Kriteria Hasil 1. Ansietas NOC NIC Definsi : Perasaan tidak Anxiety self- Anxiety Reduction (penurunan nyaman atau kekawatiran yang control kecemasan) Samar disertai respon autonom Anxiety level Gunakan pendekatan yang (sumber sering kali tidak Coping menenangkan spesifik atau tidak diketahui Nyatakan dengan jelas harapan oleh individu); perasaan takut Kriteria Hasil : terhadap pelaku pasien yang disebabkan oleh antisipasi Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa terhadap bahaya. Hal ini mengidentifikasi yang dirasakan selama prosedur merupakan isyarat dan Pahami prespektif pasien terhadap kewaspadaan yang mengungkapkan situasi stres memperingatkan individu akan gejala cemas. Temani pasien untuk memberikan adanya bahaya dan Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut kemampuan individu untuk mengungkapkan Dorong keluarga untuk menemani bertindak menghadapi dan menunjukkan anak ancaman. tehnik untuk Lakukan back / neck rub mengontol cemas Dengarkan dengan penuh perhatian Batasan Karakteristik Vital sign dalam Identifikasi tingkat kecemasan Perilaku : batas normal. Bantu pasien mengenal situasi Penurunan produktivitas Postur tubuh, yang menimbulkan kecemasan Gerakan yang ireleven ekspresi wajah, Dorong pasien untuk Gelisah bahasa tubuh dan mengungkapkan perasaan, Melihat sepintas tingkat aktivfitas ketakutan, persepsi Insomnia menunjukkan Instruksikan pasien menggunakan Kontak mata yang buruk berkurangnya teknik relaksasi Mengekspresikan kecemasan. Berikan obat untuk mengurangi kekawatiran karena kecemasan perubahan dalam peristiwa hidup Agitasi Mengintai Tampak waspada Affektif : Gelisah, Distres Kesedihan yang mendalam Ketakutan Perasaan tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iritabihtas Gugup senang beniebihan Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten Bingung, Menyesal Ragu/tidak percaya diri Khawatir Fisiologis : Wajah tegang, Tremor tangan Peningkatan keringat Peningkatan ketegangan Gemetar, Tremor Suara bergetar Simpatik : Anoreksia Eksitasi kardiovaskular Diare, Mulut kering Wajah merah Jantung berdebar-debar Peningkatan tekanan darah Peningkatan denyut nadi Peningkatan reflek Peningkatan frekwensi pernapasan Pupil melebar Kesulitan bernapas Vasokontriksi superfisial Lemah, Kedutan pada otot Parasimpatik : Nyeri abdomen Penurunan tekanan darah Penurunan denyut nadi Diare, Mual, Vertigo Letih, Ganguan tidur Kesemutan pada ekstremitas Sering berkemih Anyang-anyangan Dorongan segera berkemih Kognitif : Menyadari gejala fisiologis Bloking fikiran, Konfusi Penurunan lapang persepsi KesuIitan berkonsentrasi Penurunan kemampuan belajar Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik Lupa, Gangguan perhatian Khawatir, Melamun Cenderung menyalahkan orang lain. Faktor Yang Berhubungan : Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi/kontaminan interpersonal
2. Defisiensi Pengetahuan NOC NIC
Definisi: Knowledge : Teaching : Disease Proses Ketiadaan atau defisisensi Disease Process Berikan penilaian tentang tingkat informasi kognitif yang Knowledge : pengetahuan pasien tentang proses berkaitan dengan topic tertentu Health Hehavior penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologidari penyakit Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : dan bagaimana hal ini berhubungan Perilaku Hiperbola Pasien dan dengan anatomi dan fisiologi, Ketidakakuratan mengikuti keluarga dengan cara yang tepat. perintah menyatakan Gambarkan tanda dan gejala yang Ketidakakuratan melakukan pemahaman biasa muncul pada penyakit, tes tentang penyakit, dengan cara yang tepat Perilaku tidak tepat (hysteria, kondisi, prognosis, Identifikasi kemungkinan bermusuhan, agitasi, apatis,) dan program penyebab, dengan cara yang tepat Pengungkapan masalah pengobatan Sediakan informasi pada pasien Pasien dan tentang kondisi, dengan cara yang Faktor yang berhubungan keluarga mampu tepat Keterbatasan kognitif melaksakan Hindari jaminan yang kosong Salah interpretasi informasi prosedur yang Sediakan bagi keluarga atau SO Kurang pajanan dijelaskan secara informasi tentang kemajuan pasien Kurang minat dalam belajar benar dengan cara yang tepat Kurang dapat mengingat Pasien dan Diskusikan perubahan gaya hidup Tidak familier dengan keluarga mampu yang mungkin diperlukan untuk informasi menjelaskan mencegah komplikasi dimasa yang kembali apa yang akan datang dan ata proses dijelaskan pengontrolan penyakit perawat/tim Diskusikan pilihan terapi atau kesehatan lainnya penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
3. Ketidakefektifan Pola Napas NOC NIC
Definisi : Pertukaran udara Respiratory Airway Management inspirasi dan/atau ekspirasi status : Buka jalan nafas, guanakan tidak adekuat Ventilation teknik chin lift atau jaw thrust Respiratory bila perlu Batasan karakteristik : status : Airway Posisikan pasien untuk Penurunan tekanan patency memaksimalkan ventilasi inspirasi/ekspirasi Vital sign Status Identifikasi pasien perlunya Penurunan pertukaran pemasangan alat jalan nafas udara per menit Kriteria Hasil : buatan Menggunakan otot Mendemonstrasi Pasang mayo bila perlu pernafasan tambahan kan batuk Lakukan fisioterapi dada jika Nasal flaring efektif dan suara perlu Dyspnea nafas yang Keluarkan sekret dengan batuk Orthopnea bersih, tidak ada atau suction Perubahan penyimpangan sianosis dan Auskultasi suara nafas, catat dada dyspneu adanya suara tambahan Nafas pendek (mampu Lakukan suction pada mayo Assumption of 3-point mengeluarkan Berikan bronkodilator bila perlu position sputum, mampu Berikan pelembab udara Kassa Pernafasan pursed-lip bernafas dengan basah NaCl Lembab mudah, tidak Tahap ekspirasi Atur intake untuk cairan ada pursed lips) berlangsung sangat lama mengoptimalkan keseimbangan. Menunjukkan Peningkatan diameter Monitor respirasi dan status O2 jalan nafas yang anterior-posterior Oxygen Therapy paten (klien Pernafasan rata- Bersihkan mulut, hidung dan tidak merasa rata/minimal secret trakea tercekik, irama Bayi : < 25 atau > 60 nafas, frekuensi Pertahankan jalan nafas yang Usia 1-4 : < 20 atau > 30 pernafasan paten Usia 5-14 : < 14 atau > 25 dalam rentang Atur peralatan oksigenasi Usia > 14 : < 11 atau > 24 normal, tidak Monitor aliran oksigen Kedalaman pernafasan ada suara nafas Pertahankan posisi pasien Dewasa volume tidalnya abnormal) Observasi adanya tanda tanda 500 ml saat istirahat Tanda Tanda hipoventilasi Bayi volume tidalnya 6-8 vital dalam Monitor adanya kecemasan ml/Kg rentang normal pasien terhadap oksigenasi (tekanan darah, Vital sign Monitoring Timing rasio nadi, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Penurunan kapasitas vital pernafasan) Catat adanya fluktuasi tekanan Faktor Yang Berhubungan: darah Hiperventilasi Monitor VS saat pasien Deformitas tulang berbaring, duduk, atau berdiri Kelainan bentuk dinding Auskultasi TD pada kedua dada lengan dan bandingkan Penurunan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, energi/kelelahan selama, dan setelah aktivitas Perusakan/pelemahan Monitor kualitas dari nadi muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama Obesitas pernapasan Posisi tubuh Monitor suara paru Kelelahan otot pernafasan Monitor pola pernapasan Hipoventilasi sindrom abnormal Nyeri Monitor suhu, warna, dan Kecemasan kelembaban kulit Disfungsi Neuromuskuler Monitor sianosis perifer Kerusakan Monitor adanya cushing triad persepsi/kognitif (tekanan nadi yang melebar, Perlukaan pada jaringan bradikardi, peningkatan sistolik) syaraf tulang belakang Identifikasi penyebab dari Imaturitas Neurologis perubahan vital sign POST OPERATIF
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil 1. Nyeri akut NOC NIC Definisi : Pengalaman sensori Pain Level, Pain Management dan emosional yang tidak Pain control Lakukan pengkajian nyeri secara menyenangkan yang muncul Comfort level komprehensif termasuk lokasi, akibat kerusakan jaringan yang karakteristik, durasi frekuensi, aktual atau potensial atau Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi digambarkan dalam hal Mampu mengontrol Observasi reaksi nonverbal dan kerusakan sedemikian rupa nyeri (tahu ketidaknyamanan (International Association for penyebab nyeri, Gunakan teknik komunikasi the study of Pain): awitan yang mampu terapeutik untuk mengetahui tiba-tiba atau lambat dan menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien intensitas ringan hingga berat nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi respon nyeri diantisipasi atau diprediksi dan nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa berlangsung <6 bulan. bantuan) lampau Melaporkan bahwa Evaluasi bersama pasien dan tim Batasan Karakteristik : nyeri berkurang kesehatan lain tentang Perubahan selera makan dengan ketidakefektifan kontrol nyeri Perubahan tekanan darah menggunakan masa Iampau Perubahan frekwensi jantung manajemen nyeri Bantu pasierl dan keluarga untuk Perubahan frekwensi Mampu mengenali mencari dan menemukan pernapasan nyeri (skala, dukungan Laporan isyarat intensitas, frekuensi Kontrol lingkungan yang dapat Diaforesis dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu Perilaku distraksi Menyatakan rasa ruangan, pencahayaan dan (mis,berjaIan mondar-mandir nyaman setelah kebisingan mencari orang lain dan atau nyeri berkurang Kurangi faktor presipitasi nyeri aktivitas lain, aktivitas yang Pilih dan lakukan penanganan berulang) nyeri (farmakologi, non Mengekspresikan perilaku farmakologi dan inter personal) (mis, gelisah, merengek, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menangis) menentukan intervensi Masker wajah (mis, mata Ajarkan tentang teknik non kurang bercahaya, tampak farmakologi kacau, gerakan mata Berikan anaIgetik untuk berpencar atau tetap pada mengurangi nyeri satu fokus meringis) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Sikap melindungi area nyeri Tingkatkan istirahat Fokus menyempit (mis, Kolaborasikan dengan dokter jika gangguan persepsi nyeri, ada keluhan dan tindakan nyeri hambatan proses berfikir, tidak berhasil penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Monitor penerimaan pasien Indikasi nyeri yang dapat tentang manajemen nyeri diamati Perubahan posisi untuk Analgesic Administration menghindari nyeri Tentukan lokasi, karakteristik, Sikap tubuh melindungi kualitas, dan derajat nyeri Dilatasi pupil sebelum pemberian obat Melaporkan nyeri secara Cek instruksi dokter tentang jenis verbal obat, dosis, dan frekuensi Gangguan tidur Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan Faktor Yang Berhubungan : atau kombinasi dari analgesik Agen cedera (mis, biologis, ketika pemberian lebih dari satu zat kimia, fisik, psikologis) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
2. Kerusakan Integritas Kulit NOC NIC
Tissue Integrity : Pressure Management Definisi : Perubahan / Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk gangguan epidermis dan / atau Membranes menggunakan pakaian yang dermis Hemodyalis akses longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : Jaga kebersihan kulit agar tetap Kerusakan lapisan kulit Integritas kulit yang bersih dan kering (dermis) baik bisa Mobilisasi pasien (ubah posisi Gangguan permukaan kulit dipertahankan pasien) setiap dua jam sekali (epidermis) (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya Invasi struktur tubuh temperatur, hidrasi, kemerahan pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby Faktor Yang Berhubungan : Tidak ada luka/lesi oil pada daerah yang tertekan Eksternal : pada kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi Zat kimia, Radiasi Perfusi jaringan baik pasien Usia yang ekstrim Menunjukkan Monitor status nutrisi pasien Kelembapan pemahaman dalam Memandikan pasien dengan Hipertermia, Hipotermia proses perbaikan sabun dan air hangat Faktor mekanik (mis..gaya kulit dan mencegah gunting [shearing forces]) terjadinya cedera Insision site care Medikasi berulang Membersihkan, memantau dan Lembab Mampu melindungi meningkatkan proses Imobilitasi fisik kulit dan penyembuhan pada luka yang Internal: mempertahankan ditutup dengan jahitan, klip atau Perubahan status cairan kelembaban kulit straples Perubahan pigmentasi dan perawatan alami Monitor proses kesembuhan area Perubahan turgor insisi Faktor perkembangan Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis.obesitas, Bersihkan area sekitar jahitan emasiasi) atau staples, menggunakan lidi kapas steril Penurunan imunologis Gunakan preparat antiseptic, Penurunan sirkulasi sesuai program Kondisi gangguan metabolik Ganti balutan pada interval waktu Gangguan sensasi yang sesuai atau biarkan luka Tonjolan tulang tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
Dialysis Acces Maintenance
3. Risiko Infeksi NOC NIC
Immune Status Infection Control (Kontrol Definisi : Mengalami Knowledge : infeksi) peningkatan resiko terserang Infection control Bersihkan lingkungan setelah organisme patogenik Risk control dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Faktor Resiko : Kriteria Hasil: Batasi pengunjung bila perlu Penyakit kronis. Klien bebas dari Instruksikan pada pengunjung Diabetes melitus tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat Obesitas infeksi berkunjung dan setelah Pengetahuan yang tidak Mendeskripsikan berkunjung meninggalkan pasien cukup untukmenghindari proses penularan Gunakan sabun antimikrobia pemanjanan patogen. penyakit, faktor untuk cuci tangan Pertahanan tubuh primer yang mempengaruhi Cuci tangan setiap sebelum dan yang tidak adekuat. penularan serta sesudah tindakan keperawatan Gangguan peritalsis penatalaksanaannya Gunakan baju, sarung tangan Kerusakan integritas kulit Menunjukkan sebagai alat pelindung (pemasangan kateter kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik intravena, prosedur invasif) mencegah timbulnya selama pemasangan alat Perubahan sekresi pH Penurunan kerja siliaris infeksi Ganti letak IV perifer dan line Pecah ketuban dini Jumlah leukosit central dan dressing sesuai Pecah ketuban lama dalam batas normal dengan petunjuk umum Merokok Menunjukkan Gunakan kateter intermiten untuk Stasis cairan tubuh perilaku hidup sehat menurunkan infeksi kandung Trauma jaringan (mis, kencing trauma destruksi jaringan) Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Ketidakadekuatan pertahanan sekunder Infection Protection (proteksi Penurunan hemoglobin terhadap infeksi) Imunosupresi (mis, imunitas Monitor tanda dan gejala infeksi didapat tidak adekuat, agen sistemik dan lokal farmaseutikal termasuk Monitor hitung granulosit, WBC imunosupresan, steroid, Monitor kerentangan terhadap antibodi monoklonal, infeksi imunomudulator) Batasi pengunjung Supresi respon inflamasi Sering pengunjung terhadap Vaksinasi tidak adekuat penyakit menular Pemajanan terhadap patogen Pertahankan teknik aspesis pada lingkungan meningkat pasien yang beresiko Wabah Pertahankan teknik isolasi k/p Prosedur invasif Berikan perawatan kulit pada area Malnutrisi epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif