BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang

terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37- 42 minggu) ,lahir spontan dengan

presentabelakang kepala berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik

pada ibu ataupun pada janin.(Wiknjosastro,2000)

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan , disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.(FK UNPAD, 1983)

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin)

yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara

spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlansung

sekitar 18-24 jam,dengan letak janin belakang kepala.( Varneys,2003)

Jadi kesimpulan yang dapat penulis ambil,persalinan normal adalah

proses pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus dan keluar

melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup bulan tanpa bantuan

alat dan tidak terjadi komplikasi pada ibu ataupun pada janin dengan

presentasi belakang kepala berlangsung dalam kurang dari 24

jam.(Varneys,2003; FK UNPAD, 1983; Wiknjosastro,2000)

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita ( Syaifuddin,1999 )

Alat / organ reproduksi wanita terdiri atas alat / organ eksternal dan

internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Organ eksternal

(sampai vagina) berfungsi sebagai kopulasi, sedangkan Internal berfungsi

untuk ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi,

pertumbuhan fetus, kelahiran.

Gambar 2.1. Genetalia eksterna

( Sumber buku anatomi fisiologi system reproduksi )

7
1. Genetalia Ekasterna

Vulva tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi

perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris,

hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada

dinding vagina.

a. Mons pubis / mons veneris

Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa

pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.

b. Labia mayora

Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang,

banyak mengandung pleksus vena. Ligamentum rotundum uteri

berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum,

labia mayora menyatu (pada commisur posterior).

c. Labia minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel

rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung

serabut saraf.

d. Clitoris

Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior

vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior

8
 vagina. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak

pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

e. Vestibulum

Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral

labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6

lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae,

ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri.

Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

f. Introitus / orificium vagina

Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup

lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa

robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah

menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis,

septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat

robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan

(misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut

parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek

yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang

abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata)

menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi

terkumpul di rongga genitalia interna.

9
g. Vagina

Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix

uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal

ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4

kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan

dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang

elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus

haid.

Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk

jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina

terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas

dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di

sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik

daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif

terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

h. Perineum

Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-

otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma

urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor

urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara

anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu

10
 dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah

ruptur.

2. Genetalia Interna

Uterus adalah suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir,

dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat

implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan

adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi

konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan

serviks uteri.

Gambar 2.2 Genetalia interna

( Sumber buku anatomi fisiologi system reproduksi )

11
a. Serviks uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan /

menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri

dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan

glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu

portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum

(luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks,

dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan

(nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah

pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis

melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina

ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah

serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan

larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan

viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

b. Corpus uteri

Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada

ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan

muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam

arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam

lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan

runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium.

12
 Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior,

fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus

terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan

dan perkembangan wanita (gambar).

c. Ligamenta penyangga uterus

Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum

cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium,

ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina,

ligamentum rectouterina.

d. Vaskularisasi uterus

Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna,

serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.

e. Salping / Tuba Falopii

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang

tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi

ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga

lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa

dengan epitel bersilia. Terdiri dari atas pars isthmica

(proksimal/isthmus) merupakan bagian dengan lumen tersempit,

terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet; pars ampularis

(medial/ampula) merupakan tempat yang sering terjadi fertilisasi

13
 adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik

(patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini ;

pars infundibulum (distal) yang dilengkapi dengan fimbriae serta

ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan

ovarium. Fimbriae berfungsi "menangkap" ovum yang keluar saat

ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba ;

serta mesosalping yaitu jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya

mesenterium pada usus).

f. Ovarium

Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum,

sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan

jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.

Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel

menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar

epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan

sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel,

progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan

pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae

"menangkap" ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium

terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum

infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi

dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

14
3. Organ Reproduksi / Organ Seksual Ekstragonadal

a. Payudara

Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah

pektoral. Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar

mengandung jaringan lemak, berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus

terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah pengaruh hormon prolaktin

memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu dialirkan melalui

duktus yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama

payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin dan oksitosin

pascapersalinan.

Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai

sexually responsive organ.

b. Kulit

Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih

tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit di daerah bokong

dan lipat paha dalam. Protein di kulit mengandung pheromone

(sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang

berfungsi sebagai ‘parfum’ daya tarik seksual (androstenol dan

androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar liur).

Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur.

15
4. Hormon-hormon Reproduksi

a. GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone)

Diproduksi di hipotalamus, kemudian dilepaskan, berfungsi

menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan

hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ).

b. FSH (Follicle Stimulating Hormone)

berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel

granulosa) Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai

respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan dan

pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita (pada pria

: memicu pematangan sperma di testis).

Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya pendek

(sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya

dihambat oleh enzim inhibin dari sel-sel granulosa ovarium, melalui

mekanisme feedback negatif.

c. LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating

Hormone)

Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH

dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-

surge). Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan

mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam

menghasilkan progesteron.

16
 Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi

setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam).

Kerja sangat cepat dan singkat.

d. Estrogen

Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di

ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi

di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria,

diproduksi juga sebagian di testis. Selama kehamilan, diproduksi juga

oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan

(proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita.

Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium. Pada serviks :

menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks. Pada

vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina. Pada payudara :

menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak

tubuh.

Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu

pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita pascamenopause, untuk

pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi

hormon estrogen (sintetik) pengganti.

e. Progesteron

Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium,

sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga

17
 diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses

perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang

mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang

optimal jika terjadi implantasi.

f. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)

Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan

trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan

kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian

turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik

kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml).

Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum

dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa

kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik.

Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda

kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb).

g. LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin

Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu /

meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di

ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan

mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga

diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen).

Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa

18
 laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi

terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan

(hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel,

gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorrhea.

C. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan

1. Faktor hormonal

Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone

esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai

relaksasi otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini

menyebabkan atau merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang

dilepaskannya oksitosin. Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor

struktur uterus atau rahim membesar dan menekan, menyebabkan iskemia

otot-otot rahim sehingga menganggu sirkulasi otot plasenta yang

berakibat degenerasi.

2. Faktor syaraf

Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan

menekan dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang

timbulnya kontraksi uterus.

3. Faktor kekuatan plasenta

Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan

produk hormon progrestero dan esterogen.

19
 4. Faktor nutrisi

Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan

dikeluarkan.

5. Faktor partus

Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan

oksitosin, amniotomo gagang laminaria.(prawirohardjo,1997)

D. Penyebab

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui

secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain :

1. Penurunan kadar progesteron :

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen

meninggikan kerentanan otot rahim.

Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan

Estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron

menurun sehingga timbul his.

2. Teori oxytosin :

Pada akhir kehamilan kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot-otot rahim.

3. Keregangan otot-otot :

Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya

teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk

mengeluarkan isinya.

20
 Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin

teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

4. Pengaruh janin :

Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang

peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari

biasa.

5. Teori Prostaglandin :

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu

sebab permulaan persalinan.

Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang

diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi

myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan

adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun

darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama

persalinan.

E. Tanda permulaan persalinan

1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP)

terutama pada primi para.

2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.

3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian

bawah janin.

21
 4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena

adanya kontraksi lemah dari uterus.

5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir,

darah dari vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000)

F. Tanda dan gejala inpartu

1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak

kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih

hebat.

2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.

3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan

lengkap.( Praworohardjo, 2000)

G. Faktor esensial persalinan

1. Power

Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan

kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan

janin dan plasenta dari uterus.

2. Passageway

Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar

panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat

menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.

22
 3. Passanger

Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan

lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala

janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.

4. Psikologikal respon

Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan

merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan

perlukan.

5. Posisi ibu

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.

Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi

membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki

sirkulasi ( melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri,

berjalan, duduk, dan jongkok.

H. Kala dalam persalinan

1. Kala I

Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).

Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:

a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat

lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :

23
 1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut

menjadi 4cm

2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan

berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm

3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam

waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi

terjadi lebih pendek

Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida

dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan

membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis.

Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida

osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan

eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang

sama.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau

sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan

hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum

pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.

24
 Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada

primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada

multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2

sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk

ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar

panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita

merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian

perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia

mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam

vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala

tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal

kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi,

muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai

lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravida kala

II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

3. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak

diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk

melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai

25
 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada

fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV

Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.

Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata

perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari

500cc adalah perdarahan abnormal.

( Prawirohardjo,2007)

I. Mekanisme persalinan normal

1. Engagement

Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala

dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.

2. Penurunan

Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan

terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan

langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-

otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.

26
3. Fleksi

Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,

atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu

didekatkan kearah dada janin.

4. Putaran paksi dalam

Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap

kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan

kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.

5. Ekstensi

Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah

anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah

simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.

6. Restitusi dan putaran paksi luar

Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga

mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran

paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip

dengan gerakan kepala.

7. Ekspulsi

Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan

badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis

pubis.

27
J. Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi

1. Adaptasi janin

a. Denyut jantung janin ( DJJ )

Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan

oksigenasi DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit

sedangkan DJJ normal ialah 110 sampai 160 denyut/ menit

b. Sirkulasi janin

Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan

darah, dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa

persalinan cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis,

sehingga mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa.

c. Pernafasan dan perilaku lain janin

Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta

dan badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai

pernafasan setelah lahir. Perubahan yang terjadi:

1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama

persalinan pervaginam)

2) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun

3) Tekanan karbondioksida ( PCO 2 ) arteri meningkat

4) PH arteri menurun

28
2. Adaptasi ibu

a. Perubahan kardiovaskuler

Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan

masuk kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah

jantung sekitar 10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50

% pada tahap II persalinan.

b. Perubahan pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari

peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan

alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO 2

menurun)

c. Perubahan pada ginjal

Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah

terisi kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama

persalinan wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara

spontan akibat dari :

1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi

2) Rasa tidak nyaman

3) Sedasi dan rasa malu

d. Perubahan integument

Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara

vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun

29
 meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar

introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi

laserasi.

e. Perubahan muskuloskeletal

Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis,

keletihan, proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai

peningkatan aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi

terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.

f. Perubahan neuriologis

Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa

persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I

persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita

terasa euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia

diantara fraksi selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau

merasa letih saat melahirkan.

g. Perubahan pencernaan

Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui

mulut, dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.

Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan

waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan

sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks

lengkap.

30
h. Perubahan endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat

diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan

estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan

kadar aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan.

31
 K. Pathways

- Faktor hormone

- Faktor syaraf

- Faktor kekuatan
plasenta

- Faktor nutrisi

- Faktor partus

Kala I

laten aktif transisi

Estrogen Rahim Nafas mulut kontraksi↑ Meningkatnya Kepala bayi ↓

dan besar dan metabolisme
progrestero menegang
↓
Sirkulasi O2 Dilatasi Kadar aliran Menekan
Oksitosin ↑ Ischemia maternal ↓ uterus 4-8 cm darah menurun jaringan
alat rahim

Kadar Tekanan pada

Hipoksia Aliran balik Hipoksia
jaringan
prostaglandin ↑ Sirkulasi jaringan janin vena jaringan
uteroplasenta
menurun
terganggu

Nyeri
Kontraksi Hipoksia Resti akut
uterus jaringan kerusakan Resti penurnan
pertukara gas curah jantung
janin

Nyeri akut Resti cidera

pada janin

Gambar 2.3. Pathways

Bobak, 2004: Varney, 2003: Prawiroharjdo 2007

32
 Kala II
Kala III

Pembukaan cerviks
10 cm
Bayi lahir

Mengeran involunter

Kontraksi uterus

Kepala janin menurun

Kehilangan Terjadi laserasi

Pengeluran darah lebih Menekan darah
banyak saraf/penegangan jarinan

Resti kekurangan
trauma jaringan
Resti kekurangan Nyeri akut cairan
volume cairan

Kala IV

Nyeri akut

Plasenta lahir Kelahiran bayi

Kontraksi uetrus Pemulihan sistem Pertambahan

tubuh anggota keluarga

Sirkulasi uteroplasenta Tremor otot Perubahan proses

berlnjut keluarga

perdarahan Trauma
mekanis/edma
otot

Nyeri akut
Resti kekurangan volume cairan

Gambar 2.4. Pathways

Bobak, 2004: Varney, 2003: Prawiroharjdo 2007

33
L. Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian kala I

a. fase laten

1) Integritas ego : senang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan

b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30

detik

3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada

umbilicus

4) Seksualitas :

a) membrane makin tidak pecah.

b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 (

primigravidarum ) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ).

c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“

show”), kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.

b. fase aktif

1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan

34
2) Integritas ego :

a) dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.

b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan

atau melakukan teknik relaksasi.

3) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit berakhir

30-40 menit

4) Keamanan :

a) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada

posisi vertex.

b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan

periodik umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi,

palpasi abdominal, dan gerakan janin.

5) Seksualitas :

a) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5 cm/jam

miltipara, 1,2 cm/jam nulipara ).

b) perdarahan dalam jumlah sedang.

c) janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial .

35
c. Fase transisi

1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien,

nadi meningkat.

2) Integritas ego :

a) perilaku peka.

b) munkin mengalami kesulitan mempertahankan control.

c) memerlukan pengingat tentang pernafasan.

d) mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak tahan

lagi “ .

3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui

fekal ( janin pada posisi posterior).

4) Makanan/ cairan : terjadi mual muntah.

5) Nyeri / ketidaknyamanan :

a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-

60 detik.

b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.

c) Dapat menjadi sangat gelisah.

d) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan.

36
 e) Tremor kaki dapat terjadi.

6) Keamanan :

a) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.

b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi

uterus terganggu ) atau deselerasi awal.

7) Seksualitas :

a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm.

b) Penurunan janin + 2 - +4 cm.

c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.

2. Pengkajian kala II

a. Aktivitas / istirahat :

1) Laporan kelelahan.

2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan

sendiri/teknik relaksasi.

3) Letargi.

4) Lingkaran hitam di bawah mata.

b. Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi

37
c. Integritas ego :

1) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan

fear/irritation/relief/ joy.

2) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini

klien terlibat mengejan secara aktif.

d. Eliminasi :

1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada

kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan

uterus.

2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan

3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan

selama upaya mendorong.

e. Nyeri / ketidaknyamanan :

1) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.

2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.

4) Kaki gemetar selama upaya mendorong.

5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan

berakhir 60-90 detik.

38
 6) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi

dalam kelas kelahiran anak.

f. Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.

g. Keamanan :

1) Diaphoresis sering terjadi .

2) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada pemantau

elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi ( kompresi kepala ).

h. Seksualitas :

1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100 %.

2) Peningkatan perdarahan pervaginam.

3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.

4) Membran dapat ruptur bila masih utuh.

5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.

3. Pengkajian kala III

a. Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai

keletihan

39
b. Sirkulasi :

1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

normal dengan cepat.

2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anestesi.

3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah

jantung.

c. Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.

d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.

e. Keamanan :

1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya

robekan atau laserasi.

2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

f. Seksualitas :

1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas

dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.

2) Tali pusat memanjang pada muara vagina.

40
4. Pengkajian kala IV

a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,

mengantuk.

b. Sirkulasi :

1) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal

2) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon

terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap

pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan ( HKK)

3) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada

ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan

wajah, mungkin umum ( tanda-tanda HKK ) .

4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500

ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran

sesaria.

c. Integritas ego :

1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi

atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat (

kelelahan), atau kecewa.

2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa

41
 takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada

neonatal.

d. Eliminasi :

1) Hemoroid sering ada dan menonjol.

2) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter

urinarius terpasang.

3) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat

aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan selama persalinan

dan kelahiran.

e. Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.

f. Neurosensori :

1) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya

anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.

2) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau

menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau

klien primipara)

g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari

berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan

episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor

dengan “ menggigil “.

42
 h. Keamanan :

1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan tenaga,

rehidrasi).

2) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.

i. Seksual :

1) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilicus.

2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,

dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai ukuran plam kecil ).

3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.

4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.

5) Payudara lunak, dengan putting tegang.

j. Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan, termasuk

waktu dan jumlah.

k. Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ), jumlah

darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai

indikasi dari temuan fisik.

M. Diagnosa keperawatan

1. Kala I

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

43
 b. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan

c. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal

d. Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan

hipoksia jaringan janin

e. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar

f. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran

balik vena

2. Kala II

a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,

perdarahan

3. Kala III

a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kurangnya intake, muntah diaphoresis

b. Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam

pelepasan plasenta

4. Kala IV

a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.

c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,

kelelahan fisik dan psikologis.

44
N. Fokus intervensi

1. Kala I

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

Tujuan : nyeri dapat berkurang

Hasil yang diharapkan :

1) Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri atu

ketidaknyamanan

2) Melaporkan nyeri berkurang

3) Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi :

1) Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji

implikasi pribadi dan budaya dari nyeri.

Rasional : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah

individual dan berdasarkan pada pengalaman masa lalu, latar

belakang budaya, dan konsep diri

2) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi,

memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat

membantu mempertahankan kontrol/ penurunan nyeri.

3) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas uterus

Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respons uterus

abnormal.

45
4) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas

simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah

blok saraf.

rasional : Mempertahankan kandung kemih bebas distensi,

yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan

kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan

meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservikal

dapat mempengaruhi sensasi penuh.

5) Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, respons/efek

samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik

pada lampu atau sitiuasi penyerta.

Rasional : Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan

tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindakan

konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan otot

meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang

minimal dapat meningkatkan relaksasi, memperpendek

persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).

6) Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau

meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer

dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila

diindikasikan.

Rasional : Rute IV disukai karena menjamin pemberian

analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi

46
 diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk

mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal

mungkin bervariasi, khususnya bila obat diinjeksikan ke dalam

lemak subcutan sebagai pengganti otot.

b. Resiko cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan,

hiperkapnea.

Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi.

Hasil yang diharapkan :

1) Djj dalam batas normal

2) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi :

1) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk menentukan

posisi janin dan presentasi.

Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan

posterior juga memerlukan intervensi kusus untuk mencegah

persalinan yang lama.

2) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan

variasi DJJ.

Rasional : DJJ harus di rentang 120 sampai 160 dpm dengan

variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas

maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus.

47
3) Catat kemajuan persalinan.

Rasional : persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan

fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress

berat, infeksi, dan hemoragik Karena atino/rupture uteri,

menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia

dan cidera.

4) Inspeksi perineum ibu

Rasioanal : penyakit hubungan kalamin dapat didapatkan oleh

janin selama proses melahirkan, karenanya kelahiran sesari

dapat diindikasikan, khususnya klien dengan virus herpes

simpleks tipe II.

5) Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protokol atau

perintah.

Rasional : membantu mencegah pertumbuhan bakteri,

menghilangkan kontaminasi yang dapat menimbulkan

korioamnionitis ibu atau sepsis janin.

6) Posisikan pasien miring kiri

Rasional : meningkatkan perfusi plasenta; mencegah sindrom

hipotensi terlentang.

7) Kolaborasi pemberian oksigen.

Rasional : meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk

ambilan fetal.

48
c. Perubahan elimunasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan : meningkatkan dan memudahkan kemajuan dalam persalinan

Hasil yang diharapkan :

1) Mengosongkan kandung kemih dengan tepat.

2) Bebas dari cidera kandung kemih

Intervensi :

1) Palpasi diatas simpisis pubis.

Rasional : mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan

derajat kepenuhan

2) Catat dan bandingkan masukan dan haluran.

Rasional : haluran kira-kira sama dengan masukan.

3) Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam

Rasional : tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih

sering menurunkan sensai dan mengganggu pengosongan komplit.

4) Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di atas

perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan.

Rasional : memudahkan berkemih/meningkatkan pengosongan

kandung kemih.

5) Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan.

Rasional : memantau derajat hidrasi

6) Kateterisasi sesuai indikasi.

49
 Rasional kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni,

menghalangi turunya janin, atau menimbulkan trauma karena

bagian presentasi janin.

d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan

dengan perubahan suplai darah

Tujuan : resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin tidak terjadi

Hasil yang diharapkan :

1) Menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas

normal

2) Bebas dari efek-efek merugikan.

Intervensi :

1) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan

uteroplasenta

Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengruhi

sisrkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan

hipoksia janin.

2) Pantau DJJ setiap 15-30 menit

Rasional : takikardia atau bradikardia janin adalah indikasi dari

kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi.

3) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit

kemudian

Rasional : mendeteksi distress janinkarena prolaps tali pusat

50
 4) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak masuk

Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat.

5) Perhatikan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.

Rasional :pada presentasi vertex, hipoksia yang lama

mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena vagal,

yang merilekskan sfingter anal janin.

e. Resti penumpukan curah jantung berhubungan dengan penurunan

aliran darah

Tujuan : resiko tinggi penumpukan curah jantung tidak terjadi.

Hasil yang diharapkan :

1) TTV dalam batas normal

2) DJJ dalam batas normal

Intervensi :

1) Kaji TTV diantar kontraksi

Rasional : selama kontraksi, tekanan darah biasanya meningkat

5-10 mmHg, kecuali selama fase transisi, di mana tekanan

darah tetap tinggi.

2) Perhatikan adanya dan luasnya edema

Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada

resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan

insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi

lanjut

51
 3) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi

Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada

resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan

insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi

lanjut

4) Catatan masukan dan haluran parenteral dan oral secara akurat

Rasional : tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluran

urin dengan penurunan berat jenis

5) Tes urine, ukur berat jenis, dan kadar albumin

Rasional : menandakan spasme glomerulu. Yang menurunkan

reabsorbsi albumin

2. Kala II

a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan

Tujuan : nyeri akut tidak terjadi

Hasil yang diharapkan

1) Mengungkapkan penurunan nyeri

2) Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri

Intervensi :

1) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

Rasional : mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan

intervensi yang tepat

2) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

52
 Rasional : memberikan informasi/dokumentasi legal tentang

kemajuan kontinyu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi

abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera

3) Berikan informasi dan dukungan berhubungan dengan

kemajuan persalinan.

Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan

informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa

upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah

terlihat “.

4) Anjurkan klien untuk upaya meneran

Rasional : anestetik dapat mengganggu kemampuan klien

untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kntraksi,

mengakibatkan mengejan tidak efektif

5) Pantau penonjolan parineal dan metal, pembukaan muara

vagina

Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan parineal

terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk

persiapan kelahiran.

6) Bantu klien memiliki posisi optimal untuk meneran.

Rasional : posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal

mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan

persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan

kebutuhan terhadap penggunaan forsep

53
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,

perdarahan

Hasil yang diharapkan :

1) Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus

2) Haluaran urine adekuat, membran mukosa lembab

Intervensi :

1) Ukur masukan dan haluran

Rasional : pada adanya dehidrasi, haluran urin menurun,

peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mukus

turun. Proteinurea mengkin karena dehidrasi atau kelelahan,

atau dapat menandakan preeklmpsia.

2) Pantau suhu klien

Rasional : peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi

atau, kadang-kadang, infeksi.

3) Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan

variabilitas

Rasional : pada awalnya, DJJ dapat meningkat karena dehidrasi

dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat

mengakibatkan asidosis dan hipoksia jaringan.

54
 4) Berikan cairan peroral atau parenetral

Rasional : menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer

laktat diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau

mencegah ketidakseimbangan elektrolit.

5) Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil

Rasional : menyejukan tubuh melalui evaporasi; dapat

menurunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang

dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan

ketidaknyamanan secara umum.

3. Kala III

a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kurangnya intake, muntah diaphoresis.

Tujuan : mempertahankan volume cairan

Hasil yang diharapkan :

1) Klien menunjukan TD, nadi dalam batas normal

2) Bibir lembab, tidak kering

3) Mata tidak cekung

Intervensi :

1) Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau

syok

55
 Rasional : hemoragik dihubungkan dengan kehilangan cairan

lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh

peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka

rangsang, dan penurunan kesadaran.

2) Monitor TTV

Rasional efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah

hipertensi.

3) Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta

Rasional : miometrium berkontraksi terhadap rangsangan

taktil lembut, karenanya menurunkan lokia dan menunjukkan

bekuan darah.

4) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah

kelahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk

lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap

rileks, lebih banyak darah hilang.

5) Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

Rasional bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara

pariental membantu memperbaiki volume sirkulasi dan

oksigenasi dari organ vital.

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis

setelah melahirkan.

Tujuan : meningkatkan rasa nyaman

56
Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi

nyeri

Intervensi :

1) Bantu dengan penggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan

pembedahan, bila tepat.

Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatikan

langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan

edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesi lokal.

3) Ganti pakaian dan linen yang basah.

Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

4) Beri selimut penghangat

Rasional : tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin

karena hilangnya tekana tiba-tiba pada saraf pelvis atau

kemungkinan dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang

terjadi pada pelepasan plasenta.

5) Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu.

Rasional : penyambungan tepi-tepi memudahkan

penyembuhan.

57
4. Kala IV

a. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/

peningkatan perkembangan anggota keluarga.

Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga

Hasil yang diharapkan :

1) Menggendong bayi, saat kondisi ibu dan neonatus

memungkinkan

2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat

Intervensi :

1) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan

memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.

Rasional : jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan

kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu

dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang

menimbulkan kedekatan dan penerimaan.

2) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong beyi dan

membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.

Rasional : membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara

ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam

proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi,

secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi.

3) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku

untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

58
 Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi

menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan

menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan pada

budaya Amerika.

4) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan

atau kurang minat/kedekatan.

Rasional : datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun

sudah diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode

disekuilibrium sementara melakukan penggabungan anak baru

ke dalam keluarga yang ada.

5) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan

kliem dan keyakinan/praktek budaya.

Rasional : kontak awal mempunyai efek positif pada durasi

pemberian ASI, kulit dengan kulit dan mulinya tugas ibu

meningkatkan ikatan.

b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.

Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan

Hasil yang diharapkan :

1) Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.

2) Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada

umbilikus, aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan.

59
Intervensi :

1) Tempatkan klien pada posisi rekumben

Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan

memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal.

2) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt,dan catat

temuan

Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis

dengan mekan pembuluh darah endometrial

3) Dengan perlahan masase fundus bila lunak ( menonjol )

Rasional : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan

mengontrol perdarahan.

4) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.

Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan

mengganggu kontraktilitas uterus

5) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt.

Rasional : membantu mengidentifikasikan laserasi yang

potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat

mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang.

6) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit

Rasional : bila perpindahan cairan terjadi dan darah di

reduksikan kedalam vena, penurunan sedang pada sistolik dan

diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat.

60
 7) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot.

Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup

pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan

menurunkan kehilangan darah.

c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,

kelelahan fisik dan psikologis.

Tujuan : meningkatkan kenyamanan

Hasil yang diharapkan :

1) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri

2) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks.

Intervensi :

1) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang

memperberat ketidaknymanan/nyeri.

2) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama

periode pascapartum.

Rasional : informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan

denganrasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat

memperberat persepsi nyeri.

3) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.

Rasional : trauma dan edema meningkatkan derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis

jahitan.

61
4) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak

terkontrol.

Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin disebabkan

karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba

atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang

terjadi dengan pemisahan plasenta.

5) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien )

Rasional : meningkatkan kenyamana, perasaan bersih, dan

kesejahteraan

6) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi

Rasional : meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan

beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterprin

(kontraksi ) dan masase fundus.

7) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan.

Rasional : sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih di

pengaruhi oleh blok subaraknoid atau peridural, yang

mengganggu kemampuan klien untuk melakukan posisi

nyaman.

8) Berikan lingkungan yang tenang.

Rasional : ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan

yang tidak perlu

62
9) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan.

Rasional : analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk

menurunkan persepsi nyeri

63