You are on page 1of 10

FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2018
UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

1. Data Pelamar
Nama Lengkap Purwati Ningsih
No Induk Kependudukan (NIK) 6371034505000015
1. SNMPTN
Jalur Masuk Seleksi 2. SBMPTN
3. SMMPTN
No Peserta Ujian 118730000732
Provinsi Kelahiran Kalimantan Selatan
Kabupaten/Kota Kelahiran Banjarmasin
Tempat Kelahiran Banjarmasin
Tanggal Lahir 01-03-2000
Jenis Kelamin Perempuan
Kewarganegaraan Indonesia
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
Agama
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya
Status Mahasiswa Belum Kawin
Golongan Darah O
Sekolah SMK NEGRI 8 PALANGKA RAYA
Status Sekolah Negeri
Kode Sekolah 30203707
Alamat Sekolah Jl.Tjilik Riwut Km 31
Tahun Lulus 2.018
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah 14
Jumlah Nilai Ujian Sekolah 1.181
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional 4
Jumlah Nilai Ujian Nasional 231
Pernah Studi di Perguruan Tinggi Tidak pernah
Sumber Biaya Kuliah Beasiswa
Nama Lembaga Kemenristekdikti
Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Tidak ada
Penguasaan Bahasa Tidak ada
Organisasi (bila ada) Tidak ada
1. Keduanya Masih Hidup
2. Yatim
Status Orang Tua
3. Piatu
4. Yatim Piatu

2. Data Orang Tua
Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar) Supriyadi
Pendidikan Terakhir Ayah SMP
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru
Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
Pekerjaan Ayah
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani,
Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS
Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang
Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Tempat Lahir Ayah Banjarmasin
Tanggal Lahir Ayah 01-08-1981
Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) Masdiana
Pendidikan Terakhir Ibu SD
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru
Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
Pekerjaan Ibu
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani,
Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS
Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang
Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Tempat Lahir Ibu Banjarmasin
Tanggal Lahir Ibu 22-07-1983
Alamat Orang Tua Jl .Tjilik Riwut KM 9
Provinsi Alamat Orang Tua Kalimantan Tengah
Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua Palangka Raya

3. Status Rumah Tinggal

1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali
2. Rumah Dinas
Status Rumah Tinggal
3. Kontrak/Sewa
4. Menumpang

4. Ukuran Rumah/Tanah yang Ditempati
1. > 200 m2
2. 101 - 200 m2
Luas Bangunan 3. 36 - 100 m2
4. 21 - 36 m2
5. < 21 m2
1. > 400 m2
2. 201 - 400 m2
Luas Tanah Pekarangan 3. 121 - 200 m2
4. 76 - 120 m2
5. < 76 m2
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 10.000
5. Kondisi Rumah
1. Permanen
Kondisi Rumah
2. Semi Permanen

6. Penerangan dan MCK
1. > Rp. 500 Ribu
2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp)
3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu
5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada
1. >= 3500 Watt
2. 2200 Watt
Penerangan/Listrik 3. 1300 Watt
4. 900 Watt/Menyalur
5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada
1. > Rp. 1 Juta
2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta
Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp)
3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada

7. Lingkungan Rumah
1. > 12 m
2. 8 - 12 m
Lebar Jalan Masuk 3. 6 - 8 m
4. 4 - 6 m
5. < 4 m

8. Perabot Rumah
1. Plasma
2. LED
Pesawat Televisi 3. LCD
4. Tabung
5. Tidak Ada
Jumlah Pesawat Televisi 1
1. >= 2 Pintu
Kulkas 2. 1 Pintu
3. Tidak Ada
Jumlah Kulkas 1
1. 2 PK
2. 1.5 PK
Pendingin Ruangan 3. 1 PK
4. 1/2 - 3/4 PK
5. Tidak Ada
Jumlah Pendingin Ruangan 0
1. Bukaan Depan
Mesin Cuci 2. Bukaan Atas
3. Tidak Punya
Jumlah Mesin Cuci 1
1. Tahun Produksi 2017
2. Tahun Produksi 2016
Komputer 3. Tahun Produksi 2015
4. Tahun Produksi <= 2014
5. Tidak Ada
Jumlah Komputer 0
1. > Rp. 350.000
2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000
Rekening Telepon Rumah Perbulan 3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 750.000
2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh
3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000
Keluarga Perbulan
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada

9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi, dsb
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
Tabungan/Deposito 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
Emas 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 1.000.000
2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000
Premi/Asuransi Perbulan 3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
Investasi lainnya 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada

10. Kepemilikan Sarana Transportasi
1. > Rp. 500 Juta
2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta
Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang
3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta
Dimiliki
4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta
5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 50 Juta
2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor
3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta
Yang Dimiliki
4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada

11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK

Jumlah Tanggungan Orang Tua 1. 1 - 2
Seluruhnya Berdasarkan Kartu Keluarga 2. 3 - 4
(KK) 3. 5 - 10
1. 0 orang
Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk
2. 1 - 2 orang
Anak Yang Sedang Kuliah Berdasarkan
3. 3 - 4 orang
Kartu Keluarga (KK)
4. > 4 orang
1. 0 orang
Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk
2. 1 orang
Anak Yang Sedang Sekolah Berdasarkan
3. 2 orang
Kartu Keluarga (KK)
4. > 3 orang

12. Penghasilan Keluarga
1. > Rp. 10 Juta
2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
Total Penghasilan Keluarga 3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta
4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta
5. < Rp. 2,5 Juta
13. Scan Berkas 1
Scan/Foto Copy Kartu Keluarga (JPG/PDF) 118730000732_74_KK.compressed.pdf
Scan/Foto Copy Slip Penghasilan (JPG/PDF) 118730000732_75_penghasilan_orang_tua.compressed.pdf
Scan Kartu Miskin (JPG/PDF) 118730000732_76_Sktm.jpg
14. Scan Berkas 2
Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
118730000732_77_rekening_listrik.jpg
(JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan Terakhir
118730000732_78_Rekening_air.jpg
(JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF) 118730000732_79_rekening_telpn.jpg
15. Scan Berkas 3
Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB Terakhir
118730000732_80_pbb.jpg
(JPG/PDF)
Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF) 118730000732_81_pajak.jpg
Foto Rumah Tampak Depan (JPG) 118730000732_82_rumah_tampak_depan.jpg
16. Pernyataan orang tua/wali
"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa
data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat
pendaftaran SBMPTN tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan
kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan
bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar

[materai]

(------------------------------------------) (------------------------------------------)

Catatan:
Dimohon untuk menyertakan Foto Scan(Scan)
1. (Scan) KK (Kartu Keluarga)
2. (Scan) Slip Penghasilan / Keterangan Gaji Orang Tua
3. (Scan) Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
4. (Scan) Rekening Telp 3 Bulan Terakhir
5. (Scan) Rekening Air 3 Bulan Terakhir
6. (Scan) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Terakhir (bila ada)
7. (Scan) SPT Pajak Tahun Terakhir (bila ada)
8. (Scan) Kartu Miskin (bila ada)
9. Foto Rumah Tampak Depan

*Dokumen ini dicetak pada tanggal 26-07-2018