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OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de


Identidade nº ................, C.P.F. nº ................, residente e domiciliado na Rua ................,
nº ................, bairro ................, Cep ................, Cidade ................, no
Estado ................. OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil),
(Profissão), Carteira de Identidade nº ................, C.P.F. nº ................, residente e
domiciliado na Rua ................, nº ................, bairro ................, Cep ................,
Cidade ................, no Estado ................. Através do presente instrumento particular de
mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para
providenciar o saque do FGTS (Fundo de Garantia por Tempo de Serviço) a que o primeiro tem
direito, na instituição bancária competente, podendo, para tanto, o OUTORGADO assinar
documentos e praticar todos os atos necessários ao fiel cumprimento deste mandato. (Local,
Data e ano) (Nome e assinatura do Outorgante)