Asuhan Keperawatan Pada An “U” dengan Diagnosa Spondilitis TB Di

Ruang Lontara IV Atas Belakang RSUP. Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar 2018

I. Biodata
A. Identitas Klien No RM : 00773933
1. Nama / Nama Panggilan : An.U
2. Tempat Tgl lahir / Usia : 03-12-2000
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Tontonan Enrekang
7. Tgl masuk : 23-11-2018, jam : 01.00
8. Tgl pengkajian : 26-11-2018, jam : 10.00
9. Diagnosa medik : Spondilitis TB

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Pendidikan : SMP
c. Pekerjaan/sumber penghasialan : Petani
d. Agama : Islam
e. Alamat : Tontonan Enrekang
2. Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 38 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tontonan Enrekang
 C. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN

1. An.A 25 tahun Saudara Sehat

2. An. P 21 tahun Saudara Sehat

An.S 15 tahun Saudara Sehat

3.

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan masuk rumah sakit :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
luka pada daerah bokong sebelah kanan dan nyeri pada kaki kanan. klien
mengatakan kedua kaki tidak bisa digerakkan dan klien hanya baring di
tempat tidur. tidak mengalami kejang maupun sesak.
B. Keluhan utama : nyeri pada kaki kanan
III. R iwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan sekarang :
Klen mengatakan kedua kaki tidak bisa digerakkan, klien hanya baring di
tempat tidur dan terdapat luka pada daerah bokong sebelah kanan. klien
juga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu.
B. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit anggota keluarga : Batuk, influenza, demam
b. Genogram

38 41

25 21 18 15
 Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

Kesimpulan :
GI generasi pertama yaitu kakek dan nenek klien tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
G II Ayah klien anak ke-5 dari 6 bersaudara dan tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien
Ibu klien anak ke-3 dari 4 bersaudara dan tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien
G III Klien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara

IV. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1.
Berat badan : 36 kg
2.
Panjang badan : 142 cm
3.
Lingkar kepala : 54 cm
4.
Lingkar dada : 76 cm
5.
Lingkar perut : 79 cm
6.
Usia mulai tumbuh gigi : 6 bulan
7.
Perkembangan anak
a. Miring : 3 bulan
b. Tengkurap : 4 bulan
c. Duduk : 6 bulan
d. Merangkak : 7 bulan
e. Berjalan dengan berpegang : 10 bulan
f. Berlari / memanjat :1 tahun
B. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Klien pernah diopname sebelumnya dengan penyakit yang
sama
2. Nutrisi
a. 0 – 3 bulan : ASI
b. 3 – 6 bulan : ASI + Susu formula
c. 6 – 12 bulan: ASI + bubur saring + buah
3. Imunisasi dasar
a. BCG :1 x segera setelah lahir
 b. hepatitis B : 4 x umur 3, 4, 5, 6 bulan
c. Polio : 4 x umur 3, 4, 5, 6 bulan
d. DPT : 3 x umur 3, 4, 5 bulan
e. Campak :1 x umur 9 bulan
4. Reaksi setiap diberikan imunisasi : demam, menggigil Klien
tidak pernah alergi apapun.

V. Riwayat Psikososial
1. Apakah anak tinggal di : Klien tinggal bersama ibu dan ayah
2. Lingkungan berada di : kampung
3. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak Ada
4. Apakah anak punya ruang bermain : Ada
5. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
6. Pengasuh anak : Orang tua

VI. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : Mengajarkan tentang berdo’a
2. Kegiatan keagamaan : Shalat dan berdo’a

VII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : Karena klien sakit
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas
a. Ibu klien nampak cemas dengan keadaan anaknya
b. Ibu klien sering bertanya mengenai pengobatan anaknya
c. Ibu klien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung: Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah, ibu.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : Anak mengerti
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Anak mengerti
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Anak mengerti
4. Bagaimana rasanya di RS : tidak bagus
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4 V5 M6)
B. Tanda-tanda vital :
T : 100 / 70 mmHg
N: 98 x / menit
S : 36, 8o C
P : 24 x / menit
C. Antropometri
1. Tinggi badan : 142 Cm
2. Berat badan : 36 Kg
3. Lingkar lengan atas : 23,5 Cm
4. Lingkar kepala : 34 Cm
5. Lingkar dada : 76 Cm
6. Lingkar perut : 79 Cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak nampak adanya polip
c. Tidak nampak adanya pernapasan cuping hidung
d. Tidak nampak adanya epitaksis
2. Leher
a. Distribusi warna kulit merata
b. Tonsil T2-T3
c. Faring hiperemis
3. Dada
a. Bentuk dada nampak normal
b. Perbandingan ukuran AP dengan transversal 1:1
c. Tidak nampak adanya retraksi intercosta
4. Apakah ada Clubbing finger : tidak ada clubbing finger
E. Sistem Cardio Vaskuler
1. Conjungtiva nampak anemis
2. Bibir nampak pucat
3. Arteri carotis teraba kuat
 4. Ukuran jantung normal
5. Teraba PMI pada apeks jantung
6. Suara jantung terdengar vesikuler, tidak adanya bunyi jantung
tambahan
7. Capillary Refilling Time : <2 detik
F. Sistem Pencernaan
1. Peristaltik normal 10x/menit
2. Tidak teraba adanya nyeri perut, gerakan peristaltic normal
3. Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien dan ginjal
G. System indra
1. Mata
a. Kelopak mata nampak baik
b. Alis nampak simetris
c. Visus (gunakan Snellen chard) : tidak dikaji
d. Lapang Pandang : tidak dikaji
2. Hidung
a. Penciuman : Tidak nampak adanya mimisan
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga : Kanal auditoris : Bersih
b. Fungsi pendengaran : baik
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Klien fokus jika diajak komunikasi
b. Kesadaran : E4 M6 V5 dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif : Klien mampu berbicara dengan baik
2. Fungsi cranial
a. NI : Tidak gangguan penciuman
b. N II : Klien dapat melihat benda yang dipegang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal, pupil isokhor,
klien dapat membuka mata, klien dapat
melihat keatas, kebawah dan ke arah
lateral
 d. NV : Motorik yaitu mampu membuka dan menutup
mulutnya, sedangkan sensorik yaitu klien dapat
mengisap dan minum
e. N VIII : Klien akan diam sejenak/memutar kepalanya jika
dipanggil
f. N IX : Klien dapat menelan dengan baik
g. NX : Refleks menelan baik
h. N XI : Klien dapat memalingkan kepalanya ke sisi yang
ditahan pemeriksa
i. N XII : Klien mampu menggerakkan lidahnya
3. Fungsi motorik :
a. Massa otot : baik
b. Tonus otot : baik
c. Kekuatan otot 5 5
0 0
4. Fungsi sensorik :
Berespon terhadap rangsangan suhu, nyeri, dan getaran
5. Fungsi cerebellum :
Koordinasi dan Keseimbangan : klien tidak dapat bergerak sendiri
karena keadaannya lemah
6. Refleks :
Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (-)
7. Iritasi meningen :
Kaku kuduk (-), laseque sign (-), Brudzinki I/II (-)
I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :
a. Bentuk kepala normocepal
b. Klien dapat menggerakkan kepalanya
2. Vertebrae :
a. Tidak nampak adanya Scoliosis, Lordosis, dan Kyposis
b. Lutut (-), kaku (-), tidak dapat digerakkan
c. Kaki : kedua kaki tidak dapat digerakkan.
d. Tangan : gerakan aktif
 J. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (tidak)
2. Kulit : sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Kering),
erupsi (Tidak ada), tahi lalat (tidak ada), ruam (tidak ada),
teksture (Baik)
3. Kuku : warna merah muda, mudah patah (Tidak), Kebersihan
(nampak tidak Bersih)
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
2. Poliuria (Tidak), poldipsi (Tidak), poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( Tidak), keringat berlebihan
(Tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
L. Sistem perkemihan
1. Oedema palpebra (tidak), moon face (Tidak), oedema anasarka
(Tidak)
2. Keadaan kandung kemih (Normal)
3. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)
M. Sistem Reproduksi
1. Keadaan payudara : tidak dikaji
2. Keadaan genitalia : tidak dikaji
N. Sistem Imun
1. Alergi ( Tidak ada )

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan/minum Baik Kurang Baik
2 Menu makan Bubur,MPASI Bubur,MPASI

3 Frekuensi makan 2 kali/hari 1-2 kali/hari

4 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5 Pembatasan pola makan Tidak ada Ya
6 Cara makan Mandiri Disuapin
7 Ritual saat makan Membaca do’a Membaca do’a
B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air mineral, susu Air mineral, susu
2. Frekuensi minum 2 – 4 kali 1 - 2 kali
3. Kebutuhan cairan 900 ml/hari 1700 ml/hari
4. Cara pemenuhan Dibantu Dibantu dan
menggunakan pipet

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB (buang air besar) :

1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 1x/hari Belum pernah BAB
3. Konsistensi Padat, lunak
dan berwarna -
kuning
4. Kesulitan Kadang sulit Sulit BAB
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK (buang air kecil) :

1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi 3-5x/hari 2-4x/hari
3. Warna dan Bau Kekuningan Kuning agak pekat
4. Volume 600-700 ml 400-500 ml
5. Kesulitan Tidak Tidak mengalami
mengalami kesulitan
kesulitan

D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur 9-10 jam/hari 10 - 11 jam/hari
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum Membaca do’a Membaca do’a
 tidur
4. Kesulitan tidur Tidak sulit Tidak Sulit

E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2 Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3 Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
a. Cara Dimandikan Dilap
b. Frekuensi 2 kali sehari 1 - 2 kali
c. Alat mandi Sabun dan waslap
handuk
2 Cuci rambut
a. Frekuensi 2 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Menggunakan Tidak pernah
sampo
3 Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali seminggu Tidak pernah
b. Cara Pakai potong Tidak pernah
kuku
4 Gosok gigi
a. Frekuensi 2x sehari Belum pernah
b. Cara Pakai sikat gigi

G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Kegiatan sehari-hari Bermain Berbaring
2 Pengaturan jadwal harian Tidak ada jadwal Tidak ada
harian
3 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada
X. Tes Diagnostik
1. Laboratorium : Tanggal 23 november 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
WBC 4.86 4.0-10.0 10٨3/ul
RBC 4.56 4.0-10.0 10٨6/ul
HGB 11.9 12.0-16.0 gr/dl
HCT 37.3 37-48 %
MCV 81.8 80-97 fl
MCH 26.1 26.5-33.5 pg
MCHC 31.9 31.5-35.0 gr/dl
RDW-SD 45.6 37.0-54.0 %

PLT 395 150-400 10٨3/ul

MPV 9.4 6.5-11.0 Um3

PCT 0.37 0.15-0.50 %

%
PDW 9.4 10.0-18.0
10٨3/mm3
NEUT 2.13 52.0-75.0
10٨3/mm3
LYMPH 2.08 20.0-40.0
10٨3/mm3
MONO 0.42 2.00-8.00
10٨3/mm3
EO 0.20 1.00-3.00
10٨3/mm3
BASO 0.03 0.00-0.10

Kesan :
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK tanggal 23 november 2018
Pemeriksaan Hasil nilai rujukan
Imunoserologi
Imunoserologi lain 8.4 <5
CRP kuantitatif
 Tanggal, 23/11/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH

Glukosa
GDS 120 140 mg/dl
Ureum 13 10-50 mg/dl

Kreatinin 0.9 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl

FUNGSI HATI

SGOT 35 6.6-8.7 gr/dl

SGPT 15

Albumin 4.3 3.5-5.0 gr/dl

Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l

XI. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. Terapi Cairan :
a. Terpasang Dekstrose 5% 18 tetes / menit
2. Obat injeksi :
a. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/ intravena
b. Paracetamol 360 mg/ 6 jam/ intravena
c. Sanvita 5 ml/ 12 jam/ oral
 ANALISA DATA
Nama : An.U
No. RM : 773933
Umur : 18 tahun
No. DATA MASALAH
1. DS :
intoleransi aktifitas b.d
 Klien mengatakan kedua kakinya
tidak dapat digerakkan kerusakan neuromuskuler
 Klien mengatakan sebagian
aktifitas klien dibantu
DO :
 Klien hanya baring di tempat tidur
 Nampak kedua kaki tidak dapat
digerakkan
 Kekuatan otot 5 5
0 0

2. DS :
kerusakan integritas kulit b/d
 Klien mengatakan kedua kakinya
tidak dapat digerakkan imobilisasi fisik

DO :
 Klien hanya baring di tempat tidur
 Nampak kedua kaki tidak dapat
digerakkan
 Terdapat luka pada daerah bokong
sebelah kanan
3. DS : Ketidakseimbangan nutrisi
 Klien mengatakan kurang nafsu kurang dari kebutuhan tubuh b/d
makan penyakit kronis
DO :
 hanya menghabiskan ½ porsi
makanan
 klien nampak mual dan muntah
Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktifitas b.d kerusakan neuromuskuler

2. Kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi fisik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
penyakit kronis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Intoleransi aktifitas b.d kerusakan NOC NIC :
1. Join movement : Active
neuromuskuler ditandai dengan : Exercise therapy : ambulation
2. Mobility Level
1. Monitoring vital sign sebelum/ sesudah
DS : 3. Self care : ADL
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Klien mengatakan kedua kakinya 4. Transfer performance
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
tidak dapat digerakkan Kriteria Hasil
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Klien mengatakan sebagian aktifitas 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
klien dibantu saat berjalan dan cegah terhadap cedera
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
DO : 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
tentang teknik ambulasi
 Klien hanya baring di tempat tidur berpindah
5. Kaji kemmpuan pasien dalam mobilisasi
4. Memperagakan penggunaan alat bantu
 Nampak kedua kaki tidak dapat untuk monilitas (walker)
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
digerakkan 7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
 Kekuatan otot 5 5 dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
0 0 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
2. Kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi NOC : NIC :
1. ssue Integrity : Skin and Mucous
fisik ditandai dengan : ressure Management
Membranes
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
2. Status Nutrisi
DS : pakaian yang longgar
3. Tissue Perfusion:perifer
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Klien mengatakan kedua kakinya 4. Dialiysis Access Integrity
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
tidak dapat digerakkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kering
selama…. Gangguan integritas kulit tidak
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
DO : terjadi dengan kriteria hasil:
setiap dua jam sekali
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Klien hanya baring di tempat tidur 2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Nampak kedua kaki tidak dapat 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
nyeri pada daerah kulit yang mengalami
derah yang tertekan
digerakkan gangguan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Terdapat luka pada daerah bokong 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses
8. Monitor status nutrisi pasien
sebelah kanan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
sedera berulang
hangat
4. Mampu melindungi kulit dan
10. Gunakan pengkajian risiko untuk
mempertahankan kelembaban kulit dan
memonitor faktor risiko pasien (Braden
perawatan alami
Scale, Skala Norton)
5. Status nutrisi adekuat
11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
6. Sensasi dan warna kulit normal
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
12. Jaga kebersihan alat tenun
13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
14. Monitor serum albumin dan transferin
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : 1. Kaji kemampuan menelan, mengunyah dan
1. Nutritional status: Adequacy of nutrient
kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis ditandai merasakan
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake
dengan : 3. Weight Control 2. Monitor intake dan output nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Pantau berat badan (antropometri)
DS : selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator: klien/hari
 Klien mengatakan kurang nafsu
1. Albumin serum
makan 4. Anjurkan ibu untuk memberi makan sedikit
2. Pre albumin serum
DO : 3. Hematokrit tapi sering.
 hanya menghabiskan ½ porsi 4. Hemoglobin
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan 5. Total iron binding capacity
klien nampak mual dan muntah 6. Beri makanan yang disukai pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Rabu, 28 November 2018
NO. Jam
Implementasi Evaluasi
DX
I 14.10 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 20.30
Hasil :
S:
 pasien mengatakan sebagian aktifitas pasien
dibantu, pasien hanya berbaring ditempat tidur. 15. Pasien mengatakan sebagian aktifitas klien dibantu

14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL 16. Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
17. Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
 Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
 Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
 Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
 Klien menggunakan pakaian yang longgar  Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
15.30 O:
Hasil :
 Kulit klien bersih dan kering  Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
 Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 4. Monitoring kulit akan adanya kemerahan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Pasien mengatakan ada luka pada bokong 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
 Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong 5. Jaga kebersihan alat tenun
sebelah kanan
15.45 5. Menjaga kebersihan alat tenun
Hasil :
 Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 1. Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
 Tidak ada alergi makanan
 Pasien mengatakan mual
16.15 2. Memonitor adanya mual dan muntah
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil :
O:
 Pasien mengatakan mual  Pasien nampak mual
 Pasien nampak mual  hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi

 keluarga pasien memberikan makan pasien

P : Lanjutkan intervensi
sedikit tapi sering dan hanya ½ porsi makanan 1. Kaji adanya alergi makanan
dihabiskan. 2. Monitor adanya mual dan muntah
16.25 4. Menimbang berat badan secara rutin 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : 4. Timbang berat badan secara rutin
 BB = 36 kg 5. Beri makanan yang disukai pasien
16.30 5. Memberi makanan yang disukai pasien
Hasil :
 pasien diberikan biskuit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Rabu, 29 November 2018
NO. Jam
Implementasi Evaluasi
DX
I 14.10 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 20.30
Hasil :
S:
 pasien mengatakan sebagian aktifitas pasien
dibantu, pasien hanya berbaring ditempat tidur. 18. Pasien mengatakan sebagian aktifitas klien dibantu

14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL 19. Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
20. Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
 Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
 Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
 Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
 Klien menggunakan pakaian yang longgar  Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
15.30 O:
Hasil :
 Kulit klien bersih dan kering  Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
 Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 4. Monitoring kulit akan adanya kemerahan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Hasil : longgar
 Pasien mengatakan ada luka pada bokong 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
sebelah kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
15.45 5. Menjaga kebersihan alat tenun 5. Jaga kebersihan alat tenun
Hasil :
 Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 1. Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
 Tidak ada alergi makanan
 Pasien mengatakan mual
16.15 2. Memonitor adanya mual dan muntah
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil :
O:
 Pasien mengatakan mual  Pasien nampak mual
 Pasien nampak mual  hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi

 keluarga pasien memberikan makan pasien

P : Lanjutkan intervensi
sedikit tapi sering dan hanya ½ porsi makanan 1. Kaji adanya alergi makanan
dihabiskan. 2. Monitor adanya mual dan muntah
16.25 4. Menimbang berat badan secara rutin 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : 4. Timbang berat badan secara rutin
 BB = 36 kg 5. Beri makanan yang disukai pasien
16.30 5. Memberi makanan yang disukai pasien
Hasil :
 pasien diberikan biskuit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Rabu, 30 November 2018
NO. Jam
Implementasi Evaluasi
DX
I 14.10 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 20.30
Hasil :
S:
 pasien mengatakan sebagian aktifitas pasien
dibantu, pasien hanya berbaring ditempat tidur.  Pasien mengatakan sebagian aktifitas klien dibantu

14.12 O:
2. Mendampingi dan membantu pasien saat penuhi
kebutuhan ADL  Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
Hasil :
 Kebutuhan pasien dibantu seperti minum
 Kebutuhan pasien dibantu seperti minum.
14.15 A :Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
3. Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
 Alat-alat yang dibutuhkan pasien sudah ada di 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
samping klien seperti tissu. 2. Dampingi dan membantu pasien saat penuhi kebutuhan adl
3. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
14.20 4. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap 4. Anjurkan kepada keluarga pasien untuk tetap ada di
ada di samping pasien samping pasien
Hasil :
 Keluarga tetap ada di samping pasien untuk
membantu pasien jika membutuhkan sesuatu
seperti minum.
2 15.25 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Jam 20.35
yang longgar
S:
Hasil :
 Klien menggunakan pakaian yang longgar  Pasien mengatakan ada luka pada bokong sebelah kanan
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
15.30 O:
Hasil :
 Kulit klien bersih dan kering  Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sebelah kanan
15.35 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Hasil : A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
 Posisi pasien diubah tiap jam yaituh miring ke P: Lanjutkan intervensi
kiri dan ke kanan
15.40 4. Monitoring kulit akan adanya kemerahan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Hasil : longgar
 Pasien mengatakan ada luka pada bokong 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
sebelah kanan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Terdapat luka kemerahan pada daerah bokong sekali
sebelah kanan 4. Monit kulit akan adanya kemerahan
15.45 5. Menjaga kebersihan alat tenun 5. Jaga kebersihan alat tenun
Hasil :
 Alat tenun tetap bersih seperti seprei
3 16.10 1. Mengkaji adanya alergi makanan Jam 20.40
Hasil :
S:
 Tidak ada alergi makanan
 Pasien mengatakan mual
16.15 2. Memonitor adanya mual dan muntah
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Hasil :
O:
 Pasien mengatakan mual  Pasien nampak mual
 Pasien nampak mual  hanya ½ porsi makanan dihabiskan.
16.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi

 keluarga pasien memberikan makan pasien

P : Lanjutkan intervensi
sedikit tapi sering dan hanya ½ porsi makanan 1. Kaji adanya alergi makanan
dihabiskan. 2. Monitor adanya mual dan muntah
16.25 4. Menimbang berat badan secara rutin 3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : 4. Timbang berat badan secara rutin
 BB = 36 kg 5. Beri makanan yang disukai pasien
16.30 5. Memberi makanan yang disukai pasien
Hasil :
 pasien diberikan biskuit