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Avances y

Controversias en
Fibromialgia
Dr. Carlos Fuentealba, FACP
S. Medicina/Reumatología
Hospital San Borja-Arriarán
Campus Centro-Medicina U. de Chile
Temario

Cuadro Clínico, Diagnostico


Impacto
Patogenia
Fisiopatología
Tratamiento

2
FIBROMIALGIA

■ Síndrome dolor crónico caracterizado por dolor msk



difuso, rigidez, y sensibilidad exagerada en 18
puntos dolorosos específicos
■ Prevalencia 2% (USA): M= 3,4%
■ H= 0,5%
■ Agregación familiar

■ 1990: Criterios Diagnósticos ACR


3
FIBROMIALGIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ACR 1990)

1. Dolor músculo esquelético difuso (compromiso 4


extremidades + tronco) > 3 meses +
2. Sensibilidad excesiva ≥11/18 puntos dolorosos
2.
Presión
Presión 44 Kg./cm2
Kg./cm2 Sensibilidad /Especificidad: ∼∼ 85%
Sensibilidad /Especificidad: 85%

4
FIBROMIALGIA

■ Hechos Claves: dolor + puntos dolorosos


■ Frecuente presencia de otros síntomas:


- sueño no reparador
- rigidez matinal
- cansancio
 Ausencia consenso etiología y tratamiento

5
Fibromialgia Anamnesis

Síntomas frecuentes:
■ Dolor

■ Cansancio

■ Anormalidades del sueño: insomnio, cansancio matinal


■ Tumefacción subjetiva

■ Hormigueo

■ Alteraciones cognitivas: ↓ memoria,


■ Mareos, debilidad

6
Fibromialgia Anamnesis

Condiciones asociadas importantes:


■ S. Intestino Irritable

■ Cefaleas: tensionales, migraña


■ S. Piernas Inquietas

■ Disfunción Témporo-Mandibular

■ S. Vejiga Irritable

■ Stress Post-Traumático

7
FIBROMIALGIA
Fibromialgia Anamnesis

Factores desencadenantes:
■ Trauma Físico: accidente tránsito, etc.

■ Enfs. Infecciosas: Hepatitis C, Parvovirus B19


■ Trauma Emocional

■ Stress persistente

■ Trastornos del Sueño


9
Fibromialgia Anamnesis

Factores agravantes:
■ Mal dormir

■ Mal acondicionamiento físico


■ Factores ergonómicos adversos trabajo


■ Hipermovilidad articular

■ Factores psicológicos: depresión ansiedad, stress



post-traumático, t.pánico

10
FIBROMIALGIA
Diagnóstico Diferencial


■ Reumatológico: AR *, LES *, S. Sjögren *,Pelviespondilopatias,
Polimialgia Reumática *, Polimiositis,
Miopatìa por Estatinas, S. Dolor Regional,
S. Hipermovilidad

■ Neurológico: S.T.Carpiano, Radiculopatìa Cervical,
Miopatìas metabólicas, Esclerosis Múltiple,


■ Infección Crónica: HIV, Hepatitis Crónica

■ Endocrinopatìas: Hipotiroidismo, HPT, Osteomalacia

■ Neoplasias: Metástasis (mama, pulmón, próstata),
Mieloma Múltiple

■ Psiquiátrico: dolor somatomorfo, somatización (histeria)

** Fibromialgia
Fibromialgia puede
puede también
también coexistir
coexistir
FIBROMIALGIA
IMPACTO

■ 2º afección reumatológica mas frecuente


■ <20% FM son atendidos por reumatólogo (USA)


■ 2-6% consultas Médico General


■ 10% (6-20) consultas Reumatólogo


■ Edad x inicio: 45 años


Cualquier edad, peak 40-60 años


■ Utilización ↑ sistema de salud

13
Fibromialgia: Utilización Servicios Sanitarios

Health Service Costs and Their Determinants in Women with Fibromyalgia


Penrod JR, et al. J. Rheumatol 2004;1391-98
Fibromialgia: Costos Atención

Health Service Costs and Their Determinants in Women with Fibromyalgia


Penrod JR, et al. J. Rheumatol 2004;1391-98
Fibromyalgia Impact Questionnaire

1.- ¿ESTA UD. EN CONDICIONES DE ? :


A.-IR DE COMPRAS
B.-LAVAR ROPA C/ LAVADORA O MANO
C.-COCINAR
D.-LAVAR UTENSILIOS DE COCINA
E.-LIMPIAR EL PISO
F.-HACER LAS CAMAS
G.-CAMINAR VARIAS CUADRAS 3 Km
H.-VISITAR AMIGOS O PARIENTES
I.-TRABAJAR EN PATIO O JARDIN
J.-MANEJAR AUTO

2.- DE LOS ULTIMOS 7 DIAS, ¿CÚÁNTOS DIAS SE SINTIO BIEN?:


3.-¿CUANTOS DIAS DE LA SEMANA PASADA FALTÓ A SU TRABAJO POR CAUSA DE LA
FIBROMIALGIA?
4.- EN
LA ULTIMA SEMANA TRABAJADA, ¿CUANTO INTERFIRIO EN SU TRABAJO EL
DOLOR O SINTOMAS DE SU FIBROMIALGIA?
5.- ¿CUÁNTO DOLOR HA SENTIDO EN LA ÚLTIMA SEMANA?
6.- ¿CUAN CANSADA HA ESTADO?
7.- ¿CÓMO SE HA SENTIDO AL DESPERTAR, ENLA MAÑANA?
8.- ¿AMANECE CON RIGIDEZ EN LAS MANOS?
9.- ¿CUÁN TENSA, NERVIOSA O ANSIOSA SE HA SENTIDO EN LA ULTIMA SEMANA?
10.- ¿CUÁN DEPRIMIDA O TRISTE SE HA SENTIDO ESTA ULTIMA SEMANA?
área gris periacueductal
locus ceruleus
hipotálamo
Fibromialgia
PROCESAMIENTO ANORMAL DEL DOLOR

■↓ umbral doloroso
■ respuesta
mas rápida a estímulos de presión
y térmicos
■> sensación dolor frente a noxa
(hiperalgesia)

18
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales **

■ Sensibilización Central

■ Anormalidades vías inhibitorias descendentes dolor

■ Anormalidades Neurotransmisores

■ Anormalidades Neurohumorales

■ Comorbilidad Siquiátrica

21

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


Fibromialgia
Sensibilización Central

vías neuronales dolor inicialmente transmiten señales al


cerebro desde noxa definida; posteriormente se
activan sin estímulo claro

genera “dolor no-nociceptivo” ⇒ dolor provocado por


estimulación fibras nerviosas que normalmente
difunden sensaciones no-dolorosas a la médula espinal.
Sería responsable de la hiperalgesia y alodinia 22
Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales
Sensibilización Central
■ amplificación dolor en medula espinal vía actividad
nerviosa espontánea
■ fenómeno sumaciòn temporal anormal= despuès
de estimulo inicial doloroso, estímulos
subsecuentes iguales son percibidos mas dolorosos
⇒ activación receptores NMDA asta dorsal medula

23

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales
Anormalidades vías inhibitorias descendentes dolor

■ disfunción centros cerebrales (o vías desde esos


centros) que normalmente inhiben dolor en medula
espinal ⇒ no modulan dolor cuando se aplica estimulo
nociceptivo
■ células glia y astrocitos se activan por estímulos
nociceptivos ⇒ expresan receptores para bacterias y
virus. Pueden alterar y ↑ señal y percepción de dolor

24

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales
Anormalidades Neurotransmisores
Serotonina

■ Serotonina ⇒efecto inhibitorio dolor

■ ↑ Serotonina cerebral ⇒ ↓ liberación SP medula


espinal
■ niveles Serotonina –SNC en FM: resultados no
concordantes

25

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales
Anormalidades Neurohumorales
■ disfunción eje H-H-Adrenal ⇒ respuesta plana
cortisol y perdida variación diurna cortisol
■ alteraciones similares en depresión

26

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


Fisiopatología Fibromialgia: Mecanismos Potenciales
Comorbilidad Psiquiàtrica
■ ↑ comorbilidad psiquiàtrica:

- depresión
- ansiedad
- stress postraumático
- somatización
⇒ pueden predisponer al desarrollo de FM

27

* A. Abeles, et al Ann Intern Med. 2007;146:726-734


TRATAMIENTO FIBROMIALGIA

29
TRATAMIENTO FIBROMIALGIA
Principios Claves

1. Validación síntomas paciente y del distress

2. Manejo conservador diagnóstico y terapéutico

3. Combinación individualizada medidas


farmacológicas + medidas no – farmacológicas

30
MANAGEMENT
MANAGEMENT OF
OF FIBROMYALGIA
FIBROMYALGIA SYNDROME
SYNDROME
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395


■ interdisciplinary panel: 13 experts in various pain management
disciplines, selected by the American Pain Society (APS), and
supplemented by selected literature reviews by APS staff
members and the Utah Drug Information Service.

■ 505 articles were reviewed

■ no medical therapies have been specifically approved by the
FDA for management of FMS

■ efficacy of low-dose tricyclic antidepressants, cardiovascular
exercise, cognitive behavioral therapy, and patient education.

■ Conclusions: There are pharmacological and
nonpharmacological interventions available that have clinical
benefit.
a stepwise program emphasizing education, certain
medications, exercise, cognitive therapy, or all 4 should be
recommended. 31
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA MEDICAMENTOSA
No Evidencia de Eficacia
■ Opiáceos

■ Corticoides

■ AINEs

■ Hipnóticos

■ Melatonina

■ Magnesio 32
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA MEDICAMENTOSA
Evidencia sólida de Eficacia:
■ Amitriptilina : 25-50 mg/noche

■ Ciclobenzaprina : 10-30 mg/noche

33
Tricyclic antidepressants
Meta-analysis
12 11.6
treatment mean*
10.6
10
placebo mean*
rating scale

8
6.5 6.5
5.8 5.8
6 5.0 5.0 5.2
4.3
4

0
fatigue trigger pain sleep well-
points being
symptoms
* Continuous outcome scores combined from studies having similar
rating scales
O’Malley PG, et al. J Gen Intern Med 2000;15:659-66
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
modif.
modif. D.
D. Goldenberg,
Goldenberg, C.
C. Burckhardt,
Burckhardt, L.
L. Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA MEDICAMENTOSA
Evidencia moderada de Eficacia:
■ Tramadol:
■ Tramadol: 100-300
100-300 mg/d,
mg/d, con/sin
con/sin Paracetamol
Paracetamol

■ Inhibidores recaptación serotonina (SSRIs):
-- Fluoxetina
Fluoxetina 20-80
20-80 mg
mg (+
(+ Amitriptilina/noche)
Amitriptilina/noche)
-- Sertralina
Sertralina
-- Paroxetina
Paroxetina

■ Inhibidores duales-recaptación (SNRIs):
-- Venlafaxina
Venlafaxina
-- Milnaciprán
Milnaciprán
-- Duloxetina
Duloxetina 60
60 mg
mg xx 2/d
2/d
■ Pregabalina
■ Pregabalina 450
450 mg/d
mg/d 35
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA

∆FIQ

RCT Paracetamol ≤650 mg + Tramadol 75 mg x 4/d. vs. Placebo x 12


sem.
Outcome primario: tiempo discontinuaciòn terapia

R. Bennett, et al Am J Medicine 2003;114:537-545


FIBROMIALGIA DULOXETINE

∆ FIQ

RCT Duloxetine 60mg x3/d. vs. Placebo X 12 sem. 38% FM + Depresiòn

L. Arnold, et al Arthritis & Rheum 2004;50:2974-2984


FIBROMIALGIA

RCT Milnacipran 100mg 1 o 2v/d. vs Placebo x 12 sem.


R. Gendreau, et al J. Rheumatol 2005;32:1975-1985
FIBROMIALGIA PREGABALINA
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia sólida de Eficacia
■ Entrenamiento Cardiovascular

■ Terapia Conductual Cognitiva (TCC)

■ Educación Paciente

■ Terapia Multidisciplinaria: Ejercicios + TCC,

o Educación + Ejercicios
41
Cognitive behavioral therapy

■A psychology-based therapy

– identifies and eliminates maladaptive


illness behaviors

– teaches improved coping strategies

– teaches patients to reduce symptoms

■Has proven efficacy in a wide range of chronic conditions



Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia moderada de Eficacia
■ Entrenamiento/Ejercicios fortalecimiento
muscular
■ Acupuntura

■ Hipnoterapia

■ EMG-Biofeedback

■ Balneoterapia
43
Meta-análisis Tratamiento Fibromialgia
Don
Don L.
L. Goldenberg,
Goldenberg, MD;
MD; Carol
Carol Burckhardt,
Burckhardt, PhD;
PhD; Leslie
Leslie Crofford,
Crofford, MD
MD
JAMA.
JAMA. 2004;292:2388-2395
2004;292:2388-2395

TERAPIA NO MEDICAMENTOSA
Evidencia débil de Eficacia
■ Quiropraxia

■ Masoterapia

■ Electroterapia

■ Ultrasonido

44
Fases Tratamiento Fibromialgia

1. Diagnostico

2. Tratamiento

3. Refinar tratamiento

D. Rooks Curr Opin Rheumatol 2007 19:111-117


modif. D. Goldenberg, C. Burckhardt,. L. Crofford, JAMA. 2004;292:2388-2395
45
Fases Tratamiento Fibromialgia

Diagnostico:

 Comprobar diagnóstico

 Valorar y tratar condiciones comòrbidas asociadas:
depresión, ansiedad, trastornos del sueño deberían
tratarse independientemente de los síntomas FM

 Educar al Paciente
(ej.:
(ej.: www.arthritis.org
www.arthritis.org ;; www.fmaware.org
www.fmaware.org ;; www.sochire.cl)
www.sochire.cl)

D. Rooks Curr Opin Rheumatol 2007 19:111-117


modif. D. Goldenberg, C. Burckhardt,. L. Crofford, 46
JAMA. 2004;292:2388-2395
Fases Tratamiento Fibromialgia

Tratamiento:

 Antidepresivos
Antidepresivos tricìclicos
tricìclicos dosis
dosis bajas
bajas oo Ciclobenzaprina:
Ciclobenzaprina:
Amitriptilina
Amitriptilina 25-50
25-50 mg pm →
mg pm → mejora
mejora sueño
sueño yy bienestar
bienestar
Ciclobenzaprina
Ciclobenzaprina 10-30
10-30 mg pm →
mg pm → efectos
efectos similares
similares aa AMT
AMT

 ↑
↑ actividad
actividad fìsica
fìsica vida
vida diaria
diaria +
+ programa
programa ejercicio
ejercicio regular
regular
adaptado
adaptado aa la
la capacidad
capacidad yy experiencia
experiencia del
del paciente:
paciente:
actividades
actividades aeróbicas
aeróbicas moderadas
moderadas (ej.:
(ej.: caminar,
caminar, ejercicios
ejercicios en
en
piscina,
piscina, bicicleta,
bicicleta, ejercicios
ejercicios bajo
bajo impacto
impacto grupales)
grupales)
actividades
actividades graduales
graduales estiramiento
estiramiento yy fortalecimiento
fortalecimiento muscular
muscular

 referir
referir aa Terapia
Terapia Conductual Cognitiva →
Conductual Cognitiva → resultados
resultados promisorios
promisorios

 Combinación intervenciones →
Combinación intervenciones → terapia
terapia multimodal:
multimodal:
medicación
medicación ++ ejercicios
ejercicios ++ educación
educación oo TCC
TCC

D. Rooks Curr Opin Rheumatol 2007 19:111-117


modif. D. Goldenberg, C. Burckhardt,. L. Crofford, JAMA. 2004;292:2388-2395 47
Fases Tratamiento Fibromialgia

Refinar tratamiento:

 Según
Según necesidad
necesidad referir
referir aa Reumatólogo,
Reumatólogo, Fisiatra,
Fisiatra, Psiquiatra,
Psiquiatra,
Psicólogo,
Psicólogo, oo Algòlogo
Algòlogo

 Trabajo
Trabajo en
en Equipo:
Equipo: Paciente
Paciente ++ Profesionales
Profesionales Salud
Salud

 Iniciar
Iniciar inhibidores
inhibidores selectivos
selectivos recaptaciòn
recaptaciòn serotonina
serotonina (Fluoxetina
(Fluoxetina
20-80
20-80 mg)
mg) ++ Tricìclicos,
Tricìclicos, inhibidores
inhibidores duales
duales recaptaciòn
recaptaciòn
(Duloxetina,
(Duloxetina, Milnacipran,
Milnacipran, Venlafaxina),Pregabalina,
Venlafaxina),Pregabalina, oo Tramadol
Tramadol
con/sin
con/sin Paracetamol
Paracetamol

 Continuar
Continuar para
para probar
probar diferentes
diferentes combinaciones
combinaciones de
de opciones
opciones
terapéuticas
terapéuticas

D. Rooks Curr Opin Rheumatol 2007 19:111-117


modif. D. Goldenberg, C. Burckhardt,. L. Crofford, JAMA. 2004;292:2388-2395 48
FIBROMIALGIA EN ATENCIÒN PRIMARIA
Manejo Básico

1. Confirmar diagnóstico
1.

2. Educación
2.

3. Tratamiento:
3.

- analgésicos
- amitriptilina / ciclobenzaprina dosis bajas
- ejercicios
- fisioterapia

49
¿Cuándo referir paciente con Fibromialgia
al Reumatólogo?

■ Duda diagnóstica

■ FM + comorbilidad auto inmune / afección MSK

■ Insuficiente respuesta terapéutica

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