FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : OKTOBER

KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : ISPA

SESUAI
UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
NO TANGGAL NAMA DIAGNOSIS ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
(TAHUN) OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 10/19/2018 NUGI 7.5 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 PCT TAB 3 X 1/2 10
DEXTRAL TAB 3 X 1/2 10
2 10/23/2018 RAYSA RIFAN 5 ISPA 3 TIDAK TIDAK 1 PCT SYR 3X1 1
FORTUSIN SYR 3 X 3/4 1
MULTIVITAMIN SYR 1X1 1
3 10/24/2018 HASAN 2 ISPA 2 TIDAK TIDAK 3 PCT SYR 3X1 1
GG TAB 3X1 4
CTM TAB 4
VIT C TAB 5
4 10/24/2018 HASIM 2 ISPA 4 TIDAK TIDAK 3 PCT SYR 3X1 1
GG TAB 3X1 4
CTM TAB 4
VIT C TAB 5
5 10/25/2018 KUSNADI 5 ISPA 2 TIDAK TIDAK 0 FORTUSIN SYR 3X1 1
MULTIVITAMIN SYR 1X1 1
6 10/25/2018 M.SABILY 10 ISPA 4 TIDAK TIDAK 2 FORTUSIN SYR 3X1 1
MULTIVITAMIN SYR 1X1 1
VENTHOLIN RESPULE 1/2 R 3
NACL 1 CC 1
7 10/26/2018 UMMU ZAHIRA 3 ISPA 2 TIDAK TIDAK 2 PCT SYR 3X1 1
AMBROXOL SYR 3 X 1/2 1
8 10/26/2018 NAYMA KURNIA 6 BULAN ISPA 4 TIDAK TIDAK 4 PCT SYR 3 X 3/4 1
CTM TAB 3X1 3
GG TAB 3
DEXA TAB 1
9 10/27/2018 PEBRIYANTI 4.8 ISPA 2 TIDAK TIDAK 1 FORTUSIN SYR 3 X 3/4 1
 SALBUTAMOL SYR 3 X 1/2 1
10 10/27/2018 MAWARDAH 1.6 ISPA 2 TIDAK TIDAK 0 FORTUSIN SYR 3 X 1/2 1
MULTIVITAMIN SYR 1 X 1/2 1
27 9 0 17
N 10 A B C D

TELUK MELANO, 28 MEI 2018

PELAKSANA FARMASI

Mery Damayanti S.Si

19820517 200902 2 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : OKTOBER
KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : DIARE NON SPESIFIK

UMUR DIAGNOSIS JUMLAH SESUAI

ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
NO TANGGAL NAMA ITEM NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
(TAHUN) YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 10/1/2018 MARJANI 17 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMID TABLET 2X2 10
PARACETAMOL TABLET 3X1 10
2 10/2/2018 NASIRIN 33 DIARE 3 TIDAK TIDAK 3 RANITIDIN TAB 2X2 10
PARACETAMOL TABLET 2X2 10
LOPERAMID TABLET 1X1 10
3 10/14/2018 PUTRA 1.5 DIARE 3 TIDAK TIDAK 3 PARACETAMOL SYRUP 4 X1 2
ZINK SYRUP 1 X 1/2 1
KAOTIN SYRUP 2X1 1
4 10/18/2018 KAISHA AULIA 10 BULAN DIARE 1 TIDAK TIDAK 1 KAOTIN SYRUP 2X2 1
5 10/20/2018 BILQIS AQILLA 9 BULAN DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 KAOTIN SYRUP 2X2 1
ZINK SYRUP 2X1 1
6 10/22/2018 JUWIDI 34 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMID TABLET 2X1 10
ZINK TABLET 2X1 10
7 10/22/2018 BILQIS 9 BULAN DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 PARACETAMOL SYRUP 3X1 1
KAOTIN SYRUP 2X1 1
8 10/22/2018 SALIHIN 41 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMID TABLET 2X2 10
CETERIZIN TAB 1X1 10
9 10/22/2018 ANTONI 17 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMID TABLET 3X1 10
ZINK TABLET 2X2 10
10 10/26/2018 SITI ROHANI 27 DIARE 2 TIDAK TIDAK 2 LOPERAMID TABLET 2X2 10
ZINK TABLET 1X1 10
jumlah 10 19 6 0 19
A B C D

TELUK MELANO, 28 MEI 2018

PELAKSANA FARMASI
 Mery Damayanti S.Si
19820517 200902 2 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : TELUK MELANO BULAN : OKTOBER
KABUPATEN : KAYONG UTARA TAHUN : 2018
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT DIAGNOSA : MYALGIA

UMUR DIAGNOSIS JUMLAH SESUAI

ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH PEDOMAN
NO TANGGAL NAMA ITEM NAMA OBAT DOSIS
(TAHUN) YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
OBAT YA/TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 10/2/2018 JAMALIAH 59 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 ASAM MEFENAMAT TAB 3X1 10
RANITIDIN TAB 2X1 10
BETAHISTIN TAB 3X1 10
2 10/22/2018 SUHAIMI 35 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 1 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
OMEPRAZOLE KAPS 2X1 10
3 10/22/2018 RD.FADIL 7 MYALGIA 1 TIDAK TIDAK 1 IBUPROFEN SYR 3 X 1/2 1
4 10/23/2018 JOHAN 75 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
VIT B12 TAB 1X1 10
5 10/23/2018 M.YATIM 35 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 2 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
6 10/24/2018 ADI GUNA 50 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 IBUPROFEN TAB 3X1 10
BETAFORT TAB 1X1 10
AMBROXOL SYR 3X1 1
7 10/25/2018 LAY CUK FA 55 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
PREDNISON TAB 2X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
8 10/25/2018 MARIATI 50 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
PREDNISON TAB 2X1 10
9 10/27/2018 KARTUMI 57 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK 3 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
KALK TAB 1X1 10
ANTASIDA TAB 3X1 10
10 10/27/2018 SUMARNI 41 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK 2 SODIUM DICLOPENAK 2X1 10
ALLOPURINOL TAB 1X1 10
N 10 25 1 0 24
A B C D
TELUK MELANO, 28 MEI 2018
PELAKSANA FARMASI

Mery Damayanti S.Si

19820517 200902 2 004