You are on page 1of 20

LAPORAN KEJA

TEMPAT PELAKSANAAN : DINAS KESEHATAN KAB.SUMEDANG
KAB. / KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Agust- 18
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NAMA ANAK / JENIS NAMA JENIS
NO
WUS KELAMIN UMUR ORANG ALAMAT VAKSIN
L P TUA
1 2 3 4 5 6 7 8

1 M Ramdan L 3 bln Cucum Mekarmukt DPT/Hb-Hib2
2 Flor P 2 bln Riah Cikurubuk DPT/Hb-Hib1
3 Ayu P 3 bln Mimih Burujul DPT/Hb-Hib2
4 Rizky L 2 bln Rita Cisarua DPT/Hb-Hib1
5 Alfarizky L 3 bln Dea Cisarua DPT/Hb-Hib2
6 Keysa P 3 bln Yuyun Karangsari DPT/Hb-Hib3
7 Arkha L 2 bln Aisyah Jatmulya 1/2 DPT/Hb-Hib1
8 Helmi L 4 bln Eva Jatmulya 1/2 DPT/Hb-Hib3
9 Nayla P 5 bln Pitri Jathurip 2/2 DPT/Hb-Hib3
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

WAKTU TEMPAT GEJALA YANG DIA
No. batch / PEMBERI IMUNISASI PELAYANAN BENGKAK DILOKASI
DEMAM
Exp Date IMUNISASI ( Tgl & Jam ) IMUNISASI SUNTIKAN
Mulai gejala Sembuh Mulai gejala

9 10 11 12 13 14 15

5040318/Feb 20 Bides 21/8/2018 Polindes Jam 16.00 jam 09
5040318/Feb 20 Korim 27/8/2018 Posyandu Jam 15.00 jam 08
5040318/Feb 20 Korim 9/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 10
5040318/Feb 20 Korim Puskesmas Jam 16.00 jam 10
5040318/Feb 20 Korim Puskesmas Jam 15.00 jam 08
5040318/Feb 20 Korim Puskesmas jam 17.00 jam 09
5040318/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 15.00 jam 09
5040318/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 08
5040318/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 20.00
jam 13.00 jam 20.00
jam 20.00 jam 20.00
GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tgl & Jam )
BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI LAIN-LAIN KONDISI
MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN (sebutkan) AKHIR
Sembuh Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh

16 17 18 19 20 21 22

Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
LAPORAN KEJADIAN I
TEMPAT PELAKSANAAN :
KAB. / KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Sep-18
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NAMA ANAK / JENIS NAMA JENIS No. batch /
NO
WUS KELAMIN UMUR ORANG ALAMAT VAKSIN Exp Date
L P TUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
ORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

WAKTU TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tgl & Jam )
PEMBERI IMUNISASI PELAYANAN BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI
DEMAM
IMUNISASI ( Tgl & Jam ) IMUNISASI SUNTIKAN SUNTIKAN
Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh

10 11 12 13 14 15 16 17 18
AMI BAYI/ANAK (Tgl & Jam )
LAIN-LAIN KONDISI
MUNTAH
(sebutkan) AKHIR
Mulai gejala Sembuh

19 20 21 22

Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
LA
TEMPAT PELAKSANAAN : DINAS KESEHATAN KAB.SUM
KAB. / KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Agust- 18

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NAMA ANAK / JENIS NAMA
NO
WUS KELAMIN UMUR ORANG
L P TUA
1 3 4 5 6
1 M Ramdan L 3 bln Cucum
2 Flor P 2 bln Riah
3 Ayu P 3 bln Mimih
4 Rizky L 2 bln Rita
5 Alfarizky L 3 bln Dea
6 Keysa P 3 bln Yuyun
7 Arkha L 2 bln Aisyah
8 Helmi L 4 bln Eva
9 Nayla P 5 bln Pitri
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
DINAS KESEHATAN KAB.SUMEDANG
SUMEDANG
JAWA BARAT
Agust- 18

WAKTU TEMPAT GEJA
JENIS No. batch / PEMBERI IMUNISASI PELAYANAN BENGKAK DILOKASI
DEMAM
ALAMAT VAKSIN Exp Date IMUNISASI ( Tgl & Jam ) IMUNISASI SUNTIKAN
Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MekarmuktDPT/Hb-Hi8/Feb 20 Bides 21/8/2018 Polindes Jam 16.00 jam 09
Cikurubuk DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim 27/8/2018 Posyandu Jam 15.00 jam 08
Burujul DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim 9/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 10
Cisarua DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim Puskesmas Jam 16.00 jam 10
Cisarua DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim Puskesmas Jam 15.00 jam 08
Karangsari DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim Puskesmas jam 17.00 jam 09
Jatmulya 1 DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 15.00 jam 09
Jatmulya 1 DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 08
Jathurip 2 DPT/Hb-Hi8/Feb 20 Korim 27/8/2018 Puskesmas Jam 16.00 jam 20.00
jam 13.00 jam 20.00
jam 20.00 jam 20.00
)

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tgl & Jam )
MERAH DILOKASI LAIN-LAIN KONDISI
MUNTAH
SUNTIKAN (sebutkan) AKHIR
Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh

17 18 19 20 21 22
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
Sembuh
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
TEMPAT PELAKSANAAN : KECAMATAN GANEAS
KAB. / KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Oct-18

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI WAKTU TEMPAT
NAMA ANAK / JENIS NAMA JENIS No. batch / PEMBERI IMUNISASI PELAYANAN
NO DEMAM
WUS KELAMIN UMUR ORANG ALAMAT VAKSIN Exp Date IMUNISASI ( Tgl & Jam ) IMUNISASI
L P TUA Mulai gejala Sembuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Andra L 3 Bulan Heri Sulambitan 05/01 DPT/Hb-Hib2 5040318/ Korim 10/2/2018 Puskesmas jam 13.00 Jam 22.30
18-Feb-20
2 Elsa P 4 Bulan Yana Supriatna Cibogo,05/04 DPT/Hb-Hib3 5040318/ Korim 10/4/2018 Posyandu Jam 12.00 Jam 22.00
18-Feb-20
3 Asila P 3 Bulan Rohayati Tagog,01/02 DPT/Hb-Hib2 5040318/ Korim 10/11/2018 Posyandu Jam 11.00 Jam 20.00
18-Feb-20
4 Yasmin Alifah P 4 Bulan Eha Julaeha Tagog,03/02 DPT/Hb-Hib3 5040318/ Korim 10/11/2018 Posyandu Jam 15.00 Jam 08.00
18-Feb-20
5 Arsaka L 2 Bulan Enjang Cinungku,02/01 DPT/Hb-Hib1 5040318/ Korim 10/2/2018 Puskesmas Jam 15.00 Jam 20.30
18-Feb-20
6 Ilma.H P 3 Bulan Oyo Sukanegla,03/03 DPT/Hb-Hib2 5040318/ Korim 10/23/2018 Puskesmas Jam 14.00 Jam 07.00
18-Feb-20
7 Irdina Sofiani P 2 Bulan Dian Ganeas,3/5 DPT/Hb-Hib1 5040318/ Korim 10/9/2018 Puskesmas Jam 14.00 Jam 06.00
18-Feb-20
8 Ajeng P 2 Bulan Angga Cimareme,1/5 DPT/Hb-Hib1 5040318/ Korim 10/16/2018 Puskesmas Jam 13.30 Jam 22.30
18-Feb-20
9 Muhammad Aldil L 2 Bulan Mamat Gorowong,3/5 DPT/Hb-Hib1 5040318/ Korim 10/30/2018 Puskesmas Jam 12.00 Jam 21.00
18-Feb-20
10 Nazril L 4 Bulan Budi Cileuweung,6/4 DPT/Hb-Hib3 5040318/ Korim 10/21/2018 Posyandu Jam 13.00 Jam 05.30
18-Feb-20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ganeas

HJ. Ratna Wulan, SST.M.Tr.Keb
(KIPI)

GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tgl & Jam )
BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI LAIN-LAIN KONDISI
MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN (sebutkan) AKHIR
Mulai gejala Sembuh Mulai gejala SembuhMulai gejalaSembuh
15 16 17 18 19 20 21 22
Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Sembuh

Koordinator Imunisasi

Popon Nisra Sumiati,Amd.Keb