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ACTUALIZACION

Diabetes mellitus tipo 1


Type 1 diabetes mellitus

Dr.: Juan Pablo Hayes Dorado*

Introducción En niños, ha aumentado su incidencia, en los últi-


Se denomina diabetes mellitus al grupo de enferme- mos 50 años, tanto en países en vías de desarrollo,
dades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia como en los desarrollados3.
resultante de defectos en la secreción y/o acción de la Los casos nuevos de diabetes tipo 1, en menores de
insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes se 5 años de edad, representan el 6.3% del total; en los
asocia con complicaciones a largo plazo, disfunción niños de 5 a 9 años, el 3.1% y en los de 10 a 14 años,
y falla de varios órganos, especialmente de los ojos, el 2.4% del total4.
riñones, nervios, vasos sanguíneos y corazón1. El aumento de la incidencia de diabetes tipo 1 es
La diabetes tipo 1, se caracteriza por la destrucción del 3 a 5% por año; este incremento es mayor en
de los islotes pancreáticos de células beta e insuli- el grupo preescolar. Aproximadamente el 4% de los
nopenia total; por lo que los individuos presentan la niños con diabetes tipo 1 tienen menos de 2 años al
tendencia hacia la cetosis en condiciones basales. momento del diagnóstico5.
Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes Los otros tipos de diabetes, diferentes a la diabe-
de la infancia, cuya incidencia está aumentando, es- tes tipo 1, en los niños, también han incremen-
pecialmente en niños menores de 5 años; afecta de tado su incidencia. Han aumentado los pacientes
manera importante la salud de la población, sobre con diabetes tipo 2, diabetes secundaria, síndro-
todo a través de sus complicaciones crónicas o a lar- me de Wolfram y síndrome de Alstrom. Se es-
go plazo, que provocan una morbilidad frecuente y tima que menos del 5% de niños con diabetes,
disminuyen de forma significativa las expectativas lo conforman los síndromes relacionados con la
de vida. diabetes6.
Respecto a la diabetes tipo 2, su diagnóstico era
Epidemiología raro, en niños de USA, antes de 1990. Posterior-
La incidencia de diabetes tipo 1, en niños y adul- mente, en 1994, este tipo de diabetes representó el
tos, es variable, en diferentes grupos poblacionales; 16% de los nuevos casos de diabetes en pacientes
por ejemplo es baja en China y Venezuela (0.1 por pediátricos. En 1999, en algunos lugares, la diabetes
100.000 por año) y alta en Finlandia y Cerdeña (37 tipo 2 llegó a significar el 45% del total de diabetes
por 100.000 por año)2. en los niños.

* Médico pediatra. Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud. Santa Cruz de la Sierra.

Rev Soc Bol Ped 2008; 47 (2): 90 - 6 90


Clasificación En la primera infancia, el aumento de la diuresis es
La diabetes tipo 1 se ha clasificado en dos tipos: enmascarado por el uso de pañales y la sed se ma-
“Diabetes inmunomediada”, en la que la destrucci- nifiesta por llanto o irritabilidad, por lo que el diag-
ón de las células beta produce la deficiencia absolu- nóstico se retrasa y los niños llegan a la consulta
ta de insulina y “diabetes idiopática”, sin evidencias médica, frecuentemente, en cetoacidosis diabética4.
de autoinmunidad1. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo1 ex-
Para algunos, la diabetes mellitus tipo 1 es una enferme- perimentan un período de remisión clínica parcial,
dad autoinmune causada por la destrucción selectiva de caracterizado por un requerimiento bajo de insulina
las células beta pancreáticas, productoras de insulina. y prácticamente la normalización de la glucemia.
Este período se prolonga por más tiempo, cuando la
La diabetes neonatal, particularidad pediátrica impor-
diabetes tipo 1 se presenta durante o después de la
tante, es una forma de diabetes rara, con una incidencia
pubertad, en comparación a la que inicia en edades
de 1/300.000 a 1/500.000 nacidos vivos; es de tipo mo-
más tempranas de la vida7.
nogénica y el 50 % es transitorio, remitiendo por varios
meses, pudiendo reaparecer meses o años después. Se debe tomar en cuenta que la diabetes tipo 1 se aso-
cia a varias enfermedades autoinmunes como son la
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad gástrica autoin-
Diagnóstico mune, enfermedad celíaca y enfermedad de Addison8.
La diabetes es una enfermedad metabólica caracte- La enfermedad celíaca se diagnostica en el 1.5 a
rizada por hiperglucemia. Según los criterios de la 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 (niños y
Asociación Americana de Diabetes y de la Organi- adultos), en comparación al 0.5% de la población
zación Mundial de la Salud, el diagnóstico puede general.
llevarse a cabo en las tres situaciones siguientes:
Respecto a la tiroiditis de Hashimoto, su prevalen-
• Presencia de síntomas clínicos y glucemia plas- cia en la población diabética es más elevada que en
mática >/= 200 mg/dL (11.1 mmol/L), indepen- la población general, por lo que se recomienda la
dientemente de la hora de extracción en relación determinación anual de los anticuerpos anti-TPO y
con las comidas. de los niveles de hormona tiroestimulante (TSH),
• Glucemia plasmática en ayunas >/ =126 mg/dL como tests de rutina en los pacientes diabéticos, es-
(7.0 mmol/L). pecialmente en niños mayores de 12 años de edad o
con más de 9 años de enfermedad y en aquellos que
• Glucemia plasmática a los 120 minutos, en la prue-
presentan otra enfermedad autoinmune.
ba de tolerancia oral a la glucosa (glucosa, 1.75
g/kg, máximo 75 g – P.T.O.G.) >/= 200 mg/dL. Por otro lado, la diabetes tipo 1 puede ser la ma-
nifestación inicial de varias poliendocrinopatías, ya
Cada una de las tres situaciones es suficiente para
que las otras enfermedades autoinmunes pueden es-
hacer el diagnóstico de diabetes. Un resultado anor-
tar en fase latente. Tres entidades clínicas distintas,
mal debe confirmarse con la repetición de la medi-
causadas por desarreglos genéticos, están asociadas
ción en dos ocasiones en dos días diferentes1,4.
a múltiples desórdenes auto-inmunes: el síndrome
linfoproliferativo autoinmune, las poliendocrinopa-
Manifestaciones clínicas tías autoinmunes (APSs) y la desregulación inmune,
Los síntomas de la diabetes descompensada están poliendocrinopatía y enteropatía ligada a X (IPEX).
claramente definidos: poliuria, polidipsia, astenia y La diabetes autoinmune o tipo 1, puede estar pre-
adelgazamiento inexplicado. sente en las APSs y en la IPEX9.

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No se recomienda la pesquisa sistemática de enfer- y los anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA2 o
medad adrenal y de otras patologías componentes ICA512)11.
de las poliendocrinopatías autoinmunes, en pacien- Sin embargo, la negatividad de los anticuerpos anti-
tes diabéticos, exceptuando la investigación de en- glutamato descarboxilasa (GAD) no es concluyente
fermedad celíaca y tiroiditis de Hashimoto. para descartar la existencia de un componente auto-
Por otro lado, el incremento alarmante de la pre- inmune específico en niños con diabetes.
valencia de obesidad en los niños ha aumentado la Hasta la fecha, se considera que la evaluación de
incidencia de diabetes tipo 2 en todas las edades; los autoanticuerpos en individuos en riesgo de de-
por lo que es importante realizar el diagnóstico di- sarrollar o con diagnóstico de diabetes, tiene un
ferencial entre la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, valor clínico limitado. Sin embargo, los estudios
ya que los factores fisiopatológicos que determinan clínicos referentes a opciones terapéuticas para re-
la hiperglucemia no son los mismos. trasar o tratar la diabetes tipo 1, requieren la eva-
Además de la obesidad, la historia familiar de dia- luación de los anticuerpos asociados a la enferme-
betes tipo 2 y la ausencia de los anticuerpos anti- dad12.
glutamato descarboxilasa GAD-65, los niños con
diabetes tipo 2 pueden distinguirse de aquellos con
Etiología
diabetes tipo 1, por una combinación de parámetros
bioquímicos: péptido C (elevado en diabetes tipo 2), Diferentes procesos intervienen en el desarrollo de
IGFBP-1 (elevada en diabetes tipo 1) y cetonas uri- la diabetes, siendo la disminución de la acción de la
narias (frecuentes en diabetes tipo 1). insulina sobre los tejidos diana la base de las ano-
malías del metabolismo de la glucosa.
El incremento de la incidencia de la diabetes tipo
1 en niños, se ha atribuido a factores ambientales y
el aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 es Susceptibilidad genética
explicada por el sedentarismo y la obesidad. Varios
La diabetes tipo 1 es una enfermedad compleja
niños presentan la combinación de ambos tipos de
causada por varios factores genéticos y ambienta-
diabetes; en ellos se evidencian signos de resistencia
les. Por más de tres décadas, estudios genéticos han
a la insulina y marcadores positivos de autoinmuni-
identificado varias enfermedades genéticas y la lista
dad de las células beta; esta nueva forma de diabe-
de los locus genéticos relacionados; son varios los
tes se denomina “diabetes doble o híbrida”. Otros
polimorfismos genéticos que han sido asociados a la
sinónimos de esta forma de diabetes son: diabetes
diabetes tipo 1.
tipo 1.5, diabetes autoimmune latente del adulto,
diabetes insulinodependiente lentamente progresiva Se estima que el locus del antígeno leucocitario hu-
y diabetes atípica10. mano (HLA) explica más del 50 % de la agrupación
familiar de la diabetes tipo 1 y el porcentaje restan-
te es atribuido a múltiples locus. El genotipo HLA
Fase preclínica DR3/4 se ha asociado a autoinmunidad contra las
La positividad de anticuerpos relacionados con la células beta13.
diabetes tipo 1, identifican la fase preclínica de la Se ha descrito que el gen IFIH1, codificador de una
enfermedad; los anticuerpos relacionados con la proteína (RNA helicasa) que participa en la respues-
diabetes tipo 1 son los anticuerpos anticélulas de ta inmune ante las infecciones virales, es un factor
los islotes (ICA), anticuerpos antiinsulina (IAA), de riesgo para la diabetes tipo 1 y para la artritis
anticuerpos antiglutamato descarboxilasa (GAD) reumatoidea.

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El estrés oxidativo en los pacientes diabéticos está Por otro lado, se ha descrito que la vitamina D inhi-
acelerado por el incremento de la producción de es- be procesos proinflamatorios, al suprimir la activi-
pecies de oxígeno reactivo, causado por la hiperglu- dad incrementada de células inmunes que participan
cemia y también por la menor habilidad del sistema en la reacción autoinmune; el suplemento de vitami-
de defensa antioxidante, explicada parcialmente por na D es beneficioso en los trastornos autoinmunes
algunos polimorfismos genéticos de las enzimas an- mediados por linfocitos Th-1. Se ha reportado que
tioxidantes. la suplementación óptima de vitamina D durante los
Respecto a la diabetes neonatal permanente, se han primeros años de vida, constituye un factor de pro-
reportado mutaciones en cuatro genes, responsables tección contra la diabetes tipo 12.
de la enfermedad; las más frecuentes son las muta-
ciones activadoras en las subunidades de los canales Factores medioambientales
de K sensibles al ATP de las células beta. Las muta-
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune
ciones del gen de la insulina representan la segunda
órgano-específica, causada por la tolerancia inmune
causa más común de diabetes neonatal permanente.
alterada a proteínas específicas, determinando la des-
trucción de las células beta, en individuos predispues-
Mecanismos celulares tos genéticamente. La enfermedad es desencadenada
La insulinitis autoinmune, causa de la diabetes tipo por factores ambientales, incluyendo infecciones vi-
1, comprende varias etapas que culminan con la rales, entre las cuales se han reportado las causadas
muerte de las células beta. En la primera etapa, los por rotavirus, que tienen un rol en la inducción de la
péptidos específicos de células beta con epítopes diabetes tipo 1, por mimetismo molecular15.
antigénicos, son procesados por células presenta- En personas predispuestas genéticamente, se han
doras de antígenos en los ganglios linfáticos loca- descrito, como desencadenantes de la diabetes tipo
les y se forman clones de linfocitos autoreactivos. 1, varias infecciones virales: enterovirosis, rubeo-
Las reacciones mediadas por células y citoquinas la, parotiditis, infección por rotavirus, parvovirus y
son generadas contra las células beta. Paradójica- citomegalovirus. Los probables mecanismos virales
mente las células beta contribuyen con algunas ci- implicados en el desarrollo de la diabetes tipo 1 son
toquinas que provocan la reacción inmune contra cuatro: lisis celular, activación de células T auto-
los islotes. Se desarrolla un círculo vicioso autoin- rreactivas, disminución de células T reguladoras y
mune; las células beta sufren apoptosis y la diabe- mimetismo molecular16.
tes es inevitable. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 luego de la
Aunque se han descrito múltiples autoantígenos exposición a factores ambientales que estimulan el
contra los islotes pancreáticos, reconocidos por los sistema inmune intestinal, como las infecciones en-
linfocitos T y autoanticuerpos, antes del desarrollo terovirales y proteínas de la leche de vaca, sugiere
de la diabetes inmunomediada, se ha evidenciado una relación fuerte entre el sistema inmune intesti-
que la autoinmunidad a la insulina juega un rol im- nal y la patogénesis de la diabetes tipo 1.
portante en la patogénesis de la enfermedad. Por otro lado, el crecimiento linear acelerado y el
Entre las moléculas implicadas en el daño de las cé- incremento de masa corporal (sobrepeso, obesidad)
lulas beta se han descrito al factor de necrosis tumo- contribuyen al aumento de la incidencia de diabetes
ral alfa y a la proteína quimioatrayente de monocitos tipo 1, explicado por el estrés al que se someten las
1 y entre las células que incrementan la destrucción células beta, secundario a la hiperinsulinemia y dis-
de las células beta, las Th1 y Th1714. minución de la sensibilidad a la insulina17.

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Tratamiento grasas saturadas, además de la ingesta escasa de fi-
En el tratamiento de los niños diabéticos, son impor- bra, frutas y vegetales.
tantes la alimentación, el ejercicio físico, la insuli- 2. Ejercicio físico
noterapia y el autocontrol, al cual se llega mediante La actividad física regular es una de las piedras an-
una educación diabetológica intensa. gulares del tratamiento de la diabetes tipo 122. Con
La terapia debe permitir al niño llevar una vida prác- el ejercicio, los pacientes aumentan la sensación
ticamente normal, con ausencia de sintomatología y de bienestar, mejoran su calidad de vida, la com-
de complicaciones agudas de su enfermedad; debe posición corporal y los niveles de presión arterial,
garantizar el desarrollo somatopsíquico normal e además de disminuir el riesgo de complicaciones
impedir la aparición de complicaciones crónicas. relacionadas a la diabetes23.
El objetivo específico del tratamiento para cada niño Es importante la regularidad del ejercicio físico,
con diabetes tipo 1 será el de alcanzar el nivel más porque éste colabora con el control del peso corpo-
bajo de hemoglobina glucosilada HbA1c (menor a ral y el trabajo cardiovascular; disminuye el pulso,
7.5%), sin inducir hipoglucemias severas18. la presión arterial y mejora el perfil lipídico del pa-
Para ello cualquier esquema terapéutico debe plan- ciente diabético20.
tearse en forma individualizada, adaptado a cada 3. Insulinoterapia
caso; el papel de la familia es tanto mayor cuanto La insulina constituye la principal base terapéutica
menor es el niño diabético. de la diabetes tipo 1, aunque insuficiente por sí mis-
El equipo diabetológico pediátrico debe estar inte- ma para conseguir normalizar los trastornos meta-
grado por un endocrinólogo pediátrico, una enfer- bólicos de la enfermedad.
mera especialista en diabetes, un dietista, un traba- La administración de análogos de insulina de acción
jador social y un psicólogo19. ultrarrápida (insulina aspartato, insulina glulisina e
1. Alimentación insulina lispro) inmediatamente antes de las comi-
El plan de alimentación debe ser individualizado, das y de análogos de acción prolongada (insulina
preferentemente bajo la guía de un nutricionista con glargina e insulina detemir), para cubrir los reque-
experiencia en el tratamiento de pacientes diabéti- rimientos basales, representa el esquema intensivo
cos; se tomarán en cuenta las preferencias alimenta- de insulinoterapia más frecuentemente indicado18, 24.
rias de cada niño, las influencias culturales, la acti- En muchos países, el uso de análogos de insulina
vidad física y el horario de alimentación familiar. El está aprobado sólo para mayores de seis años; sin
conteo de carbohidratos es un requisito para adaptar embargo, ya se los ha utilizado en niños de uno a
la insulinoterapia a la ingesta alimentaria20. cinco años de edad20.

En los adolescentes con diabetes tipo 1, el man- Se ha obtenido un mejor control glucémico con in-
tener un patrón regular de alimentación (horario), sulina glargina combinada con insulinas de acción
la ingesta de fibra, el mayor consumo de frutas y rápida, respecto al esquema de insulina NPH en
verduras, además de la menor ingestión de bebidas combinación con insulinas de acción rápida25.
azucaradas, se asocia con un mejor control glucé- Por otro lado, la bomba de infusión continua de in-
mico21. sulina subcutánea, desde hace algunos años, se ha
El mayor riesgo de ateroesclerosis en niños y ado- constituido en un método de insulinoterapia común
lescentes con diabetes tipo 1, se ha relacionado al en pacientes diabéticos pediátricos; es flexible y la
mayor consumo de alimentos, especialmente de liberación de la insulina es más precisa; además, en

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general, produce menos eventos de hipoglucemia, Referencias
en comparación al método de múltiples inyecciones 1. American Diabetes Association. Diagnosis and clas-
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silada) ni en el número de eventos hipoglucémicos,
can we learn from epidemiology? Pediatr Diabetes
al comparar, la terapia con bomba de insulina y el 2007;8(Suppl 6):S6-14.
tratamiento con múltiples inyecciones diarias26-28. 3. Peter S. Trends in the incidence of type I diabetes
La administración de análogos de insulina en niños mellitus worldwide. West Indian Med J 2007;56:264-
9.
diabéticos y el uso de la bomba de insulina han dis-
minuido el número de hipoglucemias severas en los 4. Calliari LE, Monte O. Abordagem do diabetes meli-
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un niño diabético, ésta es variable. Se ha descrito 6. Barrett TG. Differential diagnosis of type 1 diabe-
como el percentil 50 de la dosis a los tres años de tes: which genetic syndromes need to be considered?
Pediatr Diabetes 2007;8(Suppl 6):15-23.
edad, 0.67 U / kg de peso y a los 13 años, 0.93 U /
kg; el requerimiento aumenta a mayor edad, desde 7. Dost A, Herbst A, Kintzel K. Shorter remission period
in young versus older children with diabetes mellitus
la infancia hasta la adolescencia29. type 1. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:33-
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en estas edades cuando empieza a instaurarse, por to HLA-risk genotypes in children participating in the
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lo que es de gran importancia reconocerla; las pri- 90.
meras fases pueden detectarse de dos a cinco años
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