You are on page 1of 3

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jln. Pancasila No. 17 Telp. (0265) 7523699
E-mail :puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Mohon diberikan injeksi Streptomicyn 500 mg (IM) untuk pasien

Nama : Tn. Aman

Umur : 68 Th

Alamat : Gunung Salem 1/7

Diagnosa : TB Paru

Atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Tasikmalaya, 02 Desember 2017
UPTD Puskesmas Tawang

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jln. Pancasila No. 17 Telp. (0265) 7523699
E-mail :puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Mohon diberikan injeksi Streptomicyn 500 mg (IM) untuk pasien

Nama : Ny. R. Gilang Gumilang

Umur : 73 Th

Alamat : Ds. Kapala Tiga 1/9 Kab. Pangandaran

Diagnosa : TB Paru

Atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Tasikmalaya, 02 Desember 2017
UPTD Puskesmas Tawang
PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jln. Pancasila No. 17 Telp. (0265) 7523699
E-mail :puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Mohon diberikan injeksi Streptomicyn 750 mg (IM) untuk pasien

Nama : Okyy Ahmad

Umur : 24 Th

Alamat : Lengkong Pasantren 4/12

Diagnosa : TB Paru

Atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Tasikmalaya, 02 Desember 2017
UPTD Puskesmas Tawang

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jln. Pancasila No. 17 Telp. (0265) 7523699
E-mail :puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Mohon diberikan injeksi Streptomicyn 500 mg (IM) untuk pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Atas kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Tasikmalaya, 02 Desember 2017
UPTD Puskesmas Tawang