
abdominales.
• RM pélvica, de acuerdo al requerimiento clínico.
• Otras (dependiendo de resultados anteriores): Cistoscopia, Rectoscopia, TAC torácico,
Gammagrafía ósea, etc.

I. ESTADIFICACION CLINICA:
La estadificación debe efectuarse previamente al tratamiento y de ella va a depender la pauta
terapéutica a utilizar. Cuando exista duda sobre si un caso debe incluirse en un estadio u otro,
siempre deberá tener evaluación conjunta para la estatificación final.
La estatificación solo podrá ser realizada por un miembro del grupo de ginecología oncológica.
Una vez asignado el estadio e iniciado el tratamiento, el estadio no puede ser cambiado como
consecuencia de hallazgos posteriores. Sólo si las reglas para estadificar son estrictas será posible
comparar resultados. Estadificación clínica: Clasificación por estadios de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Establecido por la “International Federation of
Gynecologists and bstetricians” (FIGO) en colaboración con la World Health Organization (WHO) y
la International Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año 2000. Es el
sistema de estadificación utilizado en esta guía.

II ESTADIFICACION QUIRURGICA

La estadificación posquirúrgica TNM es utilizada en la práctica clínica porque es más precisa que la
estadificación clínica. Su estudio de extensión se acerca mejor a la realidad y permite una
individualización del tratamiento, ya que la afectación ganglionar es el factor pronóstico más
importante y, por otra parte, la afectación de los márgenes quirúrgicos modifica las pautas
terapéuticas.
Estadificación AJCC: Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer” (AJCC). Consiste en el
sistema TNM y se pueden establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC añade los
hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM) para una completa caracterización del tumor, sin que
ello suponga variación del estadio clínico.

VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS.


Valoración preterapéutica
Una correcta valoración preterapéutica permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas a
tratamiento quirúrgico o a tratamiento radioquimioterápico; y en éste último caso, adecuar los
campos de irradiación en función del nivel de afectación ganglionar detectado (ver Tabla).
El pronóstico del carcinoma de cérvix empeora:
- A medida que progresa el estadio de enfermedad.
- El tamaño tumoral influye en la probabilidad de afectación ganglionar. También es importante el
volumen tumoral, ya que tumores < 2,5 cm3 tienen una supervivencia a los cinco años del 91% y
los que superan 50 cm3 la probabilidad desciende al 48%.

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-Afectación del espacio vascular linfático (IELV).


-La profundidad de invasión del estroma,
-El grado de diferenciación.
Las mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia tienen una enfermedad más agresiva y
avanzada.

Tabla : Criterios de mal pronóstico prequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E)


1. Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo
2. Tamaño tumoral > 4 cm.
3. Invasión del espacio linfovascular (ILV)
4. Profundidad de invasión del estroma cervical.

Valoración postquirúrgica
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite establecer definitivamente la presencia
de criterios de mal pronóstico. En función de éstos se considera el riesgo de presentar recidiva de
la enfermedad (ver Tabla)

Tabla : Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía)


(Evidencia 1C. Consenso E)

Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno solo de ellos:


• Márgenes quirúrgicos positivos
• Afectación ganglionar
• Afectación parametrial microscópica

Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de estos factores:


• Tumores de tamaño superior a 4 cm
• Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma)
• Invasión del espacio linfovascular

Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios para medio o alto riesgo descritos en los párrafos
anteriores.

c. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de cérvix es complejo y depende de factores de la paciente, tipo de
cáncer y estadio de desarrollo entre otros.
La cirugía tiene la ventaja de un tiempo más corto de tratamiento, conocimiento preciso de la
extensión de la enfermedad, exéresis de la lesión primaria, lesión tisular más limitada,
potencialmente preservar los ovarios y, en casos especiales, incluso la función reproductiva.
Además, la función sexual se verá menos afectada con la cirugía, sobre todo en pacientes jóvenes.

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La radioterapia, sin embargo tiene la capacidad de tratar áreas amplias y zonas de riesgo de
afectación microscópica.
Existen diversas opciones terapéuticas en función del estadío clínico y factores pronósticos:
• Conización
• Traquelectomía simple o radical
• Histerectomía simple (extrafascial) o radical
• Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia concurrente (QMT)

Histerectomía (Anexo 03: niveles de radicalidad quirúrgica)


El término “Histerectomía Radical” se refiere a la extirpación del útero con el tercio proximal vaginal
y con los tejidos de los parametrios y paracolpos. La Linfadenectomía pélvica también forma parte
de la intervención quirúrgica, pero no indica la radicalidad de la histerectomía. La extirpación
anexial no es, necesariamente, un componente de la Histerectomía Radical. Se pueden conservar
los ovarios en pacientes jóvenes en los estadíos iniciales, (Grado de evidencia B, Nivel de
recomendación IIa . ACOG).
Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirúrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological
Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer) publica en
2007 una modificación de la clasificación de Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008) se
ha publicado una nueva clasificación basada únicamente en la extensión de la resección lateral del
parametrio; mediante subdivisiones se consideran las opciones de preservación nerviosa y
linfadenectomía paracervical (ver anexo 2).
La histerectomía radical tipo III ha sido, clásicamente, el procedimiento indicado para el tratamiento
quirúrgico del carcinoma de cérvix FIGO IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios randomizados
demuestran claramente que la histerectomía tipo II es igualmente efectiva pero con una
disminución significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones urinarias.

SE deben colocar los estudios correspondientes


Traquelectomía.
Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel de la arteria uterina:
1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial, respetando el tejido parametrial
2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía superior y exéresis del tejido paravaginal y
parametrial por debajo del nivel de la arteria uterina. Requiere de disección del segmento distal del
uréter.
Exenteración
Exéresis en bloque del aparato genital interno más los órganos pélvicos afectados:
1. Exenteración anterior: cistectomía
2. Exenteración posterior: resección rectal
3. Exenteración total: cistectomía más resección rectal
Niveles de disección ganglionar
1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común
hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obturatriz; y lateralmente desde la porción media del
músculo psoas hasta el uréter.

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2. Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde la arteria ilíaca común hasta la
arteria mesentérica inferior. Debe incluir el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior, interaorto-
cava, preaórtico, y paraórtico izquierdo hasta el uréter izquierdo.

3. Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de losvasos


renales.

TRATAMIENTO RADIOTERAPICO:CONCEPTOS BASICOS


Radioterapia: Uso terapéutico de las radiaciones ionizantes en pacientes con neoplasias malignas
(y ocasionalmente benignas). El objetivo es administrar una dosis precisa de irradiación a un
volumen tumoral definido con el mínimo daño posible al tejido sano. Una vez definidos la indicación
y el objetivo, deberemos definir el volumen a tratar, la técnica de irradiación y la dosis prescrita.
Volúmenes a tratar:
• GTV o “Gross Tumor Volume”: Tumor macroscópico conocido.
• CTV o “Clinical Target Volume”: Incluye el GTV y la enfermedad subclínica con sospecha
de enfermedad microscópica.
• PTV o “Planning Target Volume”: Incluye el CTV con márgenes definidos para las
incertidumbres geométricas y variaciones anatómicas.

Radioterapia externa o teleterapia:


Radiación administrada a través de fuentes externas como los aceleradores liniales.
Braquiterapia:
Radiación administrada a muy corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae bruscamente a
medida que se incrementa la distancia a las fuentes, se pueden administrar dosis altas a una
región localizada en un breve periodo de tiempo.
• Braquiterapia intersticial: Colocación de fuentes radioactivas directamente en el tejido.
• Braquiterapia intracavitaria: Colocación de fuentes radioactivas en una cavidad
anatómica.
ICRU: Siglas de “International Commission on Radiation Units and Measurements”. Comisión de
consenso que elabora documentos, recomendaciones para la prescripción, registro y publicación
de los tratamientos con radiaciones ionizantes.
Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al tiempo. Según “ICRU report 38”, podemos
clasificar la braquiterapia según la tasa de dosis en:
• Baja tasa de dosis o LDR o “Low Dose Rate”. Implante que administra la dosis a una tasa
de 0.4-2 Gy / hora requiriendo tiempos de tratamiento de 24-96 horas.
• Alta tasa de dosis o HDR o “High Dose Rate”. Implante que administra la dosis a razónde
0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo (430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamiento
de pocos minutos.

GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO


En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico (Evidencia 1B
Consenso E)
Aunque la RDT es una alternativa válida en función de la experiencia del centro y de las
condiciones de la paciente. El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas como:

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• Permite la conservación de la función ovárica.


• Mantiene una vagina más funcional.
• Facilita el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatológicos.
Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de abordaje (vaginal, abdominal,
laparoscópica) se consideran equiparables si son practicadas por personal con suficiente
experiencia (Evidencia 1B. Consenso E).
El tratamiento quirúrgico no es recomendable en estadios incipientes con presencia de
factores de mal pronóstico que permitan prever la necesidad de tratamiento adyuvante. El
objetivo es evitar la suma de morbilidad derivada de la asociación de tratamientos.
El conocimiento previo de la afectación ganglionar permite seleccionar el grupo de
pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento RDT-QMT y adecuar los campos de
irradiación en caso de afectación ganglionar paraórtica.
Si el conocimiento de los factores pronósticos es posterior a la cirugía, se indica
tratamiento adyuvante en función de la presencia de los mismos y grupo de riesgo
determinado (ver tabla 5). Como tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones de alto
riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo 5), la asociación concomitante con RDT-QMT
disminuye el riesgo de muerte por la enfermedad y riesgo de recidiva (Evidencia 1A.
Consenso E).
Como tratamiento adyuvante en situaciones de riesgo medio de recidiva, un estudio
rabdomizado del GOG con radioterapia externa observa que disminuye el riesgo de
recidiva local y a distancia. No hay otros estudios rabdomizados; pero, por consenso y ante
la evidencia demostrada en las otras situaciones, la GOG recomienda también el
tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

En estadios localmente avanzados el tratamiento de elección es la asociación RDT-QMT con


finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E).
El conocimiento previo de la afectación ganglionar, especialmente paraórtica, permite
adecuar los campos de irradiación. Para ello siempre es recomendable un abordaje
laparoscópico puesto que disminuye el riesgo de formación de adherencias y de fijación de
estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO


A. ESTADIO 0
1. Cirugía: Conización o Histerectomía según deseos reproductivos (Previo a la
histerectomía se debe realizar conización para confirmación de la extensión). Por la
posibilidad de realización deconización en consulta de forma ambulatoria la indicación de
histerectomía como primera opción prácticamente no existe.
2. Radioterapia: - Braquiterapia endocavitaria
- Si hay contraindicación quirúrgica.
- Extensión vaginal o múltiples focos en cérvix o vagina.

B. ESTADIO IA O CARCINOMA MICROINVASOR (Ver Algoritmo 01)


ESTADIO IA 1:
El diagnóstico se realizará sobre la base del estudio histopatológico de la biopsia
dirigida por Colposcopía satisfactoria y/o del estudio anatomopatológico seriado de una
pieza de conización.

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(1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1A. Consenso E). El diagnóstico de


los estadios FIGO IA1 es siempre postquirúrgico (postconización).
(2) La técnica de conización (aceptables todas) no debe comprometer la valoración de los
márgenes quirúrgicos (ausencia de fragmentación y artefacto técnico).
(3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular < 1%,
por lo que no hay indicación de linfadenectomía.
(4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavitaria.

1. Tratamiento Quirúrgico:
1.1. Reconización cervical: Como tratamiento definitivo en:
- Pacientes menores de 35 años
- Cono suficiente (márgenes negativos).
- CEC (-)
- Invasión del espacio linfovascular IELV (-)
- Deseos de maternidad
(Nivel de evidencia B)
1.2. Histerectomia Radical proximal, tipo II de Piver o Wertheim con linfadenectomia
pélvica. En pacientes que presentan:
- Cono insuficiente por extensión a menos de 1 cm del orificio cervical interno.
- CEC (+)
- Invasión del espacio linfovascular IELV (+)
(Grado de recomendación B)
1.3. Histerectomia Total (extrafascial)
- Edad mayor a 35 años.
- Paridad cumplida.
- Patología asociada.
- Difícil seguimiento.
(Más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 42 años)
(Nivel de evidencia III. Grado de recomendación B)
2. Radioterapia
Si hay contraindicación para la cirugía:
- Sin factores de riesgo: Braquiterapia endocavitaria
- Con factores de riesgo: RTE pélvica y Braquiterapia endocavitaria
Se consideran factores de riesgo márgenes de la pieza quirúrgica (+) y/o CEC (+)

ESTADIO IA 2: Cirugía o radioterapia si esta contraindicada la cirugía


Debido al potencial de invasión ganglionar en este grupo de pacientes, la linfadenectomía pelviana
debe incluirse en el protocolo de tratamiento.
1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Operación de Wertheim Meigs o Piver III. Colpoanexohisterectomía total ampliada más
linfadenectomía pelviana. (Nivel de evidencia B)
Realizar en pacientes con buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, no obesas, sin
complicaciones clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), con
edad menor o igual a 65 años.

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2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:
En pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o edad mayor a 65 años Telecobaltoterapia
50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel de evidencia B)

ESTADIO IA1 (IELV+) IA2, IB1, I IA < 4 cm (IIA1) (ver Algoritmo 02)
En estos estadios tempranos, tanto la cirugía radical como la radioterapia en centros
especializados, presentan porcentajes de curación similares. La selección de uno de estos medios
dependerá de los recursos disponibles en el centro tratante y/o de los factores de la paciente.
Preferimos el tratamiento quirúrgico, debido a que se obtienen mayores datos histológicos.
(Parametrios, ganglios, embolias tumorales, etc.)

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Operación de Wertheim Meigs – Piver III (colpoanexohisterectomía total ampliada con
linfadenectomia pelviana). (Nivel de evidenciaA)
En pacientes con: buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, delgadas, sin complicaciones
clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), edad menor o igual a 65 años.
Conducta intraoperatoria:
*En pacientes jóvenes, con ovarios sanos es posible considerar la conservación de uno o ambos
ovarios. Se recomienda fijarlos en situación extrapelviana, para protegerlos en aquellos casos que
deban realizar radioterapia postoperatoria.
*La presencia macroscópica de ganglios pelvianos sospechosos resecables, confirmados
anatomopatológicamente, no invalida la continuación de la cirugía.

*La presencia de ganglios lumboaórticos macroscópicamente evidentes, confirmados


anatomopatológicamente, invalida la realización de la cirugía.
Conducta postquirúrgica:
*Pacientes sin factores de riesgo anatomopatológicos, seguirán en control.
*Ante la presencia de factores de riesgo, tales como ganglios positivos, tamaño tumoral mayor a 4
cm, parametrios con infiltración microscópica, sección de cortes vaginal y/o parametrial positivo o a
menos de 5 mm de lesión, invasión linfovascular o invasión al tercio externo del miocervix, se
deberá complementar con radioterapia pelviana externa con sensibilización con platino semanal o
sin ella. Se realizará braquiterapia en los casos con cortes vaginales positivos.
2. QUIMIO-RADIOTERAPIA CONCURRENTE.
Alto riesgo quirúrgico, obesidad. o edad mayor a 65 años.
Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2 durante la radioterapia externa (dosis de 50-55
Gy) más braquiterapia. (Nivel de evidencia A)
3 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:
Cuando no existe factibilidad de quimioterapia concurrente.
Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel de evidencia A)
 La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1C. Consenso E).

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 La exéresis de los anexos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso
de cérvix. Por ello, se recomienda su conservación con transposición extrapélvica en
pacientes jóvenes premenopáusicas.
 Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la
suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar
(Evidencia 2C. Consenso 0C).
 En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica
permite ampliar y adecuar los campos de RDT.
 El riesgo de afectación ganglionar depende de la presencia o no de invasión linfovascular
(sin invasión linfovascular:5%, con invasión linfovascular: 25%) (Evidencia 1B. Consenso
E).
 La opción de traquelectomía (simple o radical) se contempla en caso de pacientes con
deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E).
• Tratamiento segunda elección: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es
equiparable a la de la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar ventajas sobre la
RDT en ausencia de factores de riesgo o de contraindicación quirúrgica formal.

ESTADIO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA:


Enfermedad localmente avanzada (ver Algoritmo 03)
El tratamiento del Cáncer localmente avanzado es la Radio-Quimioterapia.(Grado de
recomendación A, Nivel de evidencia Ia).
(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de irradiación de forma más eficiente. Siempre
es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo
de formación de adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la
morbilidad del tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de
mujeres en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo, se demuestra afectación ganglionar
histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas de imagen es de 10 mm). No
existe evidencia de que la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de imagen (PET-TAC).
Aún así, ante una alta sospecha de afectación por imagen e imposibilidad de confirmación
histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir campos paraórticos (Evidencia 2C.
Consenso E).
• La histerectomía electiva post-tratamiento con RDTQMT en ausencia de evidencia de enfermedad
residual, no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la
morbilidad (Evidencia 1C. Consenso E).
• Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad
localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica
de una histerectomía simple (extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC)
• Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas), en
caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de
enfermedad recurrente – metastásica): en principio, todas estas situaciones deben individualizarse
(ver algoritmo).

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO:
El beneficio del tratamiento con Radioterapia con un nivel de evidencia IA lo encontramos en:
• En estadios iniciales (IB1, IIA) con contraindicación quirúrgica formal, la RDT demuestra la misma
efectividad que la cirugía considerada de primera elección por las ventajas antes mencionadas.

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• En estadios iniciales tratados con cirugía que demuestren factores pronósticos histológicos
desfavorables :
a. Con alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia
externa concomitantes.
b. Con riesgo intermedio se benefician del tratamiento con radioterapia externa exclusiva.
• Pacientes con estadios iniciales locales, en las que se demuestra afectación ganglionar en la
estadificación quirúrgica previa a la cirugía radical
• En estadios localmente avanzados (IB2, IIA>4 cm, III y IVA) múltiples estudios randomizados
han demostrado mejor supervivencia con la concomitancia de quimioterapia y radioterapia

Planificación del tratamiento.


1. Tratamiento con haces externos (primer tiempo).
Volúmenes de tratamiento. (Asumiendo la disponibilidad de un TC-simulador y un sistema de
planificación en 3-D).
2. Braquiterapia útero-vaginal (segundo tiempo):
Administración de dosis en el centro de la pelvis tan altas como sean posibles sin exceder las dosis
de tolerancia de los órganos críticos, vejiga y recto. Se deberán aplicar dos sesiones de
braquiterapia intracavitaria, salvo casos especiales que no lo ameriten. Para que el tiempo total de
tratamiento sea inferior a 55 días, las sesiones de braquiterapia deben administrarse
inmediatamente después de la radioterapia externa o intercalada durante ésta.
3. Sobreimpresión parametrial o de pared pélvica (tercer tiempo): Sólo indicada en
aquellas pacientes con afectación parametrial distal, hasta pared pélvica (Estadio IIIB) o
con enfermedad ganglionar ilíaca. El volumen puede ser uni o bilateral y debe adaptarse a
la distribución de dosis con braquiterapia. La dosis total, contabilizando la dosis inicial con
haces externos más la contribución de la dosis de braquiterapia a la pared pélvica, no debe
exceder 65 Gy.

TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO:
La asociación de la QMT al tratamiento RDT demuestra su efectividad en las siguientes
indicaciones:
1. Tratamiento de los estadios iniciales (IB-IIA) con criterios de alto riesgo de recidiva
postcirugía
(Evidencia 1B. Consenso E) Se deben de administrar esquemas de QT que contengan Cisplatino
(CDDP ).
2. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIB-IVA). La asociación de RDT-QMT
muestra una mejoría en la supervivencia del 50% frente a la RDT sola (Evidencia 1A. Consenso E).
Estándar: CDDP 40mg/m2 semanal (70 mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador,
durante 6 semanas coincidiendo con la RDT externa.
3. Recurrencias y enfermedad metastásica: la quimioterapia constituye una opción terapéutica
importante en este grupo de pacientes aunque iempre, con carácter exclusivamente paliativo
Estándar de tratamiento: Cisplatino a dosis de 50mg/m2 cada 3 semanas (Evidencia 1B. Consenso
E).
Algunos recientes estudios demuestran la mayor efectividad de la combinación de
Cisplatino/Paclitaxel (presentado en ASCO 2008) (Evidencia 1A. Consenso OC).

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Otros agentes activos son el Topotecan, la Ifosfamida y la Vinorelbina, con respuestas que oscilan
en torno al 18%. Estos agentes no-platino son considerados tratamiento de elección en aquellas
mujeres que han progresado al tratamiento con platino o en aquellas pacientes, que debido su
pobre estado general o a la presencia de Insuficiencia renal severa y/o neurotoxicidad, no son
candidatas a recibir tratamiento con platino. La elección de uno u otro de estos agentes deberá
individualizarse con cada paciente atendiendo a su perfil de toxicidad y metabolismo.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES


(Ver algoritmo 05)
(1) Recidivas con afectación de la pared pélvica: no tienen indicación quirúrgica. El tratamiento es
RDT en caso de no haberlo recibido previamente, o paliativo si no existen esta alternativa
terapéutica.
(2) Recidivas centropélvicas: la indicación terapéutica está en función del tratamiento instaurado en
el episodio primario.
(3) Si el tratamiento primario fue cirugía, la RDT-QMT es el tratamiento de elección.
(4) Si la paciente ya ha recibido RDT la opción terapéutica es la cirugía. El objetivo de la cirugía es
la exéresis completa del tumor con margen sano (exéresis de recto y vejiga si se requiere) y con
finalidad curativa. El único tratamiento potencialmente curativo es la exenteración.
La exenteración pelviana se indica únicamente tras haber confirmado histológicamente la
indemnidad de los ganglios paraórticos y la localización únicamente pelviana de la enfermedad.
(5) Exenteración pelviana: 20-50% enfermedad no resecable en la laparotomía, 25-60%
complicaciones postquirurgicas, supervivencia 35-60% a los 5 años, mortalidad perioperatoria entre
el 5-10%.. La excenteracion sera realizada siempre que exista concenso del grupo de ginecología
oncológica, previa discusión del caso y firmado los acuerdos
(6) Histerectomía: indicado en pequeñas recidivas centrales después del tratamiento
quimioradioterápico primario. Técnicamente difícil y con una morbilidad elevada (complicaciones
severas en el 40%). Supervivencia elevada en lesiones menores de 2 cm.
• El mejor pronóstico se obtiene en pacientes con un intervalo libre mayor de 6 meses, una
recurrencia menor de 3 cm y localización central sin fijación a la pared pelviana.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA


(Ver algoritmo 06)
(1) RDT paliativa: El tratamiento local con radioterapia paliativa está indicado en pacientes con
enfermedad metastásica y afectación sintomática (dolor secundario a metástasis óseas, afectación
ganglionar voluminosa paraaórtica o supraclavicular, metástasis cerebral, etc.).
(2) QMT paliativa: En las pacientes con diseminación sistémica de la enfermedad en las que no se
puede realizar un tratamiento quirúrgico o radioterápico con intención radical el tratamiento con
quimioterapia paliativa es el tratamiento de elección. El tiempo medio a la progresión o muerte es
de 3 y 7 meses respectivamente.
(3) Posibilidad de tratamiento RDT-QMT en caso de enfermedad ganglionar paraórtica (reportados
casos con larga supervivencia).
(4) Posibilidad de tratamiento quirúrgico ante metástasis únicas (aisladas) en situaciones que
deben individualizarse de manera estricta.

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VI. ACTIVIDADADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL


Objetivo
Detectar recurrencias cuando aún son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos.
Localización de las recidivas
El 30% de las pacientes con cáncer de cérvix presentan una recidiva. La mayoría de las
recurrencias (aproximadamente el 75%) van a presentarse en los dos primeros años de
seguimiento, y de localización preferentemente a nivel pélvico y ganglionar paraórtico.
El patrón de dicha recidiva varía en función del tratamiento primario: tras histerectomía radical en la
pelvis (60-70 %) y con menos frecuencia en el 1/3 superior de vagina o parametrio. Tras
radioterapia en el cérvix (27%) y vagina superior, parametrio (43%) y en los 2/3 inferiores de la
vagina (6%).
La metástasis a distancia representa 1/3 de las recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar
(adenopatías supraclaviculares, especialmente izquierdas) o en órganos distantes, lo cual es
infrecuente.
Efectividad
El seguimiento de las pacientes después del tratamiento primario de la enfermedad se recomienda
de forma unánime aunque no existen datos firmes respecto a su efectividad.
La citología sistemática del lecho cervico-vaginal tratado ha demostrado escasa sensibilidad en la
detección precoz de recidiva aunque sea una práctica extensamente generalizada (Evidencia 2C.
Consenso 0).
Por ello no existe un protocolo de seguimiento rutinario universalmente aceptado ni en el tipo de
exploraciones ni en la periodicidad. No existe evidencia de que el seguimiento rutinario sea efectivo
en la detección de la enfermedad recurrente precoz. Tampoco se ha demostrado que la detección
de la recidiva en fase asintomática represente un beneficio en supervivencia, ya que las opciones
terapéuticas son limitadas.

CONTROL
Realizado el procedimiento, diagnóstico y tratamiento, tendrá el control a los 15 días y 30 días post
procedimiento. Posteriormente control a 3 y 6 meses, incluyendo Colpo-Cito-Histología
Luego de 2 años de seguimiento c/6 meses y con controles negativos; la evaluación se realizará 1
vez por año; de por vida.

VII. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


REFERENCIA
Serán referidos a nivel III – IV toda citología de cuello uterino anormal. Además aquellas pacientes
ya tratadas y cuyo PAP control sea anormal.

CONTRAREFERENCIA
Retornarán al Centro Médico u Hospital base las pacientes tratadas. Llevarán indicación y
sugerencias.
La Terapia será suministrada por el establecimiento de origen. Se sugerirá las fechas para el
control CITO-COLPO-HISTOLÓGICO correspondiente. Estas serán respetadas de modo estricto

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VIII. ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLINICAS

Algoritmo 01: Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV (-)

Cono o Bp

Valoración de márgenes

Libres Afectos

No valorables

¡Reevaluar! o presuponer estadio


Reconizacion
superior. Seguir protocolo
especifico de Estadio > FIGOIA1
FIGO IA1 (pasar a algoritmo 5)

Afectación del espacio


linfovascular

SI NO
Deseo de fertilidad.
O
No IVLV. Factibilidad
de seguimiento.
Márgenes libres

Pasar a algoritmo 5
Histerectomia No más tratamiento.
(tratamiento IA1 con
Simple Seguimiento
IELV + )

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Algoritmo 02: Tratamiento del estadio FIGO IA1 (IELV +), IA2,IB1, IIA < 4 cm (IIA1)

IA1 (IELV +), IA2, IB1, IIA1

Si no se dispone de posibilidad de

estudio ganglionar intraoperatorio

Histerectomía Radical + linfadenectomia

Estudio anatomopatologico de factores pronósticos.


Determinación del riesgo de recidiva (ver tabla)

Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto

No adyuvancia RDT adyuvante RDT – QMT adyuvante

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Algoritmo 03. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada

FIGO IB2, IIA 2(>4 cm), IIB, III, IVA

FIGO IB2, IIA 2(>4 cm), IIB, III,


IVA

Pruebas de imagen Linfadenectomia paraortica (sujeta


como alternativa a la a disponibilidad del centro) Valor
linfadenectomia: RM, pronostico, terapéutico: determinar
TAC, PET campos de irradiacion

RDT – QMT concomitante

 Radioterapia convencional descartada la afectación


paraortica
 Ampliación a campos paraorticos en caso de
comprobación histológica o alta sospecha de afectación
 Braquiterapia intracavitaria, dos sesiones.

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Algoritmo 04: Seguimiento post terapéutico

Exploración física
Periodicidad:
 Examen de área
ganglionares inguinales Primero dos años: cuatrimestral
y supraclaviculares
 Exploración abdominal Hasta cinco años: semestral
y vaginal
Posteriormente anual
Citología de fondo vaginal

Radiografía de tórax Periodicidad: anual

Otras pruebas mas


especificas (TAC,RM) solo en
función de hallazgos clinicos

A partir del 5° año seguir

control clínico y Radiológico

según criterio medico

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Algoritmo 05: Tratamiento de la enfermedad recurrente

Diagnostico de recidiva

Afectación de la pared pélvica No afectación de la pared pélvica

No RDT previa Si RDT previa


RDT – QMT en casos de
tratamiento quirúrgico previo

QMT paliativa

Paliativa (soporte) si no existe


posibilidad de RDT – QMT
Descartada afectación
ganglionar mediante
linfadenectomia
paraortica

RDT – QMT Valorar

Exenteracion pelviana

Histerectomia
simple/radical

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Algoritmo 06 : Tratamiento de la enfermedad metastásica

Enfermedad metastasica

Tratamiento paliativo.

Siempre individualización

RDT paliativa QMT paliativa Individualización de los casos

Posibilidad de RDT-QMT en caso de


enfermedad ganglionar paraortica

Posibilidad de tratamiento quirúrgico


en caso de metástasis aisladas

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IX. NIVELES DE ATENCION

a) Sospecha, Detección citológico, captación: método de Papanicolaou, especuloscopía y


aplicación de ácido acético: Nivel I, II, III y IV. Los niveles I y II no realizan evaluación
procedimientos ni diagnostico histopatológico.
b) Diagnóstico; clasificación por grados; confirmación histológica con colposcopía y
Biopsia Dirigida; tratamiento y manejo; seguimiento y control Nivel III y IV.

X. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboración de


la presente guía.

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XII. ANEXOS

Anexo 1. Tipos histológicos (OMS, 2003)

Queratinizante
No queratinizante
Basaloide
Verrucoso

Carcinoma Condilomatoso
escamoso Papilar
Tumores Tipo linfoepitelioma
Escamosos
Y Escamotransicional
precursores Carcinoma Escamoso con
Invasión incipiente
Neoplasia escamosa
intraepitelial
Endocervical
Intestinal
De células en
anillo
Mucinoso De sello
De desviación
minima
Adenocarcinoma
Villoglandular
Endometrioide
Tumores
Glandulares De células claras
Y Seroso
precursores
Mesonefrico
Adenocarcinoma Con invasión
incipiente
Adenocarcinoma in situ
Variante de células
Carcinoma adenoescamoso
esmeriladas
Carcinoma adenoide quistico
Carcinoide
Otros tumores Carcinoma de células
Tumores neuroendocrinos pequeñas
Ca neuroendocrino de
ce grandes
Carcinoma indiferenciado

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Anexo 02. Estadificacion FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero

ESTADIO
Descripción de los hallazgos T N M
FIGO
El tumor primario no puede ser determinado Tx
M
No evidencia de tumor primario T0 N0
0
FIGO 0 Carcinoma in situ (Carcinoma preinvasivo o NIC 3)
Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no
FIGO I
cambia el estadio)
Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio. Todas las
M
IA lesiones visibles macroscópicamente (incluso con invasión T1a N0
0
superficial) son IB/T1b
Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en extensión M
IA1 T1a1 N0
horizontal 0
Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y < 7 mm en
M
IA2 extensión horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o T1a2 N0
0
linfático, no altera el estadio
Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica
mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios preformados no M
IB T1b N0
debe alterar el estadio, pero debe anotarse específicamente para 0
determinar si afectará a las decisionesterapéuticas
M
IB1 Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión T1b1 N0
0
M
IB2 Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión T1b2 N0
0
El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared pélvica o
FIGO II
el tercio inferior de vagina
M
IIA (1) Sin invasión de parametrios T2a N0
0
M
IIB Con invasión de parametrios T2b N0
0
El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de
FIGO III
vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes
M
IIIA El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared pélvica T3a N0
0
N1
T1
N1
El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis o T2 M
IIIB N1
riñones no funcionantes T3a 0
Cual.
T3b
N
El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende más allá
Cual M
FIGO IVA de la pelvis verdadera (la presencia de edema T4
.N 0
bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor como T4)
FIGO Cuar Cual. M
Metástasis a distancia
IVB T N 1

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Anexo 03: Niveles de radicalidad quirúrgica (EORTC / Querleu – Morrow)

EORTC (Piver) EORTC (Piver) Querleu/Morrow Querleu/Morrow

Tipo Limites anatomicos Tipo Limites anatomicos


Resección medial al
uréter
sin movilización de
Tipo I (No histerectomía Tipo A
éste
Histerectomía simple Resección mínima del
de su lecho. No
extrafascial radical) lig cardinal
resección
de úterosacro ni pilar
vesical
Disección del uréter
Movilización lateral del
en
uréter y resección a
el punto de entrada en
nivel
vejiga. Exéresis de
Tipo B 1 de su lecho.
Tipo II vagina
Resección a nivel del Resección
Histerectomía radical superior, tejido
túnel del uréter parcial de pilar vesical
modificada paracervical
Tipo B 2 y
y mitad medial de
uterosacro
parametrio y
Con linfadenectomía
paracervical
uterosacro
Movilización completa
del uréter y sección de
Exéresis de 1/3 lig cardinal, pilar
superior Tipo C vesical
de vagina y Sección de lig cardinal y uterosacro, con 20
parametrio y hasta el sistema mm
Tipo III
uterosacro en su vascular de ilíaca de vagina (con
Histerectomía radical
totalidad interna paracolpos
Ligadura de vasos C1 correspondiente)
uterinos C2 Preservación nerviosa
en su origen No preservación

nerviosa
Tipo III pero con
Cirugías de
Tipo IV exéresis
exenteración
Histerectomía radical de ¾ partes Tipo D
pelviana
extendida superiores de Extensión
Exéresis total del
vagina de la resección lateral.
paracérvix
Exéresis de uréter D1
Incluye fascias
Tipo V Terminal D2
Exenteración parcial y/o resección parcial
musculares
de vejiga o recto

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