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Cáncer de Ovario Seguro Social de Salud

Red Asistencial Lambayeque

GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
CÁNCER DE OVARIO

2009

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 1


Servicio de Ginecología
Cáncer de Ovario Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

TITULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA CÁNCER DE OVARIO

Seguro Social del Perú


Red Asistencial Lambayeque
Plaza de la Seguridad Social S/N
Teléfono: 237776 Anexo: 2419

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque – HNAAA


Servicio de Ginecología
Departamento de Ginecología - Obstetricia
Gerencia Quirúrgica

Fecha de Elaboración: Octubre del 2009


Fecha de Validación: Noviembre del 2009.

33 Páginas

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COMITÉ TÉCNICO PARA LA ELABORACIÓN:

JEFE DE DEPARTAMENTO: DR. IVAN PINTO TIPISMANA


JEFE DE SERVICIO: DR. GONZALO GAMBOA CORTIJO
JEFE UNIDAD: DR. CARLOS RIVAS MIÑANO

MEDICOS ASIGNADOS A LA UNIDAD:

DR. RAMIRO VALDEZ GIL


DR. JULIO SILVA SANTISTEBAN

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INDICE

I. INTRODUCCION 5

II. OBJETIVOS 5

III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 5

IV. POBLACION OBJETIVO 8

V. MANEJO 8

a. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION 8

b. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 11

c. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 15

VI. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 22

VII. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 24

VIII. ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLINICAS 25

IX. NIVELES DE ATENCION 26

X. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES 26

XI. BIBLIOGRAFIA 27

XII. ANEXOS 31

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I. INTRODUCCION

El cáncer de ovario representa aproximadamente el 23%-25% de todos los canceres ginecológicos


siendo diagnosticado en estadios avanzados hasta en 70-76%. La incidencia anual del cáncer de
ovario en países desarrollados se estima en 17 casos por cada 100.000 mujeres con un riesgo
promedio de aproximadamente 1 en 70 acumulado en la vida de cada mujer. Aproximadamente 3
de cada 4 casos se diagnostican en estadios avanzados, por lo que el pronóstico global a largo
plazo continúa siendo malo, con sobrevidas prolongadas en el orden del 20 al 30 %.La edad media
al diagnóstico es de 61 años. El cáncer de origen epitelial es la forma más común, representando
el 85 % del total de los casos.

Con un enfoque quirúrgico agresivo y quimioterapia adecuada, aproximadamente un 50 % de las


pacientes con cáncer avanzado entrarán en remisión clínica. No obstante entre un 70 y un 90 % de
las mismas recaerán en un plazo de 18 a 24 meses y eventualmente morirán a causa de su
enfermedad.

La literatura refiere que a pesar de los esfuerzos para mejorar los resultados de diagnóstico y
tratamiento la incidencia anual sigue aumentando de 18200 nuevos casos en 1983 hasta 22000
casos nuevos en 1993, así como también su mortalidad esta se debe a que el 70% de todos los
tumores se diagnostican en estados avanzados. El 70% de los pacientes no sobreviven, se
diagnostica más frecuentemente a partir de los 70 años.

A pesar del progreso en el tratamiento quirúrgico y los agentes de quimioterapia la tasa de


supervivencia se ha mantenido constante, en aproximadamente el 39%, durante los últimos 30-40
años, al igual que en la década de los setenta, por lo que ha sido denominado “el cáncer de los
setenta”.

II. OBJETIVOS

a. Identificar grupos de riesgo.

b. Diagnóstico precoz y oportuno.

c. Realizar el estadiaje clínico-quirúrgico según normas establecidas internacionales

d. Realizar tratamiento estandarizado de cirugía poliquimioterapia.

e. Optimizar el pronóstico de la enfermedad, el tiempo y la calidad de sobrevida

f. Uso racional de los Recursos Institucionales.

III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD

El ovario por su complejo desarrollo embriológico puede dar origen a tumores de variada histología,
cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas, así como
distinto pronóstico y tratamiento.

Clasificación histogenética

(Adaptada de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 1995)

1. Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal

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- Seroso
- Mucinoso
- Endometroide
- Células claras (mesonefroide)
- Brenner
- Mixto

En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión

- Benigno (cistoadenoma)
- Borderline
- Maligno (cistoadenocarcinoma)
- Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano
- Epiteliales indiferenciados e inclasificados

2. Tumores derivados de células germinales

- Disgerminoma
- Tumor del seno endodérmico y poliembrioma
- Carcinoma embrionario
- Coriocarcinoma
- Teratomas
- Inmaduros (malignos)
- Sólido maduro
- Quístico maduro, benigno y con cambios malignos
- Estruma ovárico
- Carcinoide y estruma carcinoide
- Mixtos

3. Tumores de origen estromal

- Tumor de células de la granulosa


- Tecoma y fibroma
- Luteoma estromal
- Tumor de células de Leydig estromal
- Tumor estromal esclerosante
- Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma,androblastoma)
- Tumor de células lipídicas
- Mixtos y de tipo indeterminado
- Ginandroblastoma
- Tumor del cordón sexual con túbulos anulares

4. Tumores originados en células germinales y estroma

- Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u otros tumores de células germinales

Los tumores müllerianos malignos constituyen el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del
ovario, por lo cual representan el concepto genérico de carcinoma ovárico. Ocupan el tercer lugar
en orden de frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos, después del cáncer de cuello y
endometrio. Su incidencia aumenta según la edad, con una tasa máxima en la octava década,
siendo la edad media de 63 años al momento del diagnóstico.

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EPIDEMIOLOGÍA:

Factores endocrinos reproductivos, Factores genéticos, Factores ambientales

1. Factores endocrino-reproductivos

Actuarían como factores protectores:

- Paridad: la existencia de múltiples embarazos disminuye el riesgo en un 30 a 60%,


especialmente si la primera gestación ocurre antes de los 25 años.
- Lactancia.
- Uso de anticonceptivos orales: la disminución del riesgo es del 30 al 60% y proporcional
al tiempo de uso. Mayor efecto protector con 5 ó más años.

Serían factores de riesgo:


- Inductores de la ovulación: el uso de clomifeno por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de
dos a tres veces.
- Terapia hormonal sustitutiva: aún la combinada presenta un Odds ratio de 1,58.
- Hiperandrogenismo postmenopáusico.

2. Factores genéticos:
Se considera cáncer de ovario hereditario cuando existen dos ó más familiares directos
con cáncer ovárico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del
25 al 50%. Representa el 10% del total de casos.

Se han identificado dos síndromes genéticos:


- Cáncer de ovario-cáncer de mama: con alteración de genes supresores tumorales BRCA
1 y 2.
- Lynch tipo II: asociación de ovario con cáncer colorectal no polipoideo y cáncer de
endometrio.

3. Factores ambientales y dietarios:


Presentan mayor riesgo:
- Países industrializados excepto Japón.
- Dietas ricas en carnes y grasas animales.
- Obesidad.
- Disminución genética de la uridil-transferasa del eritrocito que estaría asociada a
hipogonadismo hipergonadotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la
galactosa y alto consumo de alimentos lácteos.
- Alcoholismo.
- Talco en la zona genital.

Etiopatogenia

Se han postulado distintas teorías para explicar la etiopatogenia del carcinoma ovárico. Las dos
más probables son las siguientes:
- Hipótesis de la ovulación incesante: la ininterrumpida división celular y regeneración del epitelio
ovárico con cada ovulación aumenta la posibilidad de mutación y transformación maligna. Esto
justificaría que la multiparidad, la lactancia y el uso de anticonceptivos orales actúen como factores
protectores.
- Excesiva estimulación de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teoría justificaría el mayor riesgo
encontrado en pacientes estériles tratadas con drogas inductoras de ovulación y en el síndrome de
ovarios poliquísticos.

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IV. POBLACION OBJETIVO

Todas las pacientes con diagnóstico presuntivo y/o confirmado histológicamente de Cáncer de
Ovario de la RAL.

V. MANEJO

A. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION

El cáncer de ovario se presenta en estadio clínico tardío en más del 80% de las pacientes,
y se asocia con el 35% de sobrevida a los 5 años. Sin embargo si se lo detecta en estadio I, la
sobrevida a los 5 años excede el 90%, y la mayoría de las pacientes son curadas de su
enfermedad con cirugía.
El antecedente familiar de primer grado de cáncer de mama y ovario triplica el riesgo de padecerla,
siendo particularmente alto en aquellas mujeres que presente mutación del gen BRCA (riesgo de
padecer la enfermedad durante la vida del 39 al 46% para aquellas portadoras de dicha mutación,
y del 12 a 20% para las que no lo presentan).
·Las herramientas diagnósticas que se han evaluado con este fin son la ecografía transvaginal y
los marcadores tumorales. La primera permite detectar cambios en el tamaño y arquitectura
ovárica que pueden preceder a los síntomas, aunque al ser dependiente de la experiencia del
operador la sensibilidad es variable y su costo no es despreciable (para ser un método de
screening). Los marcadores tumorales, por su parte, tienen la ventaja de ser mínimamente
invasivos, sus resultados son obviamente objetivos y menos costosos.
· El CA-125 se eleva en el 80% de las pacientes con cáncer de ovario avanzado, mientras aumenta
en un 2% de la población general; sin embargo su aumento en estadios precoces (estadio 1, TNM)
es decepcionante (menor al 50%). A su vez, su especificidad es baja ya que varias entidades
pueden aumentarlo (endometriosis, miomatosis, enfermedad inflamatoria pélvica, hepatitis,
embarazo, cirugía abdominal reciente, otras neoplasias –mama, páncreas, colon, pulmón,
endometrio). Más de 30 marcadores tumorales han intentado sumarse al CA-125 para lograr una
mayor aproximación diagnóstica, pero aún no están demostradas sus utilidades en la detección
precoz y supervivencia de esta patología.
Si bien la combinación de estas herramientas podrían lograr una detección precoz, los estudios
publicados hasta hoy no permiten hacer recomendaciones sobre su utilidad debido principalmente
a sus limitaciones metodológicas: no hay estudios que hayan incluido grupo control para comparar
directamente los resultados y, lo más importante, ninguno pudo demostrar una mayor
supervivencia en aquellas mujeres que hacen el screening.
·Las distintas entidades norteamericanas involucradas en el tema (American Cancer Society, US
Task Force, American Collage of Obstetricians and Gynecologists) no recomiendan el rastreo. Sólo
la Nacional Comprehensive Cancer Network propone la realización de ecografía transvaginal y CA-
125 cada 6 meses a partir de los 35 años (o 5 a 10 años antes de la edad donde apareció la
neoplasia en el familiar directo) para “pacientes de alto riesgo” (pacientes con antecedente familiar
de primer grado de cáncer de mama y ovario, o portadoras de la mutación del gen BRCA).
Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer ovárico tienen mayor riesgo de padecer cáncer
de los ovarios. El riesgo se incrementa en mujeres que tienen un pariente de primer grado (madre,
hija o hermana) con cáncer del ovario. Este riesgo es más alto en mujeres con un pariente de
primer grado y un pariente de segundo grado (abuela o tía) que padecen este tipo de cáncer. El
riesgo es incluso mayor en mujeres con dos o más parientes de primer grado que padecen cáncer
de ovario.

El cáncer del ovario es difícil de detectar (encontrar) temprano porque generalmente no hay
síntomas. Algunas mujeres que padecen cáncer de ovario en etapa temprana tal vez presenten
síntomas como incomodidad gastrointestinal (GI) ligera, presión en la pelvis, dolor, inflamación del
abdomen y dificultad para respirar. La mayoría de las veces no hay síntomas o son muy leves.
Cuando surgen los síntomas, el cáncer está generalmente avanzado.

Criterios clínicos de cáncer mama/ovario hereditario/familiar

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Alto riesgo
 Un caso de cáncer ≤ 40 años.
 Diagnóstico de cáncer de mama y ovario en el mismo individuo.
 Dos o más casos de cáncer de mama, uno de ellos < 50 años o bilateral.
 Un caso de cáncer de mama menor o igual a 50 años o bilateral y un caso de cáncer de
ovario en familiar de primer o segundo grado.
 Tres casos de cáncer de mama y ovario (al menos un caso de ovario) en familiares de
primer o segundo grado.
 Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer y segundo grado.
 Cáncer de mama en el varón y familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama u
ovario.

Moderado riesgo
 Dos familiares en 1er grado si ambos se diagnosticaron entre 51 y 60 años
 Un familiar de primer y segundo grado (madre o hermana y tía materna o abuela materna),
si la suma de sus edades es menor o igual a 118 años.

Recomendaciones de los grupos de expertos sobre el screening de cáncer de ovario

American Task Force (ATF)

1. No se recomienda el screening de cáncer de ovario con marcadores tumorales, ecografía


transvaginal o exploración pélvica (Recomendación D).
2. No existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del
screening de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas pertenecientes a grupos de riesgo
(recomendación C)

Canadian Task Force (CTF)

1. Según la evidencia existente hasta el momento, no se recomienda el screening de cáncer


de ovario mediante marcadores tumorales, ecografía transvaginal y/o exploración pélvica
en mujeres pre y posmenopáusicas asintomáticas (Recomendación D).
2. No existe suficiente evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra del
screening de cáncer de ovario en mujeres pertenecientes a grupos de
riesgo(recomendación C)

Programas de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAAPS)

1. No se recomienda el cribado de cáncer de ovario en mujeres asintomáticas pues no se ha


demostrado su eficacia ni efectividad.
2. La actuación en Atención Primaria incluiría la información sobre riesgos (cáncer familiar de
ovario en más de un miembro en primer o segundo grado) para derivar a las pacientes de
alto riesgo a especialistas de ginecología u oncología.

NHS Centre for Reviews and Dissemination (CDC Report 13)

1. No existe suficiente evidencia que apoye que el screening de cáncer de ovario mediante
marcadores tumorales o ecografía transvaginal mejore los resultados de las mujeres con
esta patología, por lo que no se recomienda su realización rutinaria.
2. Tampoco existe evidencia suficiente que apoye la realización de screening en mujeres
pertenecientes a grupo de alto riesgo.

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National cáncer Institute (NCI)

1. No existe suficiente evidencia para establecer que el screening de cáncer de ovario


mediante marcador tumoral, ecografía transvaginal o exploración pélvica resulte en un
descenso de la mortalidad asociada a esta patología (Nivel de evidencia 4-5), obtenida de
series temporales con o sin intervención y de opiniones de autoridades en la materia
basadas en la practica clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

National Institutes of Health Consensus Statement on Ovarian Cancer (NIH)

1. Todas las mujeres deben tener realizada una historia clínica competente por su medico de
Atención Primaria.
2. Las mujeres sospechosas de pertenecer a grupos de riesgo deben tener realizadas
determinaciones anuales de CA 125, exploración rectovaginal bimanual y ecografía
transvaginal mientras se encuentren en edad fértil y deseen tener descendencia o hasta
los 35 años, momento en el que se recomienda realizar ooforectomia bilateral profiláctica
(Nivel de evidencia 3).

3. No existe evidencia suficiente para recomendar el screening de cáncer de ovario mediante


marcadores tumorales y/o ecografía transvaginal en mujeres asintomáticas.

American College of Obstetrics and Ginecology (ACOG)

1. No existe evidencia suficiente para recomendar el screening de cáncer de ovario mediante


ecografía transvaginal o marcadores tumorales en mujeres pre o postmenopaúsicas (Nivel
de evidencia 3).
2. Recomiendan la realización de ECO transvaginal y la determinación de CA 125 sérico en
pacientes con antecedentes familiares de cáncer de ovario en edad fértil y que deseen
tener descendencia (Nivel de evidencia 5). Recomiendan considerar la ooforectomia
bilateral profiláctica en las mujeres portadoras de mutaciones BRCA 1 o BRCA 2 (Nivel
de evidencia 5).

American College of Physicians (ACP)

1. No se recomienda el screening de cáncer de ovario mediante ecografía transvaginal o


marcadores tumorales en mujeres pre o posmenopáusicas no pertenecientes a grupos de
riesgo.
2. Recomiendan derivar al especialista a aquellas mujeres con antecedentes familiares de
síndrome de cáncer de ovario hereditario.

3. En mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario recomiendan tomar las


decisiones sobre realizar o no realizar screening en función de las características de cada
paciente (edad, paridad y uso de contraceptivos orales).

The cáncer Genetics Studies Consortium

1. Recomiendan el uso de ECO transvaginal y CA 125 cada 6 – 12 meses en mujeres


pertenecientes a grupos de riesgos de entre 25 y 35 años. La ECO transvaginal debe
realizarse fuera del periodo de ovulación para disminuir los falsos positivos (Nivel de
evidencia 5).

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2. No existe suficiente evidencia para recomendar la ooforectomia bilateral a ningún grupo de
mujeres (Nivel de evidencia 3), pero debe ofrecerse la opción a las mujeres portadoras de
mutaciones BRCA 1 o BRCA 2.

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American Society of Clinical Oncology (ASCO)

1. Criterios para indicar la realización de screening en grupos de riesgo:

 Antecedentes familiares de al menos 3 casos de cáncer de mama antes de los 50


años, cáncer de ovario a cualquier edad o cáncer de mama a cualquier edad en un
familiar varón de primer segundo o tercer grado.

 Antecedentes familiares de al menos dos casos de cáncer de mama antes de los


40 años o aparición en familiar varón a cualquier edad o cáncer de ovario a
cualquier edad en un familiar de primer, segundo o tercer grado.

 Antecedentes de un familiar diagnosticado de cáncer de mama y cáncer primario


de ovario antes de los 50 años o diagnosticado de cáncer primario de mama antes
de los 35 años o diagnosticado de cáncer primario de mama bilateral antes de los
50 años.

Existe unanimidad en cuanto a no recomendar el screening de ovario mediante MT, ecografía


transvaginal y/o exploración pélvica en mujeres asintomáticas. Aunque el National Institute of
Health Consensus Statement on Ovarian Cancer recomienda determinaciones anuales de CA 125,
exploración y ecografía transvaginal hasta los 35 años, edad en la que recomiendan ooforectomía
bilateral profiláctica en las mujeres pertenecientes a grupos de riesgo, todos los grupos restantes
establecen que no existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra
(ATF, CTF, CRD, NCI y Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
-PAPPS-).

Teniendo en cuenta esta reseña, no esta claro si el rastreo de cáncer de ovario tiene impacto en la
mortalidad, por lo cual, no está aún recomendado.

Pacientes de riesgo para ser sometidas a estudios de escrutinio

El escrutinio no está indicado en la población general.


 Historia familiar con BRCA 1, BRCA 2 o Síndrome. de Lynch II positivos.
 Sin evidencia genética, pero con familiares de 1º o 2º grado menores de 40 años, con
historia de cáncer de ovario, mama, endometrio o colon.
 Seguimiento estrecho en: No historia familiar, pero con antecedente de:
- Menarquía temprana.
- Menopausia tardía.
- Infertilidad.
- Nuliparidad sin uso de hormonales.
- Tratamiento con clomifeno por 12 ciclos o más.
- Postmenopáusicas.
- Reemplazo hormonal no combinados en climaterio.
- Cáncer de mama.

B .ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

El diagnóstico de sospecha de una masa anexial se establece, bien en el contexto de una paciente
sintomática o como hallazgo casual en una exploración clínica o ecográfica de una paciente
asintomática. La actitud ante una tumoración ovárica debe enfocarse desde la vertiente oncológica
aunque la mayoría de masas ováricas resulten, finalmente, benignas.

Se considera como trípode de diagnóstico:

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-Examen ginecológico: sólo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la
palpación bimanual. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad, fijeza y consistencia
dura.
-Ecografía pelviana o transvaginal (con Doppler color o Ecografía 3D).

-Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres posmenopáusicas con masas anexiales palpables tiene un
97% de sensibilidad y un 78% de especificidad.

El estudio debe luego completarse con:


-Examen físico general y de territorios ganglionares inguinales, axilares, supraclaviculares y
cervicales. Ante la presencia de adenopatías sospechosas se efectúa punción con aguja fina.
-Análisis de rutina.
-Radiografía de tórax.
-Mamografía: por la posible asociación con el cáncer de mama.
-PAP y colposcopía.
-Colon por enema y endoscopías digestivas.
-TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso.
-RMN y PET (optativas).

Anamnesis

Dirigida a la identificación de factores de riesgo de padecer un cáncer de ovario. Se consideran


pacientes con un riesgo incrementado las postmenopáusicas, las que tengan antecedentes
familiares de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias como mama, endometrio, colon,
las nuligestas, y utilización previa de inductores de ovulación (Evidencia 1C. Consenso E).

Exploración

• Valoración del estado general.


• Exploración abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamaño de la tumoración.
• Exploración pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de infiltración (consistencia dura,
irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en fondo de saco de Douglas). (Evidencia 1C.
Consenso E).

Ecografía

No parecen existir dudas sobre la superioridad de la ecografía frente a la exploración clínica en el


diagnóstico de masas pélvicas. En efecto, la ecografía transvaginal, complementada con la
ecografía transabdominal, está muy indicada en la evaluación de las masas pélvicas y ha
demostrado ser la más eficiente, segura y menos costosa de los test diagnósticos por imagen. La
vía transvaginal proporciona, en todos los casos, mejor información sobre las características
ecográficas de las masas pélvicas, principalmente cuando las masas están localizadas en el fondo
de saco, o son menores de 10 cm de diámetro. En cambio, en las masas mayores de 10 cm o que
se ubican por encima del techo vesical, sobrepasando la pelvis menor, es preferible evaluarlas
utilizando el estudio transabdominal. En cualquier caso, una vía se complementa con la otra y, en
muchos casos, se deben usar conjuntamente.
• Abdominal: de elección para la evaluación de grandes masas.
• Vaginal: aporta mayor resolución en el resto de los casos, valorando el tamaño y signos de
sospecha como el grosor de los tabiques, la heterogenicidad tumoral, la presencia de papilas y/o
de ascitis (Evidencia 1B. Consenso E).

Estudio Doppler

A esta dos técnicas ecográficas se les une la ecografía con Doppler color, de modo que, un
metaanálisis reciente reveló un rendimiento diagnóstico significativamente mayor de las técnicas

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combinadas que la información morfológica, índices ecográficos Doppler o ecografía Doppler color
solos. En este sentido, Taori y cols. establecen un incremento en la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo y negativo en el diagnóstico preoperatorio de masas anexiales, en términos
de benignidad y malignidad, usando el modo B en combinación con el Doppler color. En un estudio
multicéntrico reciente, la evaluación Doppler color fue más precisa en el diagnóstico de tumores
malignos anexiales comparado con la ecografía de escala de grises debido a una mayor
especificidad (0.94 frente a 0.84; p< 0.001).
Aunque la incidencia del cáncer de ovario es relativamente baja, su importancia radica en su
escasa supervivencia en estadios avanzados, que contrasta con una supervivencia próxima al 90%
cuando el diagnóstico se realiza en estadios precoces. De aquí radica la importancia de realizar un
diagnóstico lo más precoz posible y que ha originado que las técnicas diagnósticas ecográficas
hayan experimentado un gran avance en los últimos años.
Desde que se iniciara el uso clínico del Doppler se ha tratado de buscar señales que permitan
hacer un diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos. Para ello, se busca la señal
color y se analizan: ubicación de los vasos respecto al tumor, número de vasos, densidad y
confluencia vascular y tipo de señal vascular.
Los grupos de investigadores de Zagreb y Londres demostraron por primera vez las ventajas de la
ecografía Doppler color aplicado en el campo de la Ginecología.
El grupo de Zagreb ha estudiado las masas pélvicas, observando un flujo sanguíneo intratumoral
de impedancia reducida (IR < 0,41) en las lesiones ováricas malignas. Ambos grupos coincidieron
en que esta técnica exploratoria ecográfica podría detectar un cáncer de ovario en estadios
precoces, concluyendo que podría utilizarse como técnica diagnóstica de cribado para la
enfermedad.
En definitiva, la ecografía Doppler color y pulsado, al mostrar la vascularidad de los órganos
pélvicos, puede utilizarse para evaluar la angiogénesis en las lesiones tumorales, proporcionando
así valiosa información sobre la histología y el metabolismo del tumor y desempeñando un papel
esencial en la detección vascular y el establecimiento de las características del flujo sanguíneo de
las masas pélvicas malignas. Hay que tener en cuenta también que la introducción de la ecografía
Doppler color transvaginal basada en la amplitud (o ecografía Power Doppler) permite la
visualización de vasos de pequeño calibre y muestra de modo más completo la vascularidad de la
masa.
Se puede concluir afirmando, de acuerdo con Alcázar , de que el uso del Doppler permite reducir la
tasa de falsos positivos que presenta la ecografía morfológica, siendo probablemente la
metodología más adecuada, ante la presencia de una masa pélvica, el empleo combinado de la
ecografía morfológica (que analiza el tamaño o volumen de la masa, sus características internas
pared, presencia de septos, papilas o áreas sólidas y su contenido reflejado por la ecogenicidad y
lesiones asociadas como la ascitis) y el análisis de distribución de vasos dentro de la tumoración.
En este sentido, el uso de Power-Doppler parece más idóneo que el Doppler color convencional
debido a que es una técnica más sensible para la detección de vasos y el análisis de la
arquitectura vascular de las tumoraciones. En lo que respecta a la velocimetría (Doppler pulsado),
y debido a las limitaciones ya reseñadas, podría usarse en casos dudosos.
El estudio Doppler de la masa sospechosa podría complementar y mejorar los resultados de
diagnósticos de la ecografía morfológica mediante la detección del aumento de vascularización
intra y peritumoral, así como demostrando índices de resistencia disminuídos para dichos vasos
(Evidencia1C. Consenso E).

En resumen en la ecografía bidimensional y tridimensional


 Todo flujo ovárico antes de la pubertad o tras 5 años de menopausia con IR < 0.4/IP<1 es
patológico, y en la menopausia avanzada es un signo de malignidad.
 Los tumores malignos presentan flujos intratumorales casi constantes. El valor de corte
para malignidad es IR < 0.4.
 La presencia de vasos intratumorales siempre debe hacer sospechar la malignidad.
 La neovascularización en las lesiones malignas presentan flujos de baja impedancia y alta
velocidad.
 Ausencia de muesca diastólica.
 Los siguientes hallazgos ecográficos se consideran sospechosos de malignidad:

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 Existencia de ascitis.
 Aparición de tabiques en la formación pélvica, especialmente tabiques gruesos >3mm.
 Existencia de papilas y excrecencia en la cápsula del quiste > 3mm.
 Engrosamiento de la cápsula de la tumoración >3mm.
 Ecogenicidad mixta del tumor con un alto porcentaje de zonas sólidas.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE KURJAK

PUNTUACION 0 1 2
UNILOCULAR
Liquido Claro Ecos internos _
Pared interna lisa _ irregular

MULTILOCULAR
Líquido _ Claro ecos internos _
Pared interna _ Lisa Irregular
SÓLIDO QUÍSTICO
Líquido _ Claro Ecos internos
Pared interna _ Lisa Irregular
PAPILAS _ Sospecha Definitivo
SÓLIDO _ Homogêneo Ecogénico
ASCITIS No Si _
LATERALIDAD _ unilateral Bilateral
DOPLER
Vasos No vasos Regulares Difusos, irregulares
Dopler _ IR > 0.4 IR < 0.4

INTERPRETACION BENIGNO: ≤ 2 DUDOSO: 3-4 MALIGNO: ≥ 4

Marcadores tumorales
Se recomienda solicitar el CA 125 y en mujeres menores de 30 años añadir feto-proteína y -
HCG para descartar tumores germinales.
CA 125: A partir de que el Dr. Bast (1) identificara la molécula mucinosa CA125/MUC16
utilizando anticuerpos monoclonales murinos (OC125), en pacientes con
cistadenocarcinoma seroso del ovario, el antígeno sérico CA125 se ha convertido en el
principal marcador tumoral del cáncer epitelial de ovario. La molécula CA125 es una
glicoproteína de alto peso molecular que estructuralmente se compone de un dominio
pequeño transmembranal y un dominio glicosilado mayor, de localización extracelular,
compuesto de 60 repeticiones de aminoácidos, en donde se unen los anticuerpos OC125
y M11, que son los anticuerpos utilizados para la detección de CA 125. El antígeno del
cáncer 125 (CA125) es el biomarcador ampliamente usado para el cáncer de ovario.
Aunque las concentraciones del CA125 son anormales en el 80% de las pacientes con la
enfermedad en estadio avanzado, se incrementa solo en el 50-60% de las pacientes con
cáncer de ovario estadio I.
El CA125 tiene un valor predictivo positivo inferior al 10% como marcador único, pero
combinado con la ecografía, este valor mejora al 20%.
El nivel máximo de normalidad más usado para el CA 125, es de 35 UI/ml en la
postmenopausia y de 65 UI/ml en la premenopausia (Evidencia 1B. Consenso E).

 CEA: La elevación del CEA junto con la del CA 19.9 nos puede orientar hacia una
tumoración epitelial de ovario de estirpe mucinosa o incluso sugerir un posible origen
extragenital (digestivo) en el diagnóstico diferencial.

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 Alfa-feto-proteína (AFP): debe realizarse antes de iniciar el tratamiento, en el transcurso
del mismo y durante el seguimiento, a todos los casos con diagnostico de tumor de senos
endodérmicos (TSE) y a los casos con tumores mixtos, con componentes de TSE.
 Gonadotropina coriónica humana (HCG, sub-unidad beta):
Fundamental para el monitoreo y seguimiento del coriocarcinoma.

 TAC abdomino-pélvico
Es utilizada en sospecha de enfermedad avanzada, sobretodo para valorar resecabilidad y
posibilidades de cito-reducción óptima, con eficacia del 94% (valoración de involucro a
serosa uterina, epiplón, peritoneo, mesenterio, hígado, bazo y ganglios linfáticos). En
tomógrafos de alta resolución, la detección de implantes <5mm de del 50%, con
sensibilidad del 63% y especificidad del 100%. La desventaja principal de la mayoría de los
estudios tomográficos convencionales, es la incapacidad de detectar implantes <5mm en
serosa intestinal, mesenterio o peritoneales.
En etapas tempranas no se recomienda la tomografía computada, sin embargo, es de
utilidad como estudio basal para estudios comparativos a futuro en sospecha de
recurrencia.
Resulta especialmente útil en caso de estadio supuestamente avanzado, puesto que
permite investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis
(implantes peritoneales, afectación de epiplon, etc) en el retroperitoneo e incluso puede
resultar útil en la evaluación inicial de la resecabilidad quirúrgica del tumor (Evidencia 1C.
Consenso E).
En aquellos casos en los que se objetive una tumoración ovárica sólida y bilateral,
debemos proceder a descartar dentro del estudio de extensión preoperatorio la posibilidad
de afectación ovárica de origen metastásico (origen digestivo, mamario).

 Resonancia Magnética
Otras pruebas como la resonancia magnética (RM) también han demostrado cierta utilidad
similar a tomografía computada, con eficacia del 93%; es una opción a
la tomografía cuando el paciente tiene hipersensibilidad al medio de contraste y en casos
donde los hallazgos tomográficos no son concluyentes. (Evidencia 2B. Consenso E).

 PET-CT:
No es estándar ni se recomienda para estadificación. Tiene sensibilidad del 56-84%. Tiene
elevados falsos positivos y falsos negativos.

C. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

Debido a que el diagnóstico definitivo es histológico es necesario realizar, el procedimiento


quirúrgico mas adecuado (vía laparoscópica vs laparotomía) para obtener la muestra
histológica y realizar la cirugía que nos permita obtener el estadiaje definitivo que es
quirúrgico. La cirugía de estadiaje busca siembra microscópica fuera del ovario. La cirugía
de citoreducción esta destinada a extirpar todo el tejido neoplasico posible, incluye todos
los pasos de la cirugía de estadiaje más la resección de todo el tejido macroscópicamente
tumoral que sea posible.
La quimioterapia adyuvante es el paso posterior a seguir en todos los estadios salvo los
estadios IA, IB, con tipo histológico bien diferenciado.

1. ABORDAJE QUIRÚRGICO (LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMÍA)


La aproximación quirúrgica tiene un papel diagnóstico primario mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso E).

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Evaluacion intraquirurgica. Caracteristicas morfológicas macroscópicas de alto riesgo
neoplasico (Evidencia 1C. Consenso E)
 Multiloculación y/o Patrón externo abigarrado.
 Excrecencias papilares intra o extraquísticas
 Neovascularización anárquica vascular
 Pared quística gruesa
 Liquido endoquística gruesa
 Liquido endoquístico oscuro, sanguinolento o mucinoso
 Bilateralidad
 Signos de afectación de estructuras vecinas
 Adherencias gruesas
 Ascitis

La laparoscopia es útil para descartar posibles falsos positivos de la evaluación pre quirúrgica,
evitando abordajes laparotómicos de mayor agresividad. Ante cualquier masa sospechosa y
especialmente en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo la precaución de un protocolo
oncológico como se indica en el siguiente párrafo.
Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar hasta ante una masa anexial
sospechosa (Evidencia 1C. Consenso E).
 Lavado peritoneal o aspiración de líquido ascítico existente.
 Inspección completa de la cavidad abdominal
 Biopsia de lesiones sospechosas
 Extirpación de tumor sin rotura intra peritoneal, si es técnicamente posible (1)
 Estudio anatomopatológico intraoperatorio (2)

(1) Integro y/o en compartimento estanco.


(2) Si se dispone de Patólogo y de medios para proseguir con una estadificación completa en caso
de confirmación de malignidad.

2. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE CERTEZA


El diagnóstico de certeza de malignidad es siempre anátomo-patológico. Para ello se puede
practicar: biopsia diferida, citología diferida y/o histología intraoperatoria (si se dispone).

3. CIRUGIA DE ESTADIAJE:
Junto al objetivo fundamental de la exéresis adecuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel transcendental en la estadificación de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanzados es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el método que se considera más apropiado, y por ello de
elección, para estadificar esta enfermedad. El diagnóstico de los estadios iniciales, sólo es posible
tras la exclusión de metástasis abdominales y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evidencia 1C. Consenso E).
La metodología de esta revisión quirúrgica basada en las vías naturales de diseminación y
extensión del cáncer epitelial de ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic Oncology Group
(GOG), y por la European Guidelines for Staging of Ovarian Cancer del grupo ginecológico de la
EORTC y debe incluir los pasos y procedimientos descritos el siguiente cuadro (Evidencia 1C.
Consenso E), con su consiguiente estudio histológico final (Estadificacion FIGO).

Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación de un cáncer de ovario (Evidencia 1C.


Consenso E)
 Incisión media supra e infraumbilical (amplia) para abordar adecuadamente ambos
hemidiafragmas;
 Aspirado de ascitis o lavado peritoneal en caso de no existir ascitis,
 Protección de bordes de incisión para evitar implantes a futuro,
 Estudio transoperatorio del tumor para confirmar malignidad (además de especificar grado
y estirpe histológica),

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 Inspección y palpación meticulosa de cavidad abdominal,
 Omentectomía infracólica,
 Panhisterectomía,
 Biopsia de serosas,
 Linfadenectomía formal pélvica,
 Muestreo ganglionar paraaórtico y
 Apendicectomía en casos seleccionados (6-10).
1) Algunos grupos de ginecólogos especializados han demostrado que técnicamente es
posible realizar por vía laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio
inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO IA/IB y grado histológico bien diferenciado
es aceptable practicar una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral
con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C. Consenso E).

Sistema de estadificación (FIGO 1986)

Estadio I: Cáncer limitado de los ovarios

• Estadio IA: Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, no tumor en la superficie del
ovario, no células malignas en ascitis o lavado peritoneal.

• Estadio IB: Tumor limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no tumor en la superficie del
ovario, no células malignas en ascitis o lavado peritoneal.

• Estadio IC: Tumor limitado a uno o ambos ovarios: cápsula rota, tumor en la superficie del
ovario, células malignas en ascitis o lavado peritoneal.

Estadio II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pélvica.

• Estadio IIA: Extensión y/o implantes en el útero y/o trompas de Falopio. No células
malignas en ascitis o lavado peritoneal.

• Estadio IIB: Extensión y/o implantes en otros tejidos pélvicos. No células malignas en
ascitis o lavado peritoneal.

• Estadio IIC: Extensión pélvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en
ascitis o lavado peritoneal.

Estadio III: Tumor en uno o ambos ovarios con extensión extra-pélvica.

• Estadio IIIA: Metástasis peritoneal microscópica fuera de la pelvis.

• Estadio IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica fuera de la pelvis menor de 2cm en su


mayor dimensión.

• Estadio IIIC: Metástasis peritoneal fuera de la pelvis, mayor de 2cm y/o ganglios linfáticos
regionales metastásicos.

Estadio IV: Metástasis a distancia.


• Si está presente el derrame pleural debe de haber células malignas para designar el caso
como etapa IV. La metástasis hepática parenquimatosa es igual a Estadio IV.

4. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIÓN “ÓPTIMA” EN EL TRATAMIENTO


DEL CÁNCER DE OVARIO
Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario.

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CITORREDUCCIÓN PRIMARIA: Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible
antes del inicio de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreducción).
CIRUGÍA SECUNDARIA: Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el
tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia).
1-“SECOND-LOOK”: en pacientes clínicamente libres de enfermedad tras haber
completado su tratamiento primario inicial (casos especiales)
2-CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA: rescate quirúrgico de la enfermedad
recidivada o persistente.
CIRUGÍA DE INTERVALO: Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar
con quimioterapia neaoadyuvante y citorreducción de intervalo como tratamiento primario en
protocolo preestablecido.

Criterios de citorreducción quirúrgica en cáncer de ovario


COMPLETA: Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
ÓPTIMA: Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm
SUBÓPTIMA: Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía ≥ 1 cm

4.1 CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA PRIMARIA


En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores independientes
relacionados con la supervivencia que mantienen relevancia estadística, son el tamaño del tumor
residual tras la cirugía y la quimiosensibilidad a platino. Se denomina cirugía citorreductora o
cirugía de debulking al conjunto de maniobras quirúrgicas que tienen por objetivo resecar la mayor
cantidad de tumor con intención curativa.
La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia, están directamente relacionadas con la
enfermedad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de insistir en que se efectúe el máximo
esfuerzo quirúrgico para obtener una citorreducción primaria óptima, o aún mejor, completa
(ausencia de tumor residual macroscópico) (Evidencia 1A. Consenso E).
La extensión de la enfermedad y las características de cada paciente pueden influir y limitar el
resultado citorreductor deseado. A pesar de ello, los altos índices descritos de estadificación
incompleta y de cirugías citorreductoras “subóptimas” en este tipo de tumores orientan hacia una
necesaria especialización en el tratamiento del cáncer de ovario, y son numerosas las opiniones
que definen el cáncer de ovario como un tumor de tratamiento con resultados “equipo-
dependientes”.

4.2. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON CIRUGÍA DE INTERVALO


Quimioterapia neoadyuvante es la que se administra tras la verificación histológica de cáncer de
ovario, sin intento citorreductor, puesto que se considera que el caso no es operable de inicio, bien
sea por criterios de irresecabilidad o por contraindicación quirúrgica formal. Este protocolo puede
resultar una alternativa válida a la citorreducción subóptima que, además de carecer de impacto
sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbi-mortalidad. El protocolo de
neoadyuvancia utiliza, usualmente, el mismo esquema farmacológico de la adyuvancia basado en
Platino (asociado a Paclitaxel), evaluando después de los 3 ciclos (y antes de los 6) la respuesta
clínica, por marcadores y radiológica (TAC), antes de proceder a la consiguiente cirugía de
intervalo. Posteriormente se completan los ciclos restantes de quimioterapia.

Un estudio desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para reclutamiento, ayudará a resolver la
pregunta sobre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en cualquier caso.
Los casos se discutirán antes de programación.

Criterios de irresecabilidad óptima primaria

• Metástasis viscerales extensas en hígado y pulmón (en caso de lesiones únicas puede
contemplarse su exéresis)
• Masas tumorales voluminosas en raíz del mesenterio, que afectan a arteria mesentérica superior
• Gran afectación de la serosa intestinal que obligara a extensa resección intestinal (síndrome de
intestino corto)

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• Conglomerados adenopáticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales
• Nódulos diafragmáticos voluminosos, con penetración en tórax
• Pacientes con mal estado general y/o con patología asociada severa

4.3. CIRUGÍA DE REEVALUACIÓN. SEGUNDA MIRADA (SECOND LOOK)


Se considera cirugía de reevaluación la que se practica en una paciente correctamente estadiada
después de la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad
(clínica, biológica y/o por exploraciones complementarias).

4.4. CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA


Se define como el rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente. Mientras que el
papel de la citorreducción primaria está plenamente aceptado en el tratamiento del cáncer de
ovario, el lugar de la citorreducción secundaria no está bien establecido, y probablemente, alguno
de los beneficios que le son atribuidos se deba a la selección de pacientes de buen pronóstico y a
la biología tumoral que permitió realizar una cirugía óptima. La citorreducción secundaria sólo
produce beneficios en la supervivencia cuando se consigue cirugía óptima.

a. Cirugía citorreductora secundaria tras persistencia de enfermedad.


Aquella que se realiza tras citorreducción primaria subóptima después de 3-6 ciclos de
quimioterapia de inducción. Podría estar indicada si los parámetros clínicos, bioquímicos y
radiológicos son indicativos de respuesta favorable, aunque posiblemente sólo aporta
beneficios a las pacientes en las que no se realizó un esfuerzo quirúrgico inicial máximo
(Evidencia 2C. Consenso E).

b. Cirugía de citorreducción secundaria tras recidiva de la enfermedad.


Se entiende por cirugía de citorreducción secundaria la realizada en una paciente cuya
enfermedad recidiva después de un periodo libre de enfermedad tras el tratamiento
primario. El periodo libre de enfermedad mínimo para recomendar la realización de una
citorreducción secundaria es de 6 meses desde la finalización de la quimioterapia, si bien
los beneficios son mayores cuanto mayor es este periodo, especialmente si es superior a
los 30 meses (Evidencia 1C. Consenso E).

5. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

5.1. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ESTADIOS I Y II


La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirán
quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo
riesgo, estadios IA-IB grado I y una correcta cirugía de estadificación, no requieren tratamiento
adyuvante, ya que la supervivencia a largo plazo en estos casos es superior al 90% (Evidencia
1B. Consenso E).
Sin embargo, existe aún bastante discordancia respecto a estos mismos estadios IA-IB con
moderado grado de diferenciación, moderado riesgo, para los que no hay un claro acuerdo sobre la
necesidad de tratar, por tanto, se puede recomendar observación o quimioterapia adyuvante.

Para el grupo de alto riesgo: estadio IA-IB mal diferenciados; los estadios IC y II o cualquier estadio
con histología de células claras, el alto riesgo de recidiva (20-30%) y el resultado de algunos
estudios randomizados justifica el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Datos maduros de
estos estudios mantienen la diferencia en supervivencia libre de recaída y global a favor del grupo
tratado (Evidencia 1A. Consenso E). Las pautas recomendadas son las mismas que se utilizan en
la enfermedad avanzada, la asociación de platino (preferentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6
ciclos).

5.2. QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS


El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo en el cáncer de ovario avanzado,
recomendándose de primera elección la asociación de paclitaxel con carboplatino (Evidencia 1A.
Consenso E). Se prefiere esta combinación a la de paclitaxel-cisplatino por su menor toxicidad.

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Datos recientes permiten incluir también la asociación de carboplatino-docetaxel como una
alternativa en el caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel.
El esquema de tratamiento aceptado y recomendado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5, más
paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los regímenes alternativos incluyen: cisplatino 75 mg/m2 más
paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas o carboplatino AUC de 5 a 6 más docetaxel 75 mg/m2.
El número de ciclos de quimioterapia recomendado es de seis. No hay evidencia de que
administrar más de 6 ciclos como tratamiento adyuvante mejore los resultados. Ningún estudio
aleatorizado ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento prolongue la supervivencia de las
pacientes (Evidencia 1B. Consenso E).

5.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL


Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento adyuvante con quimioterapia
intraperitoneal aumenta la supervivencia en pacientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía
de citorreducción óptima (tumor residual <1 cm). Aunque debería considerarse de elección, la
Toxicidad asociada a esta vía de administración dificulta su implantación como tratamiento
estándar (Evidencia 2B. Consenso OC).
Actualmente se encuentra en fase de estudio, para su ingreso definitivo en el protocolo de manejo.

MANEJO CLINICO - QUIRURGICO POR ESTADIO:

ESTADIO I: IA, IB
HAT + SOB + Omentectomía:
Tumor bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado
Deseo de gestación (tabla 3)
Salpingooforectomía unilateral no parece asociarse a alto riesgo de recurrencia

ESTADIO I: IC
Posibilidad de recidiva y muerte subsecuente sustancial por encima del 20%
Necesidad de tratamiento coadyuvante
P-32 intraperitoneal
Quimioterapia sistémica

ESTADIO II:
Enfermedad residual postquirúrgica mínima (<2 cm)
Quimioterapia sistémica
TP: paclitaxel (Taxol) + cisplatino o carboplatino
CP: ciclofosfamida + cisplatino
CC: ciclofosfamida + carboplatino
Radioterapia pélvica y abdominal total:
Sólo si no hay enfermedad macroscópica en abdomen superior
Enfermedad residual pélvica mínima <0.5 cm
Radioterapia intraperitoneal P-32
Menos frecuentemente usado
Sólo si tumor residual <1 mm
Asociado con número significativo complicaciones tardías intestinales
Enfermedad residual postquirúrgica macroscópica (>2 cm) en pelvis
Quimioterapia combinada
Regímenes comúnmente usados
TP: paclitaxel (Taxol) + cisplatino o carboplatino
CP: ciclofosfamida + cisplatino
CC: ciclofosfamida + carboplatino

ESTADIO III:
Citorreducción
Enfermedad residual postquirúrigica mínima (<1 cm)
Quimioterapia combinada

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Paclitaxel IV (Taxol) + cisplatino o carboplatino
Enfermedad residual postquirúrgica macroscópica (>1 cm) :
Quimioterapia combinada
Paclitaxel (Taxol) + cisplatino o carboplatino
Regímenes con platino producen altas tasas de respuesta
Prolongación estadísticamente significativa de supervivencia comparada con regímenes sin platino.

ESTADIO IV:
Esfuerzo quirúrgico máximo
No se ha establecido mejora en supervivencia
Quimioterapia coadyuvante
Paclitaxel + carboplatino o cisplatino

6. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
El tratamiento de la recidiva del cáncer epitelial de ovario y el pronóstico de la enfermedad en ese
momento dependen de varios factores. Los más importantes son: la respuesta al tratamiento de
quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido desde que finalizó dicho tratamiento hasta la
aparición de la recidiva (Evidencia 1B. Consenso E).
Pacientes platino resistentes
Las pacientes que progresan durante el tratamiento o en los 6 primeros meses después de
finalizado se consideran platino resistentes y por ello la intención del tratamiento es exclusivamente
paliativa.
En este caso no se recomienda volver a tratar con compuestos de platino dada la escasa
probabilidad de respuesta. Lo más recomendable es participar en ensayos clínicos o utilizar alguno
de los siguientes agentes de segunda línea que tienen una actividad similar alrededor del 20%
(topotecan, adriamicina liposomal, gemcitabina, etopósido, altetramina, ifosfamida) u
hormonoterapia.
Pacientes platino sensibles
Las pacientes que responden al tratamiento inicial con platino y tienen un intervalo libre de
progresión superior a los 6 meses tienen mayor probabilidad de responder nuevamente al platino,
considerándose platinosensibles. A mayor intervalo libre, mayor porcentaje de respuesta a platino
(Evidencia 1B. Consenso E).
Así pués, la recomendación es tratar a estas pacientes con régimenes que incluyan platino
(Taxol+Carboplatino, Gemcitabina+ Carboplatino), puesto que han demostrado mejoría en el
tiempo a la progresión y supervivencia global respecto al carboplatino en monoterapia.
Para pacientes con un intervalo libre de enfermedad ≥ 6 meses y recidiva resecable
quirúrgicamente, puede considerarse la cirugía citorreductora secundaria (Evidencia 1C.
Consenso E), especialmente en recidivas focalizadas de bajo volumen y/o con largos períodos
libres de enfermedad (>18 meses).

7. TUMORES OVÁRICOS SEROSOS DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD


(BORDERLINE)
7.1. INTRODUCCIÓN.
Definición y rasgos diferenciales Se trata de tumores con actividad proliferativa de las células
epiteliales y atípias nucleares, pero sin invasión destructiva del estroma. Los tumores ováricos
borderline (TOBL) se comportan biológicamente como una entidad nosológica separada del cáncer
epitelial de ovario, por su historia natural, factores pronósticos y respuesta a la quimioterapia, por lo
tanto, se ha de establecer un protocolo diferenciado de estadificación y tratamiento. Su
supervivencia global superior 90%. Suelen aparecer en mujeres en edad reproductiva por lo que se
plantea la posibilidad de conservación de la fertilidad. El hecho de no extirpar el ovario contralateral
no empeora el pronóstico de las pacientes por lo que puede plantearse una opción quirúrgica
conservadora (Evidencia 1B. Consenso E).

Factores pronósticos
• Estadio el más importante indicador pronóstico, incluso en enfermedad más avanzada.
• Anatomía patológica de riesgo:

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- Microinvasión factor de riesgo independiente para recidiva (OR 5,5).
- Histología micropapilar. Parece ser que la baja supervivencia descrita en pacientes con tumores
avanzados con patrón micropapilar está más asociada a la presencia de implantes invasivos que al
patrón micropapilar.
• Presencia de implantes: Es un factor de riesgo independiente para recidiva (OR 3,4). El factor
pronóstico que parece más importante para establecer las tasas de supervivencia es la existencia
de implantes invasivos

7.2. CIRUGIA RECOMENDADA EN LOS TOBL


Pacientes con deseo de gestación o preservación de función ovárica
Se puede practicar un tratamiento conservador,variable entre quistectomía, salpingo-oforectomía
unilateral con quistectomía contralateral en los bilaterales, o bien anexectomía bilateral con
conservación de útero. En todos los casos, siempre debe acompañarse de cirugía de
estadificación.

• Con implantes no invasivos se puede practicar un tratamiento conservador incluso en


estadios avanzados, salpingo-ooforectomía unilateral con quistectomía contralateral o
quistectomía bilateral con citorreducción.
• Con implantes invasivos
Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oforectomía bilateral, con citorreducción.
En caso de practicar cirugía conservadora, se deberá advertir a la paciente del alto
riesgo de recidiva.
Pacientes sin deseo de gestación y/o sin deseo de preservación de función ovárica
Cirugía radical: histerectomía con salpingo-oforectomía bilateral, más cirugía de estadificación.
Cuando el diagnóstico de TOBL se obtiene “a posteriori”, no sería necesario reestadificar en
aquellos casos en los que hubiera una detallada descripción de la cavidad abdominal y de los actos
quirúrgicos practicados así como evidencia suficiente de ausencia de enfermedad residual.

Estadificación mínima del TOBL (Evidencia 1C. Consenso E)


• Detallada exploración y descripción de la cavidad abdominal
• Citología por lavado
• Biopsias peritoneales múltiples (amplias), de extensión y profundidad adecuada para una correcta
evaluación histológica de la posible infiltración
• Omentectomía infracólica
• Apendicectomía opcional (1)
• No es necesaria la linfadenectomía, ya que la afectación ganglionar no influye en la conducta
terapéutica posterior
• No se considera necesaria la histerectomía ni la anexectomía contralateral

7.3 TRATAMIENTO ADYUVANTE

En general los TOBL son refractarios al tratamiento con agentes quimioterápicos y su excelente
pronóstico tampoco justifica su utilización. Como única excepción, se podría contemplar en
pacientes con implantes invasivos, la posibilidad de tratamiento quimioterápico basado en platino
(similar al del cáncer epitelial invasivo).

7.4 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA DE LOS TOBL


En caso de cirugía conservadora previa, podría procederse a nueva cirugía conservadora,
siguiendo los mismos criterios que en la primera intervención.
Cuando la recidiva es extra-ovárica, la cirugía citorreductora extensa es el tratamiento de elección,
ya que la enfermedad residual, es un factor pronóstico importante.

7.5 SEGUIMIENTO DE LOS TOBL


• Anamnesis y exploración física
• Ecografía, preferentemente transvaginal, si se realizó cirugía conservadora (Evidencia 2B.
Consenso E).

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VI. ACTIVIDADADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Las pautas de seguimiento para los cánceres de ovario son similares para todos los
estadios. No existe un programa universalmente aceptado, sin embargo existen guías orientativas
que nos permiten realizar un seguimiento de manera homogénea en la práctica asistencial.
Una vez completado el tratamiento quirúrgico y quimioterápico en los casos que lo precisaban, el
seguimiento recomendado es el siguiente:
• Exploración física con valoración pélvica
• Marcadores tumorales (de especial interés si se encontraban elevados preterapéuticamente)
(Evidencia 1A. Consenso E):
- CA 125 en tumores epiteliales
- CA 19.9 especialmente en tumores de estirpe mucinosa
- Alfafetoproteína, beta HCG y LDH en los tumores no epiteliales
• TAC abdomino-pélvico y RX tórax sólo en caso de indicación clínica
-Los controles se realizarán cada 3-6 meses durante los dos primeros años, cada 6 meses los
siguientes tres años y con carácter anual a partir de los cinco años.

Monitoreo de la respuesta y el seguimiento con el CA 125


El seguimiento de esta enfermedad es difícil, debido a que un 50% de los pacientes tienen
enfermedad no medible por los criterios estándar de la Organización Mundial de la Salud o del
Grupo de Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos.(15)
Hoy en día, existen diferentes consensos que proponen la utilización del CA125 en el monitoreo de
respuesta a quimioterapia. Originalmente, Rustin definió la respuesta como una disminución del CA
125 del 50% al 75% posterior a tratamiento. (16,17) La mayoría de los organismos internacionales
utilizan estos criterios para la evaluación de respuesta a nuevos tratamientos.18 Por lo general,
una respuesta de 50% significa la disminución de los niveles de CA125 en 50% de pacientes con 2
muestras previas elevadas y sostenida durante 20 días. Así mismo, la definición de progresión ha
sido tomada en base a los cambios en CA 125. La progresión se ha definido dependiendo de la
concentración pre-tratamiento de CA 125 y su valor al final del tratamiento. Es importante tener en
cuenta ciertos factores de imprecisión con respecto al uso seriado del CA 125. (19) Entre estos, se
encuentran la variación analítica del ensayo y las variaciones biológicas intra-individuales. Un
cambio significativo debe exceder las fluctuaciones al azar causadas por las variaciones analíticas
y biológicas (10%). (20)

Monitoreo de Recurrencia con CA 125


Con respecto al monitoreo de la Recurrencia, Vergote y cols, propusieron un monitoreo
programado, en dónde se incluyen niveles de CA125 a intervalos de dos o tres meses durante los
primeros años. Sin embargo su empleo en este escenario es controversial ya que el cáncer de
ovario recurrente es incurable; por lo que deben evaluarse los efectos secundarios, la reducción de
la calidad de vida contra el beneficio real de la terapia paliativa. Sin dejar de considerar que existe
un subgrupo de pacientes, aunque limitado que puede beneficiarse de una citorreducción
secundaria y dónde la terapia sistémica puede ser más efectiva aplicada de forma temprana que
tardía.
El diagnóstico de recurrencia basado únicamente en la elevación de CA125 ha sido propuesto por
varios estudios, como la duplicación del CA125 de su valor más bajo después del tratamiento.
Definiciones de recurrencia por duplicación del CA 125:
1. Elevación > 70U/ml, sí CA 125 después del tratamiento es <35U/ml.
2. Elevación al doble del valor más bajo obtenido con tratamiento, sí el CA125 no se normalizó
después del tratamiento.
3. Elevación al doble del valor más bajo, si CA 125 después del tratamiento fue<35U/ml.
Sin embargo es muy importante mencionar que el diagnóstico definitivo de recurrencia debe ser
acompañado ya sea por la aparición de nuevas lesiones por estudios de imagen o por confirmación
patológica, y aún cuando la recurrencia clínica puede ser precedida de elevaciones de CA 125 en
un intervalo corto de 3-4 meses, no es recomendable aún iniciar terapia citotóxica sin tener la
evidencia definitiva por imagen y/o biopsia de la recurrencia.

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De tal manera que en el consenso mexicano se aprobó el empleo del CA 125 para el diagnóstico
diferencial de masas pélvicas, especialmente en mujeres posmenopáusicas como valor pronóstico,
para el monitoreo de la terapia y la detección de recurrencia.

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Factores pronóstico
1- Estadio evolutivo
Su valor pronóstico depende de una correcta estadificación quirúrgica, siguiendo la sistemática ya
descripta para la laparotomía protocolizada.
2 - Volumen de enfermedad residual
El volumen de enfermedad residual postcirugía citorreductora así como el número de masa
residual es directamente proporcional a la sobrevida, considerando masa residual óptima hasta 1
cm.
3 -Tipo histológico
Existe un gradiente de mal pronóstico histológico: endometroide, seroso, mucinoso, mesonefroide.
Es un factor muy vinculado al grado de diferenciación.
4 - Grado de diferenciación tumoral
De gran importancia pronostica especialmente en los estadios tempranos. La diferenciación se
asocia a un menor riesgo de recurrencia. Este factor cobra importancia en los estadios tempranos
para determinar la conducta terapéutica. Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Estadio Ia o Ib
se consideran de alto riesgo y clásicamente en esos casos debería completarse el tratamiento con
quimioterapia adyuvante, aunque este tema se encuentra actualmente en discusión.
5 - Otros factores propios del tumor
Son los factores de mal pronóstico que configuran la categoría C del Estadio I y II.
- Rotura tumoral.
- Invasión capsular o tumor en superficie.
- Ascitis o lavados con citología positiva.
6 - Nivel de CA 125
Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de ejecución:
- Prequirúrgico: Es indicador de malignidad previo al diagnóstico histológico y actúa como
predictor de resecabilidad para la citoreducción primaria ( <500 U/ml).
- Postquirúrgico: Es un factor pronóstico independiente de enfermedad residual.
- Intra tratamiento quimioterápico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta.
- Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias.
7 - Factores en investigación
- Análisis de la ploidía.
- Marcadores moleculares:
Oncogenes (Her-2/Neu)
Genes supresores (P53)
Factores de proliferación

VII. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

REFERENCIA:
 A nivel I-II: Pacientes con enfermedad fuera de control, solo para terapia paliativa y
cuidados de Enfermería
 A nivel III-IV: toda tumoración pélvica sugestiva de cáncer de endometrio o ecografía
sospechosa del mismo.

CONTRAREFERENCIA
 La paciente llevará un informe del procedimiento realizado, el resultado de Anatomía
Patológica y el tratamiento medico-quirúrgico recibido y las indicaciones de control
periódico en su lugar de referencia.
 Los pacientes diagnosticadas y tratados de modo integral, volverán a su Hospital base.
Se indicaran las Citas y controles correspondientes, los que deben cumplirse
estrictamente.

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VIII. ALGORITMO DE LAS DECISIONES CLINICAS

FLUXOGRAMA 1: TUMOR PÉLVICO

TUMOR PÉLVICO

< 5 cm 5-10 cm > 10 cm

TAC A/P, RX de tórax


ECO TA/TV
< 40 ≥ 40 Adolescente o niña Marcadores tumorales
PIV
a. a.
Procto- sigmoidoscopía
condicional
Control Bp endometrio + CEC, PAP
ECO TA/ TV Laparotomía + Bp Endoscopía GI alta condicional
C/2 semanas Control congelación
ECO TA/ TV
C/mes vs
Cirugía (en
tumor sólido o
persistente)
Marcadores Laparotomía + Bp. congelación
de tumor
Tumorales
(Estadiaje vs Citorreducción)

< 40 a ≥ 40 a
ECO TA / TV ECO TA / TV
(Doppler color) (Doppler, CA 125)

Componente sólido
ASPECTO ASPECTO ASPECTO ASPECTO CA 125 positivo
BENIGNO MALIGNO BENIGNO MALIGNO Flujo doppler aumentado
Quiste sospechoso

Laparoscopí Marcadores Laparotomía PAP


a Dx tumorales. + TAC A/P; Rx tórax
TAC A/P Bp Marcadores tumorales
Laparotomía
+
congelac. PIV + Bp endometrio
Bp +CEC
congelació Laparotomía + Bp
congelación
Estadiaje vs
Citorreducción
Benigno Sospechos
o

Cirugía Laparotomía
Laparoscópica +
Bp congelac.

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cirugía Laparotomía +
BENIGNO biopsia
SOSPECHOSO
laparoscopica
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IX. NIVELES DE ATENCION

 Niveles I, II, III, IV: Detección precoz: Clínica, imagenólogica e histológica


 Niveles III y IV : Diagnostico, Estadiaje, Tratamiento y Seguimiento

X. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboración de la


presente guía.

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XI. BIBLIOGRAFIA

1. Kinkel K, Hricak H, Lu Y, Tsuda K, Filly R. US characterization of ovarian masses: a meta-

analysis. Radiology 2000;217:803-811.

2. Taori KB, Mitra KR, Ghonge NP, Ghonge SN. Doppler determinants of ovarian malignancy:

experience with 60 patients. Ind J Radiol Imag 2002;12,2:245-249.

3. Guerriero S, Alcázar JL, Coccia ME, Ajossa S, Scarselli G, Boi M. Complex pelvic mass a target

of evaluation of vessel distribution by color Doppler sonography for the diagnosis od adnexal

malignancies: results of a multicenter European study. J Ultrasound Med 2002;21:1105-1111.

10. Gramellini D, Rutolo S, Verrotti C, Piantelli G, Fieni S, Vadora E. Sonographic characterization,

Doppler ultrasonography and tumor markers in the diagnosis of malignancy of ovarian masses.

Minerva Ginecol 2001;53,1:1-11.

11. Sawicki W, Spiewankiewicz B, Cendrowski K, Stelmachow J. Preoperative discrimation between

malignant and benign adnexal masses with transvaginal ultrasonography and colour blood flow

imaging. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22,2:137

15. Czekierdowski A. Studies on angiogenesis in the benign and malignant ovarian neoplasms with

the use of color and pulsed Doppler sonography and serum CA-125, CA-19.9, CA-72.4 and

vascular endothelial qrowth factor measurements. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska (Med)

2002;57,1:113-131.

16. Kurjak A, Kupesic S, Bjelos D. Doppler en Ginecología. Folia Clin. en Obstet y Ginecol.

2003;39:8-55

18. Alcázar JL, Galán MJ, Mínguez JA, Laparte C, Jurado M, López García G. Papel de la

ecografía en la evaluación de las masas anexiales: experiencia en la Clínica Universitaria de

Navarra. Acta ginecológica 2003;60:121-126.

19. Guerriero S, Alcázar JL, Ajossa S, et al. Comparison of conventional color Doppler imaging and

Power Doppler imaging for the diagnosis of ovarian cancer: results of an European study. Gynecol

Oncol 2001;83:299-304,

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 29


Servicio de Ginecología
Cáncer de Ovario Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

20. National Cancer Institute Physician Statement: Screening for prostate cancer. (Updated may

2000). National Cancer Institute report (www.nci.nih.gov).

30. Rustin GJ, Marples M, Nelstrop AE, et al, Use of CA-125 to define progression of ovarian

cáncer in patients with persistently elevated levels. J Clin Oncol. 2001; 19:

31. Rustin GJ, Bast RC Jr, Kelloff GJ, et al.Use of CA-125 in clinical trial evaluation of new

therapeutic drugs for ovarían cancer. Clin Cancer Res. 2004; 10: 3919-3926•

32. Tuxen MK, Soletormos G, Rustin GJ et al, Biological variation and analytical imprecision of CA

125 in patients with ovarían cancer.Scand J Clin Lab Invest. 2000; 60: 713-721

33. Tuxen MK, Soletormos G, Dombernowsky et al, Serum tumour marker CA 125 in monitoring of

ovarian cancer during first-line chemotherapy. Br J Cancer. 2001; 84: 1301-1307

34. Santillan A, Garg R, ZahuraK ML, et al. Risk of epithelial ovarian cancer recurrence in patients

with rising serum CA-125 levels within the normal range. J Clin Oncol. 2005; 23: 9338-9343

35. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS et al. Aggresive surgical effort and improved survival in

advanced-stage ovarian cancer. Obstet Gynecol 2006; 107: 77-85

36. Ozols RF, Rubin SC, Tomas G, et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins WJ, Perez CA, Young

RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed., Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 2005; 919-922

37. Ovarian Cancer. V1.2006. NCCN, Clinical Practice guidelines in Oncology. National

Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org

39. Expert Panel on Women’s Imaging: Javitt MC, Fleischer AC, Andreodtti RF, et al. Staging and

follow-up of ovarian cancer. American Collage of Radiology, update 2005•

40. Leblanc E, Querleu D, Narducci F, et al. Surgical staging of early invasive epithelial ovarian

tumors. Semin Surg Oncol 2000; 19: 36-41

42. Bhoola S, Hoskins W. Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol

2006; 107: 1399-1410

43. Greer BE, Swensen RE, Gray HJ. Surgery for ovarian cancer: rationale and guidelines. JNCCN

2004; 2: 561-568

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 30


Servicio de Ginecología
Cáncer de Ovario Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

44. Stratton JF, Tidy AJ, Paterson MEL. The surgical management of ovarian cancer. Cancer

Treatment Reviews 2001; 27: 111-118

46. Eltabbakh GH, Mount SL. Comparison of diaphragmatic wash and scrape specimens in staging

of women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 81: 461-465

48. Anastasiadis PG, Romanidis KN, Polichronidis A, et al. The contribution of rapid intraoperative

cytology to the improvement of ovarian cancer staging. Gynecol Oncol 2002; 86: 244-249

50. Benedetti-Panici P, Maneschi F, Cutillo G. Pelvic and aortic lymphadenectomy. Surg Clin N Am

2001; 81 (4): 841-858•

51. Benedetti-Panici P, Maggioni A, Hacker N, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 560

52. Giannice R, Susini T, Ferrandina G, et al. Systematic pelvic and aortic lymphadenectomy in

elderly gynecologic oncologic patients. Cancer 2001; 92: 2562

53. Arango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine

need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 2000; 95: 553-556

54. Kim R, Rose PG. Surgical staging of gynecologic malignancies: the role of laparoscopy and

sentinel node technology. Surg Oncol Clin N Am 2005; 14: 267-288•

55. Köhler C, Klemm P, Schau A, et al. Introduction of transperitoneal lymphadenectomy in a

gynecologic oncology center: analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic trnasperitoneal

lymphadenectomies. Gynecol Oncol 2004; 95: 52

56. Scribner DR, Walker JL, Johnson GA, et al. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node

dissection: analysis of the first 100 cases. Gynecol Oncol 2001; 82: 498

57. Negishi H, Taked M, Fujimoto T, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification as

related to the primary sites of lymph node metastasis in early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol

2004; 94: 161-166

58.Covens A et al . Gynecology Disease Site Group. Management of a supicious ovarian mass.

Evidence-Guideline-in- Progress Report; 4-15. Report date January 26, 2004. Draft Report from the

CCO the program in Evidence based Care.

Hospital Base de la Red Asistencial Lambayeque - HNAAA 31


Servicio de Ginecología
Cáncer de Ovario Seguro Social de Salud
Red Asistencial Lambayeque

59.Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analisis (IOTA) Group. Terms definitions and

measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: A consensus opinion from

the IOTA Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500-505.

60. Manolitsas TP, Fowler JF. Role of laparoscopic in the adnexal mass and staging of gynecologic

cancers. Clinical Obstet & Gynecol 2001; 44: 395-521.

61.Leblanc E, Querleu D et al. Laparoscopic restaging of early stage adnexal tumors: A 10 year

experience. Gyneco Oncol 2004; 94: 624-29.

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XII. ANEXOS

Anexo 01: Nivel de evidencia científica disponible

El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es


el más ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendación y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendación.
En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos una modificación del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una
limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de
la intervención, ni de sus costes.

Nivel de consenso entre los expertos


Como limitación del método hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

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Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica

Calidad de la
Grado
Riesgos/beneficios Implicaciones
de recomendación
evidencia
Evidencia basada en
Evidencia soportada estudios
por observacionales,
estudios en la experiencia
1A Los beneficios randomizados o clínica
Fuerte recomendación claramente ensayos controlados. o estudios
Evidencia alta calidad superan los riesgos No se esperan randomizados
modificaciones con déficits severos
con nuevos La estimación del
estudios beneficio
es incierta
Evidencia soportada
por
estudios
randomizados o
Fuerte
controlados con
1B Los beneficios recomendación.
limitaciones
Fuerte recomendación claramente Aplicable en la
importantes
Evidencia moderada superan los riesgos mayoría
Futuros estudios
de pacientes
pueden
modificar la
estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios
Recomendación
observacionales,
relativamente
en la experiencia
fuerte. Puede
1C Los beneficios clínica
modificarse cuando
Fuerte recomendación parecen o estudios
haya
Evidencia baja superar los riesgos randomizados
evidencia de más
con déficits severos
La estimación del
calidad
beneficio
es incierta
Evidencia soportada
por
Débil recomendación.
Beneficios estudios
Otras alternativas
2A equilibrados randomizados o
pueden
Débil recomendación con los riesgos y ensayos controlados.
ser válidas en función
Evidencia alta No se esperan
del
costes modificaciones
paciente
con nuevos
estudios
2B Beneficios Evidencia soportada Débil recomendación.
Débil recomendación equilibrados por Otras alternativas
Evidencia moderada con los riesgos y estudios pueden
costes, randomizados o ser de elección
con cierta controlados con
incertidumbre limitaciones
en la estimación de importantes

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Futuros estudios
pueden
los
modificar la
mismos
estimación
del beneficio
Evidencia basada en
estudios
observacionales,
Incertidumbre clara en Muy débil
en la experiencia
la recomendación.
2C clínica
estimación del Otras alternativas
Débil recomendación o estudios
equilibrio son igualmente
Evidencia baja randomizados
entre beneficios y
con déficits severos
riesgos/costes válidas
La estimación del
beneficio
es incierta

Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos

Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en


considerar
Categoría E Estándar recomendable la intervención que se plantea en el
contexto
concreto del algoritmo
Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera
Opción de recomendable la intervención que se plantea en el
Categoría OC
consenso contexto
concreto del algoritmo
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la
intervención
Categoría O Opción es recomendable y no se ha llegado a un consenso por
parte
de la mayoría del grupo de trabajo

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