You are on page 1of 1
PI ERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION en oaANa NUSA TENGGARA TIMUR Pehl Rura Skt Unum Dae Siar They 36 Pe Pen febsite _: wwowpdginttord, Email: pdgiatt@Yehoo com ° SURAT REKOMENDASI No. 642/PDGI NTT/Rek/X1/2017 ‘Yang bertanda tangan dibawah z ah ini a.n. PDGI Cabang Nusa Tenggara Tit de ini ‘memberikan rekomendasi untuk pengurusan * sentinene 1. Surat Ijin Praktck (SIP) baru di Praktek Pribadi/Instansi Pemerintah/RS, 2. Perpanjangan Surat Ij Praktek (SIP) baru di Praktek Pribadi/Instansi Pemerintah 3. Surat Ijin Praktek (SIP) Sementara Bagi Sejawat : Nama drg, Adicakra Satyanugraha Sutan Tempat & Tanggal Lahir —: Jakarta, 24 Junil992 NPA PDGI +: 1801, 0276633 No. STR + 1212100116176651 Alamat Rumah JI. Gunung Mollo, Rumdis Dokter RS Kristen Ume ‘Manekan, Kel. Nonohonis, Kec. Kota Soe, Kab. TTS Alamat Praktek Rumah Sakit Kristen Ume Manekan Soe JL. Gunung Mollo, Kel. Nonohonis, Kec. Kota Soe, Berdasarkan 1, Surat permohonan yang bersangkutan > Beberapa berkas pendukung (Fotokopi ) seperti, Hjasah Dokter Gigi, Bukti Pengurusan STR dan KTP ybs 4, Foto kopi bukti pembayaran administrasi proses rekomendasi 4. Foto Kopi bukti pelunasan juran anggota ‘5, Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memil melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesi sebat MKEKG moral dan etika yang baik untuk imana dinyatakan dalam Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kupang, 07 Desember 2017 Pengurus Cab. NTT PersatuanDokter Gigi Indonesia 2 1801,013134