You are on page 1of 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

RM/006./RI/RSUNTAN No RM
Nama Pasien
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

SURAT MASUK PERAWATAN

Dimasukkan ke ruangan : ……………………………………………………

Dengan diagnose tetap/sementara : ……………………………………………………

Nama Pasien : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

.……………………………………………………

Dikirim oleh : ……………………………………………………

Dokter Spesialis yang dituju : ……………………………………………………

Pontianak, … .20…………

Dokter yang memasukkan

Nama : ……………………………….

Pangkat/Gol .: ………………………………

NRP / NIP : ……………………………

Jabatan : ……………………………

bidangmutu&akreditasirumahsakit#maria@untan.ac.id