You are on page 1of 58

ISTORIC

Ocluzia intestinala este un sindrom abdominal acut, plurietiologic si pluripatogenic,


caracterizat prin intreruperea tranzitului pentru fecale si gaze.5

A fost descrisa si tratata inca de Hipocrate. Praxagorax a fost primul care a realizat o
interventie chirurgicala pentru ocluzie intestinala (350 I.C) el creind o fistula entero-cutanata
pentru a trata ocluzia intestinala. Totusi, pentru multa vreme tratamentul a ramas nechirurgical,
bazat pe reducerea herniilor, opiu pentru durere, administrare orala de mercur sau plumb in
incercarea de a forta reluarea tranzitului intestinal, lavaj gastric.5

Incepand cu secolul al nouasprezecelea, chirurgia a inceput sa fie folosita din ce in ce


mai des in tratarea ocluziei intestinale. In 1912 Hartwell si Houget au remarcat ca administrarea
parenterala de solutii saline prelungea viata cainilor cu ocluzie intestinala experimentala, ceea ce
a devenit de atunci un principiu fundamental in tratamentul ocluziilor. In decada a doua a
secolului 20 s-au dezvoltat tehnicile radiologice de diagnostic al ocluziei intestinale. Incepand cu
1930 a inceput sa fie folosita pe scara larga aspiratia nazogastrica, iar in anii 1940-1950 s-au
adaugat si antibioticele.

Incidenţa ocluziilor intestinale variază de la 3% la tineri, până la 21% la vârstnic. Alte


studii găsesc o incidenţă de 11% pentru ocluziile intestinale la persoane peste 65 ani.

Herniile şi eventraţiile strangulate sunt găsite la vârstnic cu o incidenţă de 4,8%. Studii


care compară incidenţa la tineri şi vârstnici descoperă o diferenţă netă <0,1% respectiv
3,1%. Intervenţia chirurgicală pentru cura herniei, nu mai este o operaţie minoră la
vârstnicii cu hernii strangulate. O dovedeşte rata mare a mortalităţii de până la 13-30% .
Volvulusul intestinal este întâlnit în populaţia generală într-o proporţie de 3-5% din
ocluziile intestinale. În S.U.A. este a treia cauză de ocluzie intestinală la populaţia vârstnică după
neoplasm şi boală diverticulară. La vârstnic, volvulusul de sigmoid are frecvenţa cea mai
mare 65-80%, urmată de volvulusul de cec în 15-20% din cazuri, iar cel de transvers şi flexură
splenică este mai rar – 2-5% din cazuri. Prezenţa gangrenei antrenează o creştere a mortalităţii.
Dacă mortalitatea este de 35% pentru un sigmoid viabil, ea ajunge la 53% în cazul gangrenei.
Volvulusul de cec, se asociază cu o mortalitatea este de 15% pentru cec viabil şi ajunge la
41% pentru formele cu gangrenă.
Diverticulita este o altă cauză de obstrucţie la grupele vârstnice, cauzând aproximativ
20% din ocluziile intestinului gros.
În populaţia generală se estimează o frecvenţă a malignităţii abdominale de până la 3%.
Sub 50 de ani se constată o rată de 1,1%, iar peste 65 ani de 13,2%. Incidenţa cancerelor se
dublează cu fiecare decadă de vârstă, atingând un vârf la 75-80 ani.
Aproape 20% dintre pacienţii cu neoplasm colo-rectal prezintă simptome obstructive, şi
jumătate din aceştia presupun decompresiune operatorie de urgenţă. Deceniul de vârstă cel mai
frecvent afectat de cancerul de colon este de 60-90 ani. În general, incidenţa bolii creşte cu
înaintarea în vârstă. Aproximativ 50% din cancerul de colon se localizează pe sigmoid, 25%
pe colonul drept şi 25% pe colonul transvers, flexura splenică, colon descendent şi flexura
hepatică. În ultima vreme, studiile clinice remarcă o deplasare spre dreapta a frecvenţei bolii
canceroase.
Studii din literatură arată că, aderenţele şi herniile sunt cele mai frecvente cauze ale ocluziei
intestinului subţire în timp ce intestinul gros recunoaşte drept cauze malignitatea, boala
diverticulară şi volvulusul. Aceste studii asupra ocluziilor intestinale la vârstnici au găsit o frecvenţă
de 8% pentru ambele localizări.
Alte studii demonstrează că aderenţele sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinală
pentru toate grupele de vârstă. Hernia strangulată este cea de a doua cauză în populaţia tânără, în
timp ce neoplasmul este pentru populaţia vârstnică.
Diverticulita este o altă cauză de obstrucţie la grupele vârstnice, cauzând aproximativ 20%
din ocluziile intestinului gros, 10% fiind produse de volvulus.

1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


A. Anatomia aparatului digestiv

a. Căile digestive superioare:


 cavitatea bucală
 faringele
 esofagul

b. Organele digestive abdominale:


 stomacul
 intestinul subțire
 intestinul gros

c. Organele digestive abdominale:


 ficatul
 căi biliare
 pancreas

1. Cavitatea bucală: - este primul segment al tubului digestiv care comunică cu exteriorul
prin orficiul bucal și cu faringele prin istmul bucofariangian. Este împărțită de arcadele dentare în
două părți:1

 anterior se găsește vestibulul bucal


 posterior cavitatea bucală propriu-zisă

1
Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400
Fig. 1 Cavitate bucală

Pereții cavității bucale

a. Peretele anterior reprezentat de cele două buze, marginile lor se unesc


deoparte și de cealaltă formând comisura bucală;

b. Peretele posterior, este incomplet și corespunde istmului buco-faringian;


c. Doi pereți laterali, adică cei doi obraji. În peretele bucal, în dreptul celui
de-al doilea molar superior se află orificiul de deschidere al canalului de excreție al glandei parotide
numit canalul lui Stenan;

d. Peretele superior este reprezentat de bolta palatină care desparte cavitatea


bucală de fosele nazale și are două porțiuni:2

 Palatul dur de consistență tare situat anterior;


 Palatul moale unit și vălul palatin care are o formaținune musculo-
membranoasă mobilă care prelungește posterior palatul dur. Marginea sa superioară prezintă
următoarele formațiuni:

 lueta sau omulețul;


 loja amigdaliană;
2
Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali
 arc palatin posterior și anterior;
 amigdală.
e. Peretele inferior numit planșeul cavității bucale - pe acest perete se
găsește limba și glanda sublingală.

Limba este un organ musculo-epitelial și membranos situat în cavitatea bucală propriu-zisă și


prinsă de planșeul bucal, ea constituie suportul segmentului periferic al analizatorului gustativ și are
de asemenea rol în masticație, în procesul vorbirii și formarea salivei.

Porțiunile limbii

 rădăcina limbii;
 corpul limbii – poțiunea orientată liberă;
 vârful limbii.
Dinții sunt organe dure, de culoare albă, fixați în alveleolele de pe osul

maxilar și de pe mandibulă, cu rol în masticație și fonație.

Configurația externă

 coroana: - formează partea vizibilă care depășește marginea alveolară;


 colul(gâtul):- este partea dintelui pe care se face inserția mucoase
gingivale;

 rădăcina:- este partea ascunsă în alveolă, de formă conică, care se


termină cu un vărf sau apex ce prezintă un orificiu prin care pătrund și ies din dinți vase și nervi.3

Formula dentară: - dentiția temporară se compune din 20 de dinții:

 10 superiori;
 10 inferiori.
Dentiția permanentă se compun din 32 de dinți:

3
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
 16 superiori;
 16 inferiori.

Aceștia sunt:

 incisivi:8
 canini: 4
 premolari: 8
 molari: 12
Formula dentară reprezintă modalitatea de exprimare a dentiției unei jumătăți

de maxilar și a unei jumătăți de mandibulă.

2. Faringele: - este un conduct musculo-fibros care se întinde de la baza craniului până la


orificiul superior al esofagului cu care se continuă. La nivelul faringelui calea respiratorie se
intersectează cu calea digestivă.

1.Localizare: posterior de cavitatea bucală şi de cavitatea nazală;


2.Limite. Limita superioară: baza craniului; limita inferioară- la nivelul marginii inferioare a
corpului vertebrei C6 se continuă cu esofagul;
3.Endofaringele (cavumul faringian) se împarte în 3 porţiuni:
a. nazofaringele se întinde între baza craniului şi marginea liberă a vălului palatin;
comunică
anterior prin choane cu cavitatea nazală; prezintă următoarele elemente:4
 peretele superior (bolta faringelui). Mucoasa sa conţine tonsila faringiană; superior de ea
se află uneori o depresiune numită bursa faringiană.
 peretele lateral prezintă: ostiul faringian al tubei auditive (stabileşte comunicarea între
tuba auditivă şi nazofaringe); torusul tubar este o proemineţă situată superior de ostiul tubar;
torusul levatorului este determinat de muşchiul ridicător al vălului palatin; plica salpingo-
palatină este situată anterior de ostiul tubar; plica salpingo-faringiană este situată posterior de
ostiul tubar; recesul faringian (fosa lui Rosenmüller) este o depresiune situată posterior de plica
salpingo- faringiană); tonsila tubară este o aglomerare limfoidă dispusă în mucoasa din

4
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
jurul ostiului faringian al tubei auditive;
b. orofaringele se întinde între palatul moale şi un plan orizontal care trece prin osul
hioid. Comunică prin peretele anterior cu cavitatea bucală prin istmul buco-faringian (istmus
faucium). Această apertură este delimitată superior de marginea vălului palatin, lateral de arcurile
palatoglos şi palatofaringian şi inferior de rădăcina limbii. Arcul palatoglos este o plică ridicată de
muşchiul palatoglos; el coboară de la valul palatin la rădăcina limbii. Arcul palatofaringian este
ridicat de muşchiul palatofaringian şi coboară lateral şi posterior în pereţii faringelui. Între cele
două arcuri şi rădăcina limbii se delimitează un spaţiu triunghiular numit fosa tonsilară (loja
amigdaliană).
Aceasta conţine tonsila palatină, o masă ovalară de ţesut limfoid. În fosa tonsilară, superior
de tonsilă se află fosa supratonsilară acoperită uneori de o plică mucoasă numită plica
semilunară. Plica triunghiulară este situată anterior de tonsilă şi este separată de aceasta printr-un
spaţiu numit sinus tonsilar. Faţa laterală a tonsilei palatine este tapetată de o capsulă fibroasă şi
vine în raport cu muşchiul constrictor superior al faringelui. Prin intermediul acestuia tonsila vine
în raport cu elementele spaţiului paraamigdalian: muşchiul stiloglos, nervul glosofaringian (IX),
artera palatină ascendentă, ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Uneori artera
carotidă externă face o curbă cu concavitatea situată medial la 1-1.5cm lateral şi posterior de
polul inferior al tonsilei palatine.5 Artera carotidă internă se află al 2-2.5cm de tonsilă. Faţa
medială a tonsilei palatine prezintă 12-14 orificii ale criptelor tonsilare (recesuri tonsilare).
Tonsilele palatine sunt vascularizate de următoarele ramuri: ramuri tonsilare din artera facială,
ramurile dorsale ale limbii din artera linguală, artera palatină ascendentă, artera palatină
descendentă şi de ramurile faringiene ale arterei faringiene ascendente. Venele drenează în plexul
tonsilar. Tonsila este inervată de plexul tonsilar Andersch format prin anastomoza dintre nervii
palatini mici şi ramurile tonsilare ale nervului glososfaringian (IX).
c. laringofaringele este limitat superior de un plan orizontal care trece prin cartilajul
hioid şi inferior un plan care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid. Pe linia
mediană se observă additusul laringian mărginit anterior de epiglotă şi lateral de plicile
ariepiglotice. Lateral de fiecare plică ariepiglotică se află sinusul piriform.

5
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Nazofaringele (peretele lateral)
1. palatul dur; 2. cornetul nazal mijlociu; 3. cornetul nazal inferior; 4. tonsila tubară; 5. torusul
tubar; 6. plica salpingo-palatină; 7. ostiul faringian al tubei auditive; 8. plica salpingo-
faringiană; 9. vălul palatin; 10. nazofaringele; 11. recesul faringian;
Orofaringele (peretele lateral)
1. palatul dur; 2.vălul palatin; 3. orofaringele; 4. arcul palatoglos;5. fosa tonsilară;6. arcul palato-
faringian; 7. valeculă; 8. epiglota; 9. nazofaringele

Nazofaringele şi orofaringele (peretele lateral)


1. cavitatea nazală; 2. nazofaringe; 3.orofaringe; 4. cavitate bucală; 5. torusul tubar; 6. torusul
levatorului tubei; 7. plica salpingo-palatină; 8. palatul dur; 9. plica pterigomandibulară; 10. arcul
palatoglos; 11. plica triunghiulară; 12. limba; 13. tonsila faringiană; 14. recesul faringian; 15.
ostiul faringian al tubei auditive; 16. plica salpingo- faringiană; 17. palatul moale; 18. fosa
supratonsilară şi plica semilunară; 19. tonsila palatină; 20. arcul palatoglos; 21. valeculă; 22.
epiglotă;

Structura faringelui
1.Mucoasa faringelui
a.mucoasa nazofaringelui este o mucoasă formată dintr-un epiteliu cilindric
pseudostratificat; această mucoasă se continuă cu cea a cavităţii nazale, tubei auditive şi cu cea
sinusurilor paranazale.
b.mucoasa orofaringelui şi a laringofaringelui este formată dintr-un epiteliu stratificat
scuamos.
2.Fascia faringobazilară este stratul situat profund de mucoasa faringelui. Ea se ataşează
superior pe tuberculul faringian de la nivelul părţii bazilare a occipitalului, pe faţa inferioară a
stâncii temporalului şi pe spina sfenoidului. Acest jgheab fibros se condensează pe linia mediană
şi formează rafeul median pe care se inseră muşchii faringelui.

3.Stratul muscular-muşchii faringelui:


a. muşchiul constrictor superior al faringelui
 origine: partea pterigofaringiană- marginea posterioară a lamei mediale a
procesului pterigoidian şi cârligul pterigoidian;
partea bucofaringiană- pe rafeul pterigomandibular;
partea glosofaringiană- la nivelul rădăcinii limbii;
partea milofaringiană- pe extremitatea posterioară a liniei milohioidiene.6
 inserţie. Fibrele inferioare şi mijlocii au un traiect posterior şi se inseră pe rafeul
fibros median. Fibrele superioare trec inferior de muşchiul ridicător al vălului palatin şi de tuba
auditivă şi se ataşează pe spina sfenoidului şi pe tuberculul faringian al părţii bazilare a osului
occipital. Spaţiul dintre exobază şi marginea superioară a muşchiului constrictor superior al
faringelui se numeşte sinusul Morgagni.
b. muşchiul constrictor mijlociu al faringelui
 origine: partea condrofaringiană- pe cornul mic al osului hioid şi pe ligamentul
stilofaringian;
partea ceratofaringiană- pe cornul mare al osului hioid;
 inserţie: fibrele au un traiect spre posterior acoperind partea inferioară a
muşchiului constrictor superior al faringelui şi se inseră pe rafeul fibros median.
c. muşchiul constrictor inferior al faringelui
 origine: partea tirofaringiană- pe linia oblică, marginea posterioară şi cornul inferior
al cartilajului cricoid;
partea cricofaringiană- pe cartilaju cricoid.
6
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.
 inserţie: rafeul fibros median; fibrele superioare acoperă muşchiul constrictor mijlociu
al faringelui; fibrele inferioare se întreţes cu fibrele circulare ale esofagului;
d.muşchiul stilofaringian- origine: faţa medială a bazei procesului stiloid; insertia: după ce
trece printre muşchii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui fibrele muşchiului
stilofaringian se pierd în mucoasa faringelui, în muşchii constrictori superior şi mijlociu şi în
muşchiul palatofaringian.
e.muşchiul salpingofaringian- origine: partea inferioară a tubei auditive; inserţie: se pierde
în muşchiul palatofaringian;
f.muşchiul palatofaringian- origine:aponevroza faringiană, tuba auditivă şi procesul
pterigoidian; inserţie: fasciculul tiroidian se inseră pe marginea posterioară a lamei cartilajului
tiroid; fasciculul faringian se inseră la nivelul faringelui;
4.Fascia buco-faringiană este adventicea faringelui care înveleşte muşchii constrictori ai
faringelui; se prelungeşte anterior cu fascia muşchiului buccinator.

Faringele (vedere posterioară)


1. craniul; 2. spina sfenoidului; 3. fascia faringobazilară; 4. Muşchiul constrictor superior al
faringelui; 5. muşchiul constrictor mijlociu al faringelui; 6. cornul mare al osului hioid; 7.
membrana tirohioidiană; 8,15. cartilajul tiroid; 9. muşchiul constrictor inferior al faringelui; 10.
esofagul; 11. cartilajul cricoid; 12. muşchiul cricoaritenoid; 13. cartilajul aritenoid; 14. muşchii
aritenoizi; 15. cartilajul tiroid; 16. additusul laringian; 17. cavitatea bucală; 18. uvula; 19. vălul
palatin; 20. muşchiul ridicător al vălului palatin; 21. muşchiul palatofaringian; 22. tuba auditivă;
23. choane;

Cavumul faringian-vedere posterioară


1. osul occipital ; 2. choane ; 3. torusul tubei auditive ; 5. plica salpingo-palatină ; 6.
septul nazal ; 7. tonsila palatină ; 8. proeminenţa cornului mare al osului hioid; 9.
proeminenţa cornului superior al cartilajului tiroid; 10. additusul laringian ; 11. reces piriform
; 12. tuberculul cuneiform; 13. tuberculul corniculat; 14. plica nervului laringeu ; 15. limba ;
16. uvula ; 17. vălul palatin ; 18. cornetul nazal inferior ; 19. cornetul nazal mijlociu ;

Raporturile faringelui
1. Baza faringelui: partea bazilară a occipitalului; faţa inferioară a stâncii temporalului;
2. Faţa posterioară: vertebrele cervicale C1-C5; muşchii prevertebrali şi fascia prevertebrală;
spaţiul retrofaringian (conţine limfonodulii retrofaringieni);
3. Faţa laterală:
a. porţiunea cefalică vine în raport cu spaţiul latero-faringian; acesta este împărţit de
diafragma stiliană în spaţiul retrostilian (care conţine artera carotidă internă, vena jugulară
internă, nervii gloasofaringian (IX), vag (X), accesor (XI), hipoglos (XII), ganglionul cervical
superior) şi spaţiul prestilian. Acesta este divizat în două regiuni: loja parotidiană şi spaţiul
paraamigdalian. Loja parotidiană conţine glanda parotidă străbătută de elemente vasculo- nervoase
dispuse în trei planuri: lateral- nervos (nervul facial VII), mijlociu- venos (venele jugulară externă
şi retromandibulară) şi medial- arterial (artera carotidă externă). Spaţiul paraamigdalian (pterigo-
faringian) se află între faringe şi muşchiul pterigoidian medial; acest spaţiu conţine artera palatină
ascendentă, nervul glosofaringian (IX) şi muşchiul stiloglos;
b. porţiunea cervicală are raporturi laterale cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (format
din artera carotidă internă/comună, nervul vag (X) şi vena jugulară internă), artera carotidă externă,
lobul glandei tiroide şi nervul hipoglos (XII);

Vascularizaţia faringelui
1.Vascularizaţia arterială a faringelui provine din următoarele surse arteriale:
a. artera faringiană ascendentă
b. artera palatină ascendentă
c. artera tiroidiana superioară
d. artera tiroidiană inferioară
2.Venele faringelui drenează în vena jugulară internă.
3.Limfaticele laringelui colectează limfa în următoarele staţii ganglionare:7
a.limfonodulii retrofaringieni
b.limfonodulii cervicali profunzi

Inervaţia faringelui
1.Ramurile faringiene ale nervului glosofaringian (IX) se desprind dintr-un trunchi comun care se
află superficial de muşchiul constrictor al faringelui. Ele se anastomozează cu ramurile faringiene de
la nivelul nervului vag (X) şi cu cele ale ganglionului cervical superior formând plexul faringian.
Filetele de la nivelul nervului glosofaringian (IX) perforează muşchiul constrictor superior al
faringelui, posterior de muşchiul stilofaringian. Aceste ramuri inervează senzitiv mucoasa
orofaringelui şi nazofaringelui.
2. Ramura faringiană a nervului vag (X) conţine fibre viscero-eferente speciale (VES) (cu
origine în nucleul ambiguu). Ramura faringiană are traiect spre anterior, apoi spre lateral de
marginea superioară a muşchiului constrictor mijlociu al faringelui. Se împarte într-o ramură
superioară şi una inferioară. Ramura superioară se anastomozează cu ramura faringiană a nervului
glosofaringian (IX) şi cu ramurile faringiene ale ganglionului cervical superior şi formează partea
superioară a plexului faringian. Ramura inferioară se anastomozează cu ramuri ale ganglionului
cervical superior şi ale ramurii externe ale nervului laringeu superior participând la formarea părţii
inferioare a plexului faringian. Acesta este situat în raport cu muşchii constrictori mijlociu şi inferior
ai faringelui. Plexul faringian va inerva toţi muşchii faringelui şi ai palatului moale cu exceptia
muşchiului tensor al valului palatin (inervat de nervul V). De la nivelul ramurii faringiene se poate
desprinde ramura linguală a vagului care pătrunde în nervul XII.
3. Ramurile laringo-faringiene ale ganglionului cervical superior participă la formarea plexului
faringian (împreună cu ramuri din nervii glosofaringian (IX) şi vag (X).

LARINGELE

Localizare. Laringele este situat în regiunea infrahioidiană, anterior de faringe.


Configuraţie externă

7
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
Laringele are forma unei piramide cu baza situată superior :
1.Baza prezintă additusul laringian, un orificiu prin care cavitatea laringelui comunică cu
faringele. Additusul laringian este delimitat astfel:8
a. anterior: epiglota, plicile glosoepiglotice şi valeculele;
b. posterior: tuberculii corniculaţi (proeminenţe determinate de cartilajele
corniculate) şi incizura interaritenoidiană;
c.lateral: plicile ariepiglotice (fiecare plică conţine un cartilaj cuneiform, ligamentul
ariepiglotic şi muşchiul ariepiglotic;
2. Feţele antero-laterale sunt formate din: membrana tiro- hioidiană, lama cartilajului tiroid,
arcul cartilajului cricoid şi ligamentele cricotiroidian şi cricotraheal; marginea anterioară a
laringelui prezintă în partea superioară proeminenţa laringiană (“mărul lui Adam”).
3. Faţa posterioară este formată de cartilajele corniculate, cartilajele aritenoide, lama cartilajului
cricoid şi ligamentul cricotraheal.
4. Vârful este reprezentat de planul care trece prin marginea inferioară a cartilajului
cricoid.

Raporturi
1. Antero-lateral: lobul glandei tiroide, muşchii sternohioidian, sternotiroidian,
tirohioidian, pântecele superior al muşchiului omohioidian, fascia pretraheală, fascia cervicală
superficială, muşchiul platysma;
2. Posterior. Faţa posterioară a laringelui este separată de faringe prin recesul piriform sau şanţul
laringo-faringian. Mucoasa acestuia prezintă în partea superioară plica ridicată de nervul laringeu
superior (ramura internă).
3. Lateral: mănunchiul vasculo-nervos al gâtului;

8
Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400
Laringele (vedere anterioară)
1. epiglota; 2. cornul mare al hioidului; 3. membrana tirohioidiană; 4. cornul superior al cartilajului
tiroid; 5.cartilajul tiroid; 6. cornul inferior al cartilajului tiroid; 7. membrana cricotiroidiană; 8. ligamentul
cricotraheal; 9. traheea; 10. cartilajul cricoid; 11. corpul osului hioid; 12. cornul mic al hioidului;

Laringele (vedere anterioară)


1. lama cartilajului tiroid; 2. incizura tiroidiană superioa- ră; 3. membrana tirohioidiană; 4.osul
hioid; 5. arcul cartilajului cricoid; 6. membrana crico- tiroidiană;
Laringele (vedere posterioară)
1. epiglota; 2. vestibulul laringian; 3. plica ariepiglotică; 4. recesul piriform; 5. plica nervului
laringeu; 6. tuberculul cartilajului corniculat; 7. plica gloso-epiglotică laterală; 8. esofagul;

Configuraţia internă a laringelui


Cavitatea laringelui sau cavumul laringian are forma unei clepsidre. Porţiunea
îngustată a acesteia este determinată de plicile vocale şi plicile vestibulare. Cavitatea
laringelui este împărţită dinspre superior spre inferior în trei porţiuni: vestibulul laringian, glota
şi cavitatea infraglotică.
1. Vestibulul laringian reprezintă etajul superior al laringelui; el comunică superior prin additusul
laringian cu laringofaringele.
2. Glota este un ansamblu de structuri cu rol în fonaţie şi respiraţie. Este formată din:
a. plicile vocale dreaptă şi stângă se ataşează fiecare pe procesul vocal al cartilajului
aritenoid şi pe unghiul dintre lamele cartilajului tiroid; fiecare coardă vocală este formată din
ligamentul vocal şi muşchiul vocal. Între cele două corzi vocale se află fanta glotică. Acest spaţiu
are o zonă intermembranoasă (situată anterior) şi o parte intercartilaginoasă (situată posterior între
cartilajele aritenoide);
b. plicile vestibulare sunt două plici situate superior de plicile vocale şi paralele cu acestea; ele
sunt ridicate de ligamentele vestibulare; între cele două plici vestibulare se află un spaţiu
numit fanta vestibulară;
c. ventriculii laringelui sunt diverticuli care se deschid în spaţiul dintre plica vocală şi plica
vestibulară; fiecare prezintă o prelungire ascendentă numită şi sacculus laringian;
3. Cavitatea infraglotică este etajul
inferior al laringelui; cavitatea infraglotică
comunică
inferior cu traheea.
Laringele (secţiune frontală)
1. cornul mare al osului hioid; 2. cartilajul epiglotic; 3. membrana tirohioidiană; 4. cartilajul
tiroid; 5. Muşchiul tiroaritenoidian; 6. muşchiul vocal şi plica vocală; 7. cartilajul cricoid; 8. primul cartilaj
traheal; 9. cavitatea infraglotică; 10. ventricul şi sacculus laringian; 11. plică vestibulară; 12.
vestibulul laringian; 13. epiglota;

Laringele (secţiune sagitală)


1. epiglota; 2. lama cartilajului cricoid; 3. vestibulul laringian ; 4. plica vestibulară ; 5. cavitatea
infraglotică ; 6. plica vocală ; 7. fanta vestibulară; 8. laringofaringele; 9. cartilajul corniculat; 10.
cartilajul tiroid; 11. Arcul cartilajului cricoid

Cartilajele laringelui
Scheletul cartilaginos este format din cartilaje nepereche şi cartilaje pereche:9
1.Cartilajele nepereche
a.cartilajul tiroid-este format din două lame care sunt sudate în partea anterioară, având
astfel forma unei cărţi deschise spre posterior. Faţa anterioară a fiecărei lame prezintă linia oblică
pe care se ataşează muşchii sternotiroidian, tirohioidian şi constrictor inferior al faringelui (partea
tiro-faringiană). Superior şi inferior de linia oblică se află tuberculul superior şi respectiv tuberculul
inferior. Marginea posterioară a fiecărei lame se contină superior cu cornul superior şi inferior
cu cornul inferior. Pe marginea superioară se află incizura tiroidiană superioră şi pe cea
inferioară incizura tiroidiană inferioară.
b. cartilajul cricoid are formă de inel cu pecete. Partea anterioară formează arcul cartilajului
cricoid şi cea posterioară lama cartilajului cricoid.
c. cartilajul epiglotic prezintă o faţă posterioară şi o faţă anterioară pe care se află tuberculul
epiglotei. Inferior, epiglota se continuă inferior cu peţiolul epiglotei prin care se ataşează de
cartilajul tiroid;
2. Cartilajele pereche
a. cartilajele aritenoide au forma unei piramide tiunghiulară; baza cartilajului se articulează
cu cartilajul cricoid şi prezintă două procese: procesul vocal şi procesul muscular; faţa medială
este separată de cea din partea opusă de fanta glotică); faţa antero- laterală prezintă foseta
triunghiulară, creasta arcuată şi foseta emisferică; faţa posterioră serveşte pentru inserţia muşchilor
aritenoidieni; vârful se articulează cu cartilajul corniculat;
b. cartilajele corniculate-sunt situate în vârful cartilajelor aritenoide;
c. cartilajele cuneiforme-se află ăn grosimea plicilor ariepiglotice;
d.cartilajele sesamoide (sunt cartilaje sesamoide inconstante);

9
Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali
Cartilajele laringelui
1. lama cartilajului tiroid; 2. cornul superior al cartilajului tiroid; 3. cornul inferior al
cartilajului tiroid; 4. Linia oblică a cartilajului tiroid; 5. incizura tiroidiană superioară; 6. lama cartilajului
cricoid; 7. arcul cartilajului cricoid; 8. faţă articulară cu cornul inferior al cartilajului tiroid; 9. faţa
posterioară a cartilajului aritenoid; 10. cartilajele corniculate; 11. vârful cartilajului aritenoid; 12. procesul
vocal; 13. procesul muscular; 14. inserţia muşchiului cricoaritenoidian posterior;
Cartilajele tiroid şi cricoid (vedere laterală)
1. lama laterală a cartilajului tiroid; 2. linia oblică a cartilajului tiroid; 3. cornul superior al cartilajului tiroid;
4. proeminenţa laringiană; 5. cornul inferior al cartilajului tiroid; 6. arcul cartilajului cricoid;

Muşchii intrinseci ai laringelui


1. Muşchii adductori ai plicilor vocale (constrictori ai fantei glotice)
a. muşchiul cricoaritenoidian lateral (originea- marginea superioară a lamei cartilajului
cricoid; inserţia- procesul muscular al cartilajului aritenoid);
b. muşchiul aritenoidian transvers (originea- faţa posterioară a cartilajului aritenoid;
inserţia- faţa posterioară a cartilajului aritenoid de partea opusă);
c. muşchiul aritenoidian oblic (originea- procesul muscular al cartilajului aritenoid; inserţia-
faţa posterioară a cartilajului aritenoid de partea opusă);
d. muşchiul tiroaritenoidian (originea- unghiul cartilajului tiroid; inserţia- procesul muscular al
cartilajului aritenoid);
e. muşchiul tiroepiglotic (originea- unghiul cartilajului tiroid; inserţia- marginea epiglotei);
f. muşchiul ariepiglotic este localizat în plica ariepiglotică.
2.Muşchii abductori ai plicilor vocale (dilatatori ai ai fantei glotice)
- muşchiul cricoritenoidian posterior (origine- lama posterioară a lamei cartilajului cricoid;
inserţie- procesul muscular al cartilajului aritenoid)
3. Muşchii tensori ai plicilor vocale
a. muşchiul vocal (este situat în plica vocală; inserţia anterioară- unghiul
cartilajului tiroid; inserţia posterioară- procesul vocal şi foseta emisferică a cartilajului aritenoid);
b. muşchiul cricotiroidian (origine- faţa laterală a arcului cartilajului cricoid; inserţia-
marginea inferioară a cartilajului tiroid)

Ligamentele laringelui
1. Membrana tirohioidiană (origine- marginea superioară a
cartilajului tiroid; inserţie- osul hioid; membrana prezintă două condensări verticale: ligamentul
tirohioidian median şi ligamentele tirohioidiene);10
2. Ligamentul cricotraheal (este situat între cartilajul cricoid şi primul inel traheal);
3. Ligamentul tiroepiglotic (situat între unghiul cartilajului tiroid şi peţiolul epiglotei);
4. Ligamentul hioepiglotic
5. Ligamentul cricofaringian
6.Ligamentele vestibulare (în marginea medială a plicilor vestibulare);
7. Ligamentele vocale (în marginea medială a plicilor vocale);

Arterele laringelui
1.Artera laringiană superioară (vezi artera tiroidiană superioară-ramură a arterei
carotide externe);
2.Artera laringiană inferioară (vezi artera tiroidiană inferioară-ramură a trunchiului
tireocervical);

Nervii laringelui (vezi nervul vag)


1.Nervul laringeu superior
2.Nervul larigeu inferior

3. Esofagul: - este un organ tbular care se întinde de la faringe la stomac având o lungime de
aproximativ 25 cm. Prezintă trei porțiuni:

 cervicală;
 toracică;
 abdominală.

Esofagul:

 este un organ tubular , de forma cilindrica;

 situat median, in regiunea gatului, toracelui si abdomenului, flancat de cei doi plamani,
inapoia traheii si inapoia inimii, si in anterior de coloanei vertebrale;

 conduct muscular, ce face legatura intre faringe si stomac ;11

10
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

11
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
 adaptat functiei de transport a alimentelor (din cavitatea bucala spre stomac);

 reprezinta prima parte a canalului alimentar ;

 are o directie aproape verticala intre faringe si stomac ;

 are o lungime ce variaza intre 25 si 30 cm, in functie de tipul constitutional (dimensiunile


trunchiului);

 limita superioara a esofagului corespunde unui plan ce trece prin marginea inferioara a
cartilajului cricoid, si proiectat pe schelet la nivelul vertebrei C6;

 limita inferioara corespunde orificiului cardia, prin care esofagul se deschide in stomac;
- de la arcadele dentare, pana la limita superioara a esofagului sunt 15 -16 cm;
- de la arcadele dentare, pana la nivelul cardiei sunt cca. 40 cm;


In raport cu regiunile pe care le strabate pentru a ajunge la stomac, esofagului i se descriu 3 parti:

 Esofagul Cervical

 Esofagul Toracic

 Esofagul Abdominal
In stare de vacuitate (golire), esofagul cervical este turtit antero-posterior (din fata in
spate), lumenul sau avand pe sectiune forma unei deschizaturi transversale, (deoarece
presiunea atmosferica apasa asupra partilor moi ale gatului);

- esofagul toracic, din contra, prezinta la omul viu lumenul intredeschis din cauza aspiratiei
toracice, prin presiunea negativa din cavitatile pleurale, ce tractioneaza peretii esofagului,
deschizand lumenul.
- esofagul nu prezinta acelasi calibru pe toata lungimea sa, astfel, sunt descrise trei stramtori
esofagiene:
- superioara – cricoidiana – in dreptul cartilajului cricoid;
- mijlocie – bronhoaortica – la locul unde esofagul este incrucisat de bronhia stanga si de arcul
aortic;
- inferioara – diafragmatica – la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmei

4. Stomacul: - este un organ cavitar (este segmentl cel mai dilatat al tubului digestiv) situat
în etajul superior al cavității abdominale în loja gastrică delimitată de diafragm, ficat, mezocolon
transvers și peretele abdominal.

Configurația externă a stomacului

Forma stomacului poate fi asemănată cu litera J când este gol sau cu un cimpoi când este
plin. Stomacul prezintă două porțiuni:

 una verticală formată din fundul stomacului numit și formix și corpul


stomacului;

 una orizontală formată din antru-piloric și pilorul sau canalul piloric.


Pe lângă aceste porțiuni stomacul mai are și două fețe:
 mica curbură sau marginea dreaptă care este concavă;
 marea curbură sau marginea stângă care este convexă;
Marea curbură pornește de la cardia și formează împreună cu esofagul incizura

cardiacă, înconjoară fundul stomacului și apoi prezintă o porțiune verticală care se continuă cu o
porțiune orizontală.12

Structura stomacului

1. Mucoasa gastrică: - învelește suprafața internă, ea este străbătută de numeroase orificii ce


reprezintă deschiderea unei înfundături sau invaginații în fundul cărora se găsesc glandele gastrice.

Fig.2. Structura stomacului

Glandele gastrice

a. glandele cardiace: - au o secreție seroasă;


b. glandele fundice: - sunt alcătuite din celule:
 principale: - care seceră pepsinogenul;
12
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
 parietale: - care secretă HCI;
 auxiliare sau accesorii: - care secretă mucus și enzime cu acțiune
asupra dipeptidelor.

c. glandele pilorice: - sunt situate în regiunea antrală și pilorică și pe mica curbură. Ele
secretă mucus diferit de cel secretat de celulele gastrice.

2. Musculatura gastrică: - este formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi:13

 unul extern format din fibre longitudinale;


 unul mijlociu format din fibre circulare;
 unul intern format din fibre oblice care se găsește numai în porțiunea verticală
a stomacului.

Tunica seroasă:- este reprezentată de peritoneul care acoperă stomacul și trece apoi pe
organele vecine formând ligamente sau mezooni – epiploane sau omenturi. Acestea sunt:

 marele epiplon: - numit și omentul mare sau ligamentul gastro-colic. Acesta acoperă
ca un șanț toată masa intestinală.
 micul epiplon sau omentul mic numit și ligamentul gastro-hepatic.

5. Intestinul subțire: - are următoarele componente:

 duodenul;
 ileonul;
 jejunul.

13
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.

Fig.3 Intestinul subțire


Duodenul este partea inițială a intestinului subțire și are o lungime de aproximativ 30 cm.
Cea mai mare parte a sa este situată înapoia peritoneului pariental fixat de peretele posterior al
abdomenului la nivelul L1-L2. Are forma unei potcoave în scobitura căreia se află capul
pancreasului.

Porțiunile duodenului:

 bulbul duodenal:- este porțiunea mobilă a duodenului în raport cu ficatul;


 porțiunea descendentă a duodenului: - se află între cele două flexuri:
 flexura duodenului superior;
 flexura duodeno-jejunală.
 porțiune orizontală;
 porțiune ascendentă a duodenului: - contiună porțiunea orizontală până la flexura duodeno-
jejunală.

Structura duodenului

a. Tunica mucoasă: - situată în interior prezintă particularități la nivelul D2.


Se găsește papila duodenală mică, în ea se deschide canalul pancreatic accesor

Santioini. Ma jos la 2 cm se găsește papila duodenală mare în interiorul căreia se află un diverticul
(dilatație) numit Ampula lui Vater în care se deschid canalul pancreatic principal Wirsing și canalul
Coledoc.

Tunica mucoasă este prevăzută cu glande:

 BRUNER: - specifice duodenului;


 LIBERKÜHN: - care există peste tot în intestinul subțire.14

14
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
b. Tunica submucoasă;
c. Tunica musculară;
d. Tunica seroasă.

Jejuno-ileonul

Jejunul și ileonul formează intestinul mezenterial, el se întinde de la unghiul

duodeno-jejunal până la valvula ileo-cecală situată între ileon și cecum.

Mezenterul este porțiunea peritoneală care leagă jejunul și ileonul de peretele abdominal
posterior și care le asigură mobilitatea deoarece înconjoară intestinul sbțire constituind tunica
seroasă a acestuia.

Intestinul mezenterial are o lungime de 5- 6 m, este de formă tubulară și s-a adaptat șa


volumul cavități abdominale prin cudare. Cudurile în număr de 14-16 se numesc anse intestinale.

Ansele intestinale se împart în două grupe:

 un grup superior cu dispoziție orizontală care corespunde jejunului;


 un grup inferior cu dispoziție verticală care corespunde ileonului.

Configurația internă a intestinului subțire

La examenul cu lupa a suprafeței interne a lumenului intestinal se observă niște ridicături ale
mucoasei intestinale numite vilozități intestinale. Acestea sunt mai înalte la nivelul mucoasei
jejunale și mai rare în ileon. Ele cresc foarte mult suprafața de absorbție a intestinului până la 50 m
pătrat.

Între vilozitățile intestinale se află orifcile de deschidere a glandelor intestinale (glandele


LIBERKÜHN).

Vascularizația intestinului subțire15

15
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
Artera mezenterică superioară, se ramifică și trimite câte o arteriolă pentru fiecare vilozitate
intestinală. Acestea se ramifică formând o rețea capilară în interiorul vilozității. Din rețeaua capilară
sângele este colectat într-un plex venos de unde este drenat în vena mezenterică superioară care se
varsă în vena portă.

6. Intestinul gros

Reprezintă ultimul segment al tubului digestiv și se întinde de la valvula ileo-cecală avînd


următoarele porțiuni:

 cecum;
 colonul ascendent;
 colonul descendent;
 colonul sigmoid;
 rectul.

Fig.4 Intestinul gros

Cecum:- reprezintă porțiunea inițială a intestinului gros, este un organ mobil acoperit de
peritoneu. La extremitatea sa inferioară se găsește apendicele vermicular care reprezintă un
diverticul rudimentar al cecului.

Apendicele are forma unui tub cilindric de 6-8 cm. Pe fața sa mediană se află valvula ileo-
cecală. La nivelul acesteia musculatura circulară a ileonului formează un sfincter care permite
trecerea conținutului intestinal într-un singur sens.16

16
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
Porțiunea transversală: - este situată la limita dintre etajul abdominal superior și cel cel
inferior.

Intestinul gros aparține etajului abdominal inferior. El este situat într-un peritonear care îl
leagă de peretele posterior al abdomenului.

De colonul transvers se leagă marele epilon care acoperă ansele intestinale și se interpune
între acesrea și peretele abdominal anterior.

Colonul sigmoid:- se află în fosa iliacă stângă și în micul bazin. Este un segment mobil,
mezonul său numit mezosigmoid.

Rectul: - este segmentul terminal al intestinului gros și al tubului digestiv. El se află în partea
posterioară a bazinului în loja rectală și are aspect fuziform, prezentând două extremități mai înguste
și porțiunea din mijloc mai dilatată, numită ampula rectală.

Rectul are două segmente:

 rectul pelvian;
 rectul perineal.

Vascularizația intenstinului gros

Arterele care irigă acest provin din artera mezenterică superioară, artera

mezenteică inferioară și artera iliacă internă. Cele două artere mezenterice sunt ramuri ale aortei
abdominale.

B. Fiziologia aparatului digestiv


Funcția aparatului digestiv este acea de a realiza digestia și absorbția substanțelor alimentare
contribuind prin aceasta la nutriția organismului.17

17
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Digestia intestinală, cuprinde totalitatea transformărilor fizice și chimice pe care le suferă
alimentele în intestinul subțire. La acest proces participă pancreasul prin secreția de suc pancreatic,
ficatul care secetă bila și intestinul subțire care participă prin secreția de intestinal și prin mișcările
intestinale.

Sucul intestinal este produsul de secreție al glandelor LIBERKÜHN din mucoasa intestinală,
este un lichid albicios, vâscos cu pH-ul alcalin care conține apă, săruri minerale și substanțe
organice reprezentate de enzime.

Reglarea secreției intestinale se face prin mecanism nervos și umoral.

Miscările intestinale asigură contactul intim dintre alimente sucurile digestive cât și
înaintarea masei alimentare de-a lungul intestinului.

Sunt trei feluri de mișcări intestinale:

 mișcări peristaltice;
 mișcări segmentare;
 mișcări pendulare.
Mecanismul absorbției intestinale: - unitatea structurală funcțională a

absorbției este vilozitatea intestinală constituită din celule absorbante prevăzute cu microcili și
așezate pe o membrană bazală.

Fiziologia intestinului gros

Funcțiile principale:18

 funcția secretorie: - intestinul gros secretă mucus care ușurează progresiunea și


eliminarea materiilor fecale. Acestea nu conține enzime și ca atare nu există digestie în intestinul
gros.

18
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.
 funcția de absorbție: - la nivelul intestinului gros se absorb apa, electroliții,
vitaminele care iau naștere din activitatea bacterilor din colon, glucoză în cantități mici.

 funcția motorie: - posibilă prin mișcările oeristaltice, segmentare și tonice.


OCLUZIA INTESTINALA

Definitie.

Ocluzia intestinală reprezintă oprirea patologică, persistentă, indiferent din ce cauză și în ce


mod, a tranzitului intestinal natural. Efectul imediat este instalarea unor dezechilibe locoregionale
intestino-pertoneale auto-agravate, care duc în final la instalarea stării de șoc hipovolemic cu
hemoconcentrație.

Ocluzia intestinală reprezintă una din urgenșele frecvente ale servciciilor de chirurgie.

Clasificare. Terminologie

Ocluziile intestinale se impart in doua categorii:

1.Ocluziile dinamice (OD): sunt ocluzii functionale, in care tranzitul este intrerupt datorita unor
tulburari de dinamica neuromusculara la nivelul tractului digestiv.

2.Ocluziile mecanice (OM): sunt ocluzii prin obstacol organic, intreruperea tranzitului fiind
consecinta acestui obstacol.

Obstaculul poate fi situat la orice nivel pe tubul digestiv. Cand este situat pe duoden sau
stomac, se foloseste in general termenul de stenoza digestiva inalta. Termenul de „ocluzie” este de
regula rezervat obstacolelor pe intestin subtire sau colon.
Unii autori folosesc termenul de ileus pentru a defini ocluziile intestinale in general, in timp
ce literatura anglo-saxona il rezerva doar ocluziilor dinamice. In realitate, termenul provine din
greaca si inseamna „rasucire”, de aceea s-ar aplica mai bine ocluziilor prin volvulus.

Radiografie ocluzie intestinala6

Ocluziile dinamice:

Clasificare -sunt la randul lor de doua tipuri:19

 OD spastice: sunt mai rare si se intalnesc in intoxicatiile cu metale grele, pofirie si


uneori in uremii;
 OD paralitice: sunt cele mai frecvente. Dintre cauzele de OD paralitice amintim:

19
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
a).Cauze abdominale:

 peritonita acuta
 pancreatita acuta
 colecistita acuta
 colica biliara
 colica renala
 torsiuni de organe

OD postoperatorie comuna (ileusul postoperator comun) apare in general dupa interventiile


chirurgicale abdominale si are o durata de circa 24 de ore pe intestinul subtire, 24-48 h pe stomac si
48-72 de ore pe colon.

OD postoperatorie comuna trebuie deosebita de OD paralitica postoperatorie, care este mai


prelungita, putand sa dureze zile sau sapaamani intregi. Cauza OD paralitice este perturbarea
mecanismelor de reglare a motilitatii extrinseci. Ca factori etiologici au fost implicati:

 hematoamele sau sepsisul intraabdominal;


 dezechilibrele hidro-electrolitice (hipokalemie, hiponatremie);
 medicatia intra si postoperatorie;

Atunci cand evolueaza timp indelungat, OD paralitica postoperatorie duce la aparitia


exudatului sero-fibrinos, care, la randul lui se poate organiza, producand benzi fibro-adezive; in
acest fel ocluzia, initial dinamica, se poate transforma intr-o ocluzie mecanica veritabila.20

b).Cauze toracice:

 infarctul de miocard;
 pneumoniile bazale;
 pleurezia costo-diafragmatica

c).Cauze sistemice :

 tulburari hidro-electrolitice;
 intoxicatii

d).Alte cauze:
20
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
 fracturi de coloana vertebrala;
 traumatisme cranio-cerebrale;
 anevrism de aorta

Semne clinice

OD se caracterizeaza printr-o distensie uniforma si simetrica a abdomenului, care este in


general nedureros. Atunci cand bolnavul acuza dureri, acestea se datoreaza de regula afectiunii
cauzale.

Abdomenul este hipersonor la percutie pe toata suprafata si poate fi dureros la palpare tot in
contextul afectiunii cauzale a OD.

Semne radiologice

Radiografia abdominala simpla evidentiaza distensie gazoasa uniforma a anselor subtiri si a


colonului, fara niveluri hidroaerice. Uneori distensia poate fi localizata ( „ansa santinela” din
pancreatita acuta). Tranzitul baritat arata progresiunea bariului de-a lungul intregului tract digestiv.

Ocluzie intestin gros Ocluzie intestin subtire

Tratament
Tratamentul unei ocluzii dinamice consta in primul rand in tratamentul bolii de fond. Ca
tratament specific al ocluziei dinamice mentionam:

 aspiratia naso-gastrica continua;


 hidratare intravenoasa;
 corectarea tulburarilor hidro-electrolitice;

Sindromul Ogilvie (pseudoocluzia colonica): este o forma particulara a OD, cu localizare la


nivelul colonului. Apare in general la bolnavi spitalizati si poate avea multiple cauze:

 insuficienta cardiaca congestiva;


 infarct de miocard;
 bronhopneumopatie cronica obstructiva;
 accident vascular cerebral;
 stari posttraumatice;
 stari postoperatorii

Se caracterizeaza prin dilatatie importanta, localizata exclusiv pe colon, si in special pe


colonul drept. Radiologic se evidentiaza distensie aerica marcata a cadrului colic. Irigografia poate
preciza diagnosticul dar nu este indicata datorita riscului de perforatie.

Complicatia cea mai severa a sindromului Ogilvie este perforatia cecala. Riscul de perforatie
cecala este maxim atunci cand diametrul cecului trece de 10 cm pe radiografia simpla. Decompresia
colonoscopica se impune in urgenta. Atunci cand perforatia s-a produs deja este nevoie de
interventie chirurgicala si cecostomie.5

Pseudoocluzia intestinala fara obstacol

Este o maladie cu caracter cronic si recurential caracterizata prin episoade de ocluzie


intestinala fara evidentiarea nici unui obstacol pe tractul digestiv.

Patogenia bolii este controversata, unii autori sustinand existenta unor anomalii ale plexurilor
nervoase intramurale, in timp ce altii presupun existenta unor anomalii la nivelul musculaturii
netede intestinale.

Se pare ca un factor ereditar ar fi implicat.

Clinic se manifesta prin:


 durere colicativa;
 varsaturi;

 distensie abdominala;

 diaree, steatoree

Examenul
obiectiv evi21dentiaza
distensie abdominala
uniforma.

21
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
Elementul cel mai important de diagnostic diferential este absenta imaginilor hidro-aerice.

In prezenta unui diagnostic de certitudine, interventia chirurgicala trebuie evitata, iar tratamentul
este conservator.5

Pseudoocluzia psihogena

Anumiti bolnavi psihici (intre care si istericii ocupa un loc important) se pot prezenta cu
fenomene tipice de ocluzie, care nu au insa nici o cauza la nivelul tubului digestiv.

Mecanismele patogenice nu sunt foarte clare.

Problema cruciala este a diagnosticului diferential cu ocluzia mecanica si evitarea


interventiei chirurgicale.

Radiografia abdominala simpla este examenul cel mai util prin absenta imaginilor hidro-
aerice.5

Ocluziile mecanice

Se impart in 2 categorii:

1.OM prin obstructie: sunt OM in care lumenul digestiv este obstruat, dar vascularizarea
intestinala nu este afectata.
2.OM prin strangulare: sunt OM in care, pe langa obstacolul digestiv, se produce interceptarea
vascularizatiei intestinale, consecinta fiind evolutia rapida spre necroza a segmentului digestiv
aferent.

Ocluzii mecanice prin obstructie

Etiopatogenie

Sunt 3 mecanisme principale prin care se poate produce OM prin obstructie:

1.Obstacolul intraluminal: calculi biliari, ghemuri de ascarizi, fito sau tricobezoare,


fecaloame, corpi straini.

2.Obstacol parietal: tumori benigne sau maligne, stenoze postradice sau posttraumatice,
boala Crohn, TBC intestinal

3.Compresiune extrinseca: tumori abdominale sau retroperitoneale, bride


Fiziopatologie22

a).In ocluzia pe intestin subtire

Intr-o prima etapa intestinul incearca sa convinga obstacolul prin accentuarea peristalticii,
ceea ce se traduce clinic prin aparitia „colicilor de lupta”. Treptat, musculatura intestinala se
„epuizeaza” si devine paretica.

Ansele supraiacente obstacolului se destind, si la nivelul lor apar o serie de modificari


progresive. Apar modificari intraluminale care se pot traduce prin acumularea unei mari cantitati de
gaze si lichide in lumenul intestinal.

Gazele provin din 3 surse:

 aerul inghitit (cea mai mare parte);


 fermentatia bacteriana;
 difuziune din sange

Lichidele provin din acumularea secretiilor digestive, care nu se mai absorb prin mucoasa
intestinala. In mod normal, in intestin se secreta cca 7-8 l de lichide pe zi. In ocluzia intestinala se
produce si o secretie de lichide, dinspre mucoasa spre lumen, o data cu scaderea pana la disparitie a
functiei de absorbtie a intestinului, astfel incat in lumen se pot acumula pana la 10 l de lichide
zilnic. Pe langa apa,in lumenul digestiv se pierd diferiti electroliti: Na, K, Cl, bicarbonat.

Consecintele fiziopatologice ale pierderii de apa si electroliti in lumenul digestiv sunt


multiple:23

 Hipovolemia - este consecinta cea mai importanta, cu aparitia semnelor clinice


de deshidratare extracelulara si tendinta de soc hipovolemic;

22
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU

23
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.
 Diselectrolitemii - dintre care hipopotasemia conduce la accentuarea tulburarilor
de peristaltica intestinala si poate determina tulburari de ritm cardiac;
 Acidoza - in cea mai mare parte metabolica, determinata de pierderile de
bicarbonat si de alterarea functiei renale. Poate avea insa si o componenta
respiratorie, datorita compresiunii anselor destinse asupra diafragmului;
 Oligurie,azotemie si hemoconcentratie

Factorul bacterian: in prezenta stazei, bacteriile ( prezente in mod normal in cantitate foarte
mica in lumenul intestinal) prolifereaza rapid si, in fazele avansate ale unor ocluzii neglijate, la care
nu s-a intervenit chirurgical, pot determina un tablou de sepsis foarte grav. De regula insa factorul
toxi-infectios joaca un rol minor in ocluziile mecanice prin obstructie, spre deosebire de ocluziile
prin strangulare, in care joaca un rol principal.5

Modificarile parietale - se datoreaza acumularii de lichide in peretele intestinal (edem


parietal), consecinta fiind impiedicarea circulatiei de la nivelul peretelui. Modificarile sunt in
general mai accentuate la nivelul obstacolului, decat la nivelul anselor supraiacente si pot conduce la
aparitia fenomenelor de permeatie si chiar de perforatie.

Modificarile extraluminale - se produc ca o consecinta a cresterii permeabilitatii peretelui


intestinal, in conditiile edemului parietal. Au ca rezultat acumularea unui exudat bogat in proteine in
cavitatea peritoneala (ascita ocluziei). De asemenea, in acest revarsat se pot pierde elemente figurate
sanguine, ceea ce poate duce la anemie, trombopenie, leucopenie.

b).In ocluzia pe colon

Modificarile descrise mai sus se instaleaza mai lent si au consecinte mai putin dramatice. In
conditiile unei valve ileocecale incompetente (situatia cea mai fracventa), continutul colic (de obicei
mai bogat in gaze decat cel al intestinului subtire, majoritatea gazelor provenind din fermentatie)
este treptat preluat de intestinul subtire.24

24
Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005
O forma particulara, deosebit de grava, este ocluzia colica cu valva ileocecala competenta, in care
continutul colic nu poate patrunde in intestinul subtire. Presiunea din colon atinge in aceste conditii
foarte repede nivelul suficient pentru a interfera cu circulatia venoasa a ansei si produce zone de
gangrena si perdoratie, in special la nivelul cecului.

Tablou clinic

Simptome:25

 Durerea: de obicei are intensitate mare la debut. Localizarea ei poate indica sediul
obstacolului. Initial poate imbraca forma colicilor de lupta, ulterior devenind permanenta.
 Varsaturile: la inceput sunt reflexe, devenind mai apoi de staza si in final, fecaloide.In
ocluziile inalte apar precoce, pe cand in cele joase apar tardiv sau chiar deloc.
 Intreruperea tranzitului intestinal: este semnul definitoriu al oricarei ocluzii; de mentionat
insa ca, in ocluziile inalte, bolnavul mai poate avea scaun pentru un timp.

25
Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549
Examen obiectiv

a).Inspectia

 Distensia abdominala: in ocluziile mecanice este de regula asimetrica; uneori putem


intalni insa si distensie simetrica.
 Miscarile peristaltice: pot fi observate prin peretele abdominal, mai ales la bolnavul slabiin
faza initiala a ocluziei.
Inspecția relevă că meteorismul (distensia abdominală) este variabil. În ocluziile înalte el
poate fi absent. În ocluziile distale meteorismul este important.

La indivizii slabi mișcările peristaltice se evidențiază sub peretele abdominal spontane sau
provocate prin percuția abdomenului. Ele sunt expresia contracției ansei aupracente, care luptă
împotriva obstacolului și apar intermitent, însoțind crizele dureroase cu caracter de colică.

b).Palparea: de obicei poate fi decelata durere, insa fara semne de iritatie peritoneala. La anumiti
bolnavi pot fi palpate tumori abdominale. Decelarea unei tumori corespunde unei formațiuni
neoplazice, unei invaginații, unui bloc de anse înglobate într-un proces de periviscerită.

c).Percutia: deceleaza timpanism localizat sau generalizat, cu disparitia matitatii hepatice. Prezenta
lichidului de ascita se traduce prin matitate deplasabila pe flancuri. În formele mai avansate cu anse
mult dilatate poate fi depistat elapotajul.

d).Auscultatia: in faza colicilor de lupta deceleaza garguimente, pentru ca ulterior sa se instaleze


„linistea abdominala”.

Tuseul rectal, tuseul vaginal si palparea orifiicilor herniare fac parte din examenul obiectiv
obligatoriu al fiecarui bolnav cu ocluzie, ele putand pune in evidenta prezenta unor tumori pelvine
sau rectale, respectiv, a unei hernii strangulate.
Se poate descoperi o tumoară rectală, un bont de invaginație, o spirală de torsiune a
sigmoidului.
Semnele generale (anxietate, paloare, puls accelerat, hipotensiune arterială) sunt foarte
variate, în funcție de factorii patogenici și de momentul examinării în raport cu debutul. Ele sunt
prezentate la debut în ocluzie prin strangulare și în ocluziile tardive secundare dezechilibrului
hidroelectrolitic.

Semne generale: sunt determinate de tulburarile fiziopatologice descrise anterior. Putem


intalni:

 tegumente si mucoase uscate


 tahicardie
 hipotensiune arteriala
 oligurie
 dispnee cu polipnee

Examen paraclinic

Examenul radiologic: este decisiv pentru diagnosticul ocluziei.

Radiografia abdominala „pe gol” este examenul cel mai simplu dar si cel mai valoros
pentru diagnostic. Caracteristicile ocluziilor mecanice sunt asa numitele imaginie hidro-aerice.
Aceste imagini au aspect de semiluna si sunt mai mult late decat inalte pentru ocluziile pe intestin
subtire si invers, mai mult inalte decat late in ocluziile pe colon.26

Localizarea imaginilor hidro-aerice este centrala in ocluzia pe intestin subtire si situata pe


flancuri in ocluzia pe colon.

Imaginea hidro-aerica este atat de caracteristica ocluziilor intestinale incat prezenta unei
singure asemenea imagini este suficienta pentru afirmarea diagnosticului. Repetarea seriata a
examenului radiologic arata inmultirea numarului de imagini de la un examen la altul, odata cu
26
Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU
progresiunea fenomenelor ocluzive. Imaginile hidro-aerice multiple pe intestinul subtire conduc la
aspectul clasic al „cuiburilor de randunica”.

Ocluzia de intestin prezintă imagini hidroaerice cu aspect de semicerc dublu; imaginile sunt
multiple, de volum moderat, localizare în aria centrală a abdomenului, dispuse dispuse dinspre
hipocondul stâng spre fosa iliacă dreaptă, simulând tuburi de orgă sau trepte de scară.
Ocluzia colică prezintă imagini hidroaerice voluminoase dispuse la perifieria abdomenului,
în sens transversal sau vertical, având haustrațiile caracteristice.
Când se suspectează ocluzia, este absolut interzisă administrarea de bariu per os pentru că
precipită o ocluzie incompletă.

În ocluziile colice este utilă irigografia (clisma baritată), ea confirmând supoziția clinică,
adăugând și date privind cauza ocluziei (tumoare de colon, volvulus, invaginație).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sindroamele acute abdominale

care au în comun meteorismul, vărsăturile și oprirea tranzitului: ulcerul perforat, apendicita acută,
sarcina extrauterină ruptă, infartctul entero-mezenteric, peritonitele.

 Irigografia este un examen radiologic valoros, el putand preciza sediul si chiar natura unei
leziuni obstructive colonice.27
 Tranzitul baritat este considerat clasic ca prohibit in ocluzii, el putand transforma o ocluzie
incompleta intr-una completa, sau, mai grav, putand provoca perforatia ansei ocluzionate, cu
peritonita consecutiva. In 1994 Schwartz afirma ca tranzitul baritat s-a dovedit a fi util la
peste 80% din bolnavii de ocluzie, fara a afecta morbiditatea si mortalitatea.
 Examenul cu substante de contrast fluide este limitat de dilutia acestora de catre lichidele
intraluminale ca si faptul ca, fiind extrem de hipertone, ele pot accentua pierderea de lichide
de catre lumen si fenomenele de deshidratare ale bolnavului.

Tratament

27
Medicină internă – autor DAN GEORGESCU
Tratamentul unei ocluzii intestinale se bazeaza in primul rand pe interventie chirurgicala.
Avand in vedere insa gravele dezechilibre hidroelectrolitice cu care vine de obicei bolnavul, o
pregatire preoperatorie care sa aiba ca obiectiv corectarea acestora este de dorit. In ocluziile prin
obstructie aceasta pregatire se poate efectua de obicei, fara a fi prelungita prea mult. Gesturile
terapeutice efectuate in aceasta perioada se traduc, de regula, prin:

 aspiratie nazo-gastrica, pentru combaterea stazei si distensiei;


 aport volemic si electrolitic masiv, cu controlul permanent al semnelor clinice si
rezultatelor de laborator

Corectarea cat mai eficienta a tuturor acestor dezechilibre creste apreciabil sansele bolnavului
de a rezista unei interventii chirurgicale, de multe ori laborioasa , si imbunatateste remarcabil
prognosticul operator.

Citeva exemple de operaţii


Rezec
ţie
C Redu
Hartm
o cerea
ann
l unei
(sigma
o invag
cu
s inatii
tumor
t
a
o
obstru
m
ctivǎ
i
e
e
rezeca
tǎ;
t
bontul
e
rectal
r
inchis;
m
colost
i
omie Anasto
n
a mozǎ
l pentru
a curtcirc
uitarea
unui
ghem
de anse
fixate
in
Anasto aderent
mozǎ e
pentru
scurtcir
Enter cuitare
otomi a unei
e tumori
urmat obstruc
ǎ de tive
extrag
erea
unui
calcul
biliar
intr-
un
ileus
biliar
Interventia chirurgicala are ca principal obiectiv rezolvarea ocluziei, prin indepartarea sau
scurtcircuitarea obstacolului. In compresiunile extrinseci (in special bride) poate sa nu fie nevoie
de un gest chirurgical pe tubul digestiv (sectiunea aderentelor rezolvand cauza ocluziei). In cazul
obstacolelor intraluminale (calculi biliari, bezoari), o simpla enterotomie cu indepartarea
obstacolului poate fi suficienta.

Cele mai grele probleme apar la obstacolele parietale, care sunt adesea tumori maligne,
intestinale sau colice.

Daca atat terenul cat si conditiile locale o permit, indepartarea radicala a leziunii, prin
enterectomie sau colectomie, este de dorit. Daca aceasta nu este posibila, fie datorita leziunii
(cancere avansate, depasite terapeutic), fie datorita terenului (bolnavi in conditie precara, cu risc
operator crescut), solutia minima este o derivatie digestiva, care sa rezolve ocluzia. Derivatiile
pot fi la randul lor de 2 tipuri:

 interne, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este anastomozat cu


unul subiacent.
 externe, cand un segment intestinal supraiacent obstacolului este scos la tegumente
si deschis in ileostomie sau colostomie.

Reechilibrarea bolnavului trebuie neaparat continuata in perioada postoperatorie, mai ales


daca preoperator nu s-a obtinut o buna corectie a constantelor clinice si paraclinice si daca
interventia a fost mai laborioasa.

Ocluzii mecanice prin strangulare

Forme anatomo-clinice

Au fost descrise patru forme anatomo-clinice principale de ocluzie mecanica prin


strangulare:

-1-volvulusul de intestin subtire sau colon

-2-invaginatia

-3-herniile strangulate

-4-herniile interne

Fiziopatologie

Caracteristica ocluziilor prin strangulare este interceptarea vascularizatiei


intestinale.Consecinta este evolutia rapida a teritoriului intestinal aferent spre gangrena si
perforatie, care, la randul ei se traduce prin aparitia fenomenelor de peritonita acuta.

Spre deosebire de ocluzia prin obstructie, in ocluzia prin strangulare dezechilibrele hidro-
electrolitice joaca un rol mai putin important; in schimb, factorul toxiinfectios ajunge pe primul
plan si determina atat evolutia cat si prognosticul bolii.
De asemenea mucoasa necrozata sangereaza in lumen si, prin acumularea endoluminala
de sange si de fluide ansa capata aspect de „carnat”. Pierderea intraluminala de sange si lichide
poate constitui ea insasi un factor socogen.

Tablou clinic

Evolutia unei ocluzii prin strangulare este mult mai dramatica. Durerea de debut este
atroce si are un caracter permanent. Varsaturile apar precoce, prin mecanism reflex. Frecvent se
insotesc de fenomen de soc si foarte rapid se instaleaza semnele abdominale ale unei peritonite
acute (aparare si contractura musculara).

O atentie speciala trebuie acordata in cadrul examenului obiectiv palparii orificiilor


herniare, hernia strangulata fiind una dintre cauzele ocluziilor prin strangulare.

Tratament

Fata de ocluzia prin obstructie, unde, de regula, exista timpul necesar pregatirii
preoperatorii a bolnavului, in ocluzia prin strangulare trebuie intervenit imediat, masurile de
reechilibrare fiind luate in paralel cu transportul bolnavului spre sala de operatie si continuate pe
parcursul interventiei chirurgicale.
In cursul interventiei trebuie rezolvata in primul rand cauza strangularii (devolvulare,
reducerea unei invaginatii sau a unei hernii). Un moment important il constituie aprecierea
viabilitatii ansei strangulate. Criteriile utilizate sunt aspectul macroscopic al seroasei (trebuie
tinut seama ca leziunile mucoasei sunt intotdeauna mai avansate decat ale seroasei, datorita
sensibilitatii mai mari la ischemie a tunicii mucoase), pulsatiile vaselor din mezenter si
peristaltica intestinala. Uneori infiltratia cu novocaina a mezoului ansei poate ameliora atat
aspectul cat si peristaltica.28
Totusi, in caz de dubiu, este de preferat o rezectie, fata de reintroducerea in cavitatea
abdominala a unui segment intestinal cu viabilitate incerta.

28
Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.
O masura necesara in cazul ocluziilor este antibioterapia sistemica masiva (acoperind atat
spectrul aerob cat si cel anaerob), datorita prezentei inevitabile a factorului toxiinfectios.

Masurile de desocare sunt de asemenea o componenta importanta a planului terapeutic.

COMUNICARE SI PREVENTIE
Mobilitatea precoce are drept scop prevenirea complicatiilor pulmonare si a
tromboflebitei. Mobilizarea precoce dupa trezirea bolnavului consta din miscari de
flexie si extensie a picioarelor, gambelor, coapselor, la care se adauga pedalajul.
Ridicarea precoce din pat, pentru a fi bine tolerata trebuie sa se faca
progresiv, bolnavul este asezat la marginea patului, balanseaza gambele, respira
profund, ridica membrele superioare. Dupa cateva exercitii de acest fel, bolnavul
poate face cativa pasi, face pauza cateva minute si se cere sa reia exercitiul.
Limitele metodei sunt date de toleranta cardiovasculara a bolnavului, vertijele,
tahicardia,
scaderea tensiunii, pierderea constiintei,sunt elemente care necesita o gradare mai
corecta a exercitiilor.
Mentinerea homeostaziei - este perioada care se scurge intre interventia
chirurgicala si reluarea alimentatiei pe cale naturala, constituie faza in care
reechilibrarea parenterala este cel mai adesea necesara.
Aportul alimentar per os va fi reluat odata cu confirmarea motricitatii
intestinale, emisiune de gaze sau fecale, apetit.
Aspiratia digestiva. Indicatie: in caz de greturi si varsaturi:
 evitarea dilatatiei acute previzibile
 protectia unei suturi
 buna plasare a sondei
 permeabilitatea sondei va fi verificata si intretinuta cu ser fiziologic
 pierderile vor fi compensate parenteral
Calmarea durerilor se va face cu analgeticele obisnuite: algocalmin si piafen.
Agentii peristaltogeni, miostinul intrebuintat in intarzierea reluarii tranzitului
intestinal, dar numai dupa esecul mobilizarii precoce, sondei rectale (de gaze).
1. Ocluzia intestinala este un sindrom clinic plurietiologic si pluripatogenic, fiind o
suferinta grava reclamand o atitudine terapeutica de urgenta ce consta dintr-o:
a. reanimare riguroasa preoperatorie in scopul:
 corectarii pierderilor hidroelectrolitice
 corectarii pierderilor proteice si de masa sanguina
 inlaturarii starii toxico-septice
b. corectarea dezechilibrelor biologice grave c. inlaturarea starii de soc
2. Pregatirea preoperatorie necesita obligatoriu urmatoarele gesturi terapeutice:
 combaterea distensiei
 reechilibrare hidroelectrolitica dupa criterii clinice si criterii biologice.
3. O atenta si sustinuta ingrijire postoperatorie prin monitorizarea parametrilor:
 starea clinica a bolnavului
 monitorizarea pulsului si a tensiunii
 diureza orara
 valorile hemoglobinei,hematocritului,ureei,inograma serica,rezerva alcalina.
4. Interventia chirurgicala este cu caracter de maxima urgenta, urmarind:
 indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului
 prevenirea recidivelor

BIBLIOGRAFIE
1. Ghid de nursing – autor LUCREȚIA TITIRICĂ, pag. 13-30, 374-400

2. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali

3. Medicina internă pentru cadre medicale – autor CORNELIA BORUNDEL, pag.539-549

4. Compendiu de anatomie și fiziologie – autor GHEORGHE MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU

5. Medicină internă – autor DAN GEORGESCU

6. Ranga, V., Abagiu, N., Panaitescu, V., Papahagi, P., Ispas, Al., Anatomia Omului. Capul si gatul. Bucuresti,

Editura Cerna.

7. Oxford Dictionar de Medicina, Editia a 6-a, Editura BIC ALL, 2005