You are on page 1of 2

I Berangkat dari

:
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Telah diperiksa
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen
Bagian Keuangan dan Gaji
Tanti Siswanti, SKM, M.Kes
NIP 196211021986032002

VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalnan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.