You are on page 1of 9

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN STRUMA

PRE OPERATIF

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi


Kriteria Hasil
1. Ansietas NOC NIC
Definsi : Perasaan tidak  Anxiety self- Anxiety Reduction (penurunan
nyaman atau kekawatiran yang control kecemasan)
Samar disertai respon autonom  Anxiety level  Gunakan pendekatan yang
(sumber sering kali tidak  Coping menenangkan
spesifik atau tidak diketahui  Nyatakan dengan jelas harapan
oleh individu); perasaan takut Kriteria Hasil : terhadap pelaku pasien
yang disebabkan oleh antisipasi  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
terhadap bahaya. Hal ini mengidentifikasi yang dirasakan selama prosedur
merupakan isyarat dan  Pahami prespektif pasien terhadap
kewaspadaan yang mengungkapkan situasi stres
memperingatkan individu akan gejala cemas.  Temani pasien untuk memberikan
adanya bahaya dan  Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
kemampuan individu untuk mengungkapkan  Dorong keluarga untuk menemani
bertindak menghadapi dan menunjukkan anak
ancaman. tehnik untuk  Lakukan back / neck rub
mengontol cemas  Dengarkan dengan penuh perhatian
Batasan Karakteristik  Vital sign dalam  Identifikasi tingkat kecemasan
Perilaku : batas normal.  Bantu pasien mengenal situasi
 Penurunan produktivitas  Postur tubuh, yang menimbulkan kecemasan
 Gerakan yang ireleven ekspresi wajah,  Dorong pasien untuk
 Gelisah bahasa tubuh dan mengungkapkan perasaan,
 Melihat sepintas tingkat aktivfitas ketakutan, persepsi
 Insomnia menunjukkan  Instruksikan pasien menggunakan
 Kontak mata yang buruk berkurangnya teknik relaksasi
 Mengekspresikan kecemasan.  Berikan obat untuk mengurangi
kekawatiran karena kecemasan
perubahan dalam peristiwa
hidup
 Agitasi
 Mengintai
 Tampak waspada
Affektif :
 Gelisah, Distres
 Kesedihan yang mendalam
 Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabihtas
 Gugup senang beniebihan
 Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
 Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
 Bingung, Menyesal
 Ragu/tidak percaya diri
 Khawatir
Fisiologis :
 Wajah tegang, Tremor tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, Tremor
 Suara bergetar
Simpatik :
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare, Mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkatan frekwensi
pernapasan
 Pupil melebar
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi superfisial
 Lemah, Kedutan pada otot
Parasimpatik :
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, Mual, Vertigo
 Letih, Ganguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera berkemih
Kognitif :
 Menyadari gejala fisiologis
 Bloking fikiran, Konfusi
 Penurunan lapang persepsi
 KesuIitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan
belajar
 Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
 Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik
 Lupa, Gangguan perhatian
 Khawatir, Melamun
 Cenderung menyalahkan
orang lain.
Faktor Yang Berhubungan :
 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan
interpersonal

2. Defisiensi Pengetahuan NOC NIC


Definisi:  Knowledge : Teaching : Disease Proses
Ketiadaan atau defisisensi Disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat
informasi kognitif yang  Knowledge : pengetahuan pasien tentang proses
berkaitan dengan topic tertentu Health Hehavior penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologidari penyakit
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : dan bagaimana hal ini berhubungan
 Perilaku Hiperbola  Pasien dan dengan anatomi dan fisiologi,
 Ketidakakuratan mengikuti keluarga dengan cara yang tepat.
perintah menyatakan  Gambarkan tanda dan gejala yang
 Ketidakakuratan melakukan pemahaman biasa muncul pada penyakit,
tes tentang penyakit, dengan cara yang tepat
 Perilaku tidak tepat (hysteria, kondisi, prognosis,  Identifikasi kemungkinan
bermusuhan, agitasi, apatis,) dan program penyebab, dengan cara yang tepat
 Pengungkapan masalah pengobatan  Sediakan informasi pada pasien
 Pasien dan tentang kondisi, dengan cara yang
Faktor yang berhubungan keluarga mampu tepat
 Keterbatasan kognitif melaksakan  Hindari jaminan yang kosong
 Salah interpretasi informasi prosedur yang  Sediakan bagi keluarga atau SO
 Kurang pajanan dijelaskan secara informasi tentang kemajuan pasien
 Kurang minat dalam belajar benar dengan cara yang tepat
 Kurang dapat mengingat  Pasien dan  Diskusikan perubahan gaya hidup
 Tidak familier dengan keluarga mampu yang mungkin diperlukan untuk
informasi menjelaskan mencegah komplikasi dimasa yang
kembali apa yang akan datang dan ata proses
dijelaskan pengontrolan penyakit
perawat/tim  Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas local, dengan cara
yang tepat
 Intruksikan pasien mengenal tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

3. Ketidakefektifan Pola Napas NOC NIC


Definisi : Pertukaran udara  Respiratory Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi status :  Buka jalan nafas, guanakan
tidak adekuat Ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
 Respiratory bila perlu
Batasan karakteristik : status : Airway  Posisikan pasien untuk
 Penurunan tekanan patency memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi  Vital sign Status  Identifikasi pasien perlunya
 Penurunan pertukaran pemasangan alat jalan nafas
udara per menit Kriteria Hasil : buatan
 Menggunakan otot  Mendemonstrasi  Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan kan batuk  Lakukan fisioterapi dada jika
 Nasal flaring efektif dan suara perlu
 Dyspnea nafas yang  Keluarkan sekret dengan batuk
 Orthopnea bersih, tidak ada atau suction
 Perubahan penyimpangan sianosis dan  Auskultasi suara nafas, catat
dada dyspneu adanya suara tambahan
 Nafas pendek (mampu  Lakukan suction pada mayo
 Assumption of 3-point mengeluarkan  Berikan bronkodilator bila perlu
position sputum, mampu  Berikan pelembab udara Kassa
 Pernafasan pursed-lip bernafas dengan basah NaCl Lembab
mudah, tidak
 Tahap ekspirasi  Atur intake untuk cairan
ada pursed lips)
berlangsung sangat lama mengoptimalkan keseimbangan.
 Menunjukkan
 Peningkatan diameter  Monitor respirasi dan status O2
jalan nafas yang
anterior-posterior Oxygen Therapy
paten (klien
 Pernafasan rata-  Bersihkan mulut, hidung dan
tidak merasa
rata/minimal secret trakea
tercekik, irama
 Bayi : < 25 atau > 60 nafas, frekuensi  Pertahankan jalan nafas yang
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 pernafasan paten
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 dalam rentang  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 normal, tidak  Monitor aliran oksigen
 Kedalaman pernafasan ada suara nafas  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume tidalnya abnormal)  Observasi adanya tanda tanda
500 ml saat istirahat  Tanda Tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 vital dalam  Monitor adanya kecemasan
ml/Kg rentang normal pasien terhadap oksigenasi
(tekanan darah, Vital sign Monitoring
 Timing rasio
nadi,  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Penurunan kapasitas vital
pernafasan)
 Catat adanya fluktuasi tekanan
Faktor Yang Berhubungan: darah
 Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien
 Deformitas tulang berbaring, duduk, atau berdiri
 Kelainan bentuk dinding  Auskultasi TD pada kedua
dada lengan dan bandingkan
 Penurunan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
energi/kelelahan selama, dan setelah aktivitas
 Perusakan/pelemahan  Monitor kualitas dari nadi
muskulo-skeletal  Monitor frekuensi dan irama
 Obesitas pernapasan
 Posisi tubuh  Monitor suara paru
 Kelelahan otot pernafasan  Monitor pola pernapasan
 Hipoventilasi sindrom abnormal
 Nyeri  Monitor suhu, warna, dan
 Kecemasan kelembaban kulit
 Disfungsi Neuromuskuler  Monitor sianosis perifer
 Kerusakan  Monitor adanya cushing triad
persepsi/kognitif (tekanan nadi yang melebar,
 Perlukaan pada jaringan bradikardi, peningkatan sistolik)
syaraf tulang belakang  Identifikasi penyebab dari
 Imaturitas Neurologis perubahan vital sign
POST OPERATIF

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi


Hasil
1. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman sensori  Pain Level, Pain Management
dan emosional yang tidak  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan yang muncul  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan yang karakteristik, durasi frekuensi,
aktual atau potensial atau Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
digambarkan dalam hal  Mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dan
kerusakan sedemikian rupa nyeri (tahu ketidaknyamanan
(International Association for penyebab nyeri,  Gunakan teknik komunikasi
the study of Pain): awitan yang mampu terapeutik untuk mengetahui
tiba-tiba atau lambat dan menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
intensitas ringan hingga berat nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi
dengan akhir yang dapat untuk mengurangi respon nyeri
diantisipasi atau diprediksi dan nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berlangsung <6 bulan. bantuan) lampau
 Melaporkan bahwa  Evaluasi bersama pasien dan tim
Batasan Karakteristik : nyeri berkurang kesehatan lain tentang
 Perubahan selera makan dengan ketidakefektifan kontrol nyeri
 Perubahan tekanan darah menggunakan masa Iampau
 Perubahan frekwensi jantung manajemen nyeri  Bantu pasierl dan keluarga untuk
 Perubahan frekwensi  Mampu mengenali mencari dan menemukan
pernapasan nyeri (skala, dukungan
 Laporan isyarat intensitas, frekuensi  Kontrol lingkungan yang dapat
 Diaforesis dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Perilaku distraksi  Menyatakan rasa ruangan, pencahayaan dan
(mis,berjaIan mondar-mandir nyaman setelah kebisingan
mencari orang lain dan atau nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
aktivitas lain, aktivitas yang  Pilih dan lakukan penanganan
berulang) nyeri (farmakologi, non
 Mengekspresikan perilaku farmakologi dan inter personal)
(mis, gelisah, merengek,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menangis) menentukan intervensi
 Masker wajah (mis, mata  Ajarkan tentang teknik non
kurang bercahaya, tampak farmakologi
kacau, gerakan mata  Berikan anaIgetik untuk
berpencar atau tetap pada mengurangi nyeri
satu fokus meringis)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Sikap melindungi area nyeri  Tingkatkan istirahat
 Fokus menyempit (mis,  Kolaborasikan dengan dokter jika
gangguan persepsi nyeri, ada keluhan dan tindakan nyeri
hambatan proses berfikir, tidak berhasil
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)  Monitor penerimaan pasien
 Indikasi nyeri yang dapat tentang manajemen nyeri
diamati
 Perubahan posisi untuk Analgesic Administration
menghindari nyeri  Tentukan lokasi, karakteristik,
 Sikap tubuh melindungi kualitas, dan derajat nyeri
 Dilatasi pupil sebelum pemberian obat
 Melaporkan nyeri secara  Cek instruksi dokter tentang jenis
verbal obat, dosis, dan frekuensi
 Gangguan tidur  Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
Faktor Yang Berhubungan : atau kombinasi dari analgesik
 Agen cedera (mis, biologis, ketika pemberian lebih dari satu
zat kimia, fisik, psikologis)  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

2. Kerusakan Integritas Kulit NOC NIC


 Tissue Integrity : Pressure Management
Definisi : Perubahan / Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
gangguan epidermis dan / atau Membranes menggunakan pakaian yang
dermis  Hemodyalis akses longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Kerusakan lapisan kulit  Integritas kulit yang bersih dan kering
(dermis) baik bisa  Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Gangguan permukaan kulit dipertahankan pasien) setiap dua jam sekali
(epidermis) (sensasi, elastisitas,  Monitor kulit akan adanya
 Invasi struktur tubuh temperatur, hidrasi, kemerahan
pigmentasi)  Oleskan lotion atau minyak/baby
Faktor Yang Berhubungan :  Tidak ada luka/lesi oil pada daerah yang tertekan
Eksternal : pada kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Zat kimia, Radiasi  Perfusi jaringan baik pasien
 Usia yang ekstrim  Menunjukkan  Monitor status nutrisi pasien
 Kelembapan pemahaman dalam  Memandikan pasien dengan
 Hipertermia, Hipotermia proses perbaikan sabun dan air hangat
 Faktor mekanik (mis..gaya kulit dan mencegah
gunting [shearing forces]) terjadinya cedera Insision site care
 Medikasi berulang  Membersihkan, memantau dan
 Lembab  Mampu melindungi meningkatkan proses
 Imobilitasi fisik kulit dan penyembuhan pada luka yang
Internal: mempertahankan ditutup dengan jahitan, klip atau
 Perubahan status cairan kelembaban kulit straples
 Perubahan pigmentasi
dan perawatan alami  Monitor proses kesembuhan area
 Perubahan turgor insisi
 Faktor perkembangan  Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
 Kondisi ketidakseimbangan
nutrisi (mis.obesitas,  Bersihkan area sekitar jahitan
emasiasi) atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
 Penurunan imunologis
 Gunakan preparat antiseptic,
 Penurunan sirkulasi
sesuai program
 Kondisi gangguan metabolik
 Ganti balutan pada interval waktu
 Gangguan sensasi
yang sesuai atau biarkan luka
 Tonjolan tulang tetap terbuka (tidak dibalut)
sesuai program

Dialysis Acces Maintenance

3. Risiko Infeksi NOC NIC


 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Mengalami  Knowledge : infeksi)
peningkatan resiko terserang Infection control  Bersihkan lingkungan setelah
organisme patogenik  Risk control dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Faktor Resiko : Kriteria Hasil:  Batasi pengunjung bila perlu
Penyakit kronis.  Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung
 Diabetes melitus tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat
 Obesitas infeksi berkunjung dan setelah
Pengetahuan yang tidak  Mendeskripsikan berkunjung meninggalkan pasien
cukup untukmenghindari proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia
pemanjanan patogen. penyakit, faktor untuk cuci tangan
Pertahanan tubuh primer yang mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
yang tidak adekuat. penularan serta sesudah tindakan keperawatan
 Gangguan peritalsis penatalaksanaannya  Gunakan baju, sarung tangan
 Kerusakan integritas kulit  Menunjukkan sebagai alat pelindung
(pemasangan kateter kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik
intravena, prosedur invasif) mencegah timbulnya selama pemasangan alat
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris infeksi  Ganti letak IV perifer dan line
 Pecah ketuban dini  Jumlah leukosit central dan dressing sesuai
 Pecah ketuban lama dalam batas normal dengan petunjuk umum
 Merokok  Menunjukkan  Gunakan kateter intermiten untuk
 Stasis cairan tubuh perilaku hidup sehat menurunkan infeksi kandung
 Trauma jaringan (mis, kencing
trauma destruksi jaringan)  Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder  Infection Protection (proteksi
 Penurunan hemoglobin terhadap infeksi)
 Imunosupresi (mis, imunitas  Monitor tanda dan gejala infeksi
didapat tidak adekuat, agen sistemik dan lokal
farmaseutikal termasuk  Monitor hitung granulosit, WBC
imunosupresan, steroid,  Monitor kerentangan terhadap
antibodi monoklonal, infeksi
imunomudulator)  Batasi pengunjung
 Supresi respon inflamasi  Sering pengunjung terhadap
Vaksinasi tidak adekuat penyakit menular
Pemajanan terhadap patogen  Pertahankan teknik aspesis pada
lingkungan meningkat pasien yang beresiko
 Wabah  Pertahankan teknik isolasi k/p
Prosedur invasif  Berikan perawatan kulit pada area
Malnutrisi epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

You might also like