You are on page 1of 2

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
sekolah
Gigi dan
Imunisasi Risiko Gangguan Mental Emosional
Gusi
Jml TB/ Risiko berhub
No Nama Sekolah Yang di jaring Kelai
sasaran U Anemia Low Buta Gang guan dg gaya
nan Kaca Infeks Seru hidup Kines
N SK K G O (Stu N Visio warn N Pen Audio Visual
Refra Mata i men tetik
ntin Kari n a dengaran
L P L P Jml L TL L P N ksi E C H P Pr
g) es

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui
Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (___________________
Dominasi otak
Kebu garan
Pengg Jasmani
unaan
Dirujuk
Otak Alat
Otak Otak Bantu
Kiri -
Kanan Kiri
Kanan Kuran
Baik
g

38 39 40 41 42 43 44

Kepala Puskesmas

(__________________________)