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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL


“FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE”

“DISEÑO Y EJECUCIÓN DE
PROYECTOS DE
INVESTIGACIÓN”

Asesor: Dr. Max Aliaga


INTEGRANTES:
Chucos Rojas, Leydi.
Figueroa Maldonado Deivis.
La Torre Olivares, Tatiana.
Ledesma Espinoza, Kelvin.
Leon Reynaga, Celinda.
Lozano Lopez, Andreina.
Mejia Infante, Valeria.
Mendoza Bardales, Vanessa.
Villanueva Arrasco, David.

LIMA – PERU

1 2018
ÍNDICE
I. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 3
I.I. PAPANICOLAOU.......................................................................................................................... 3
I.II. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO ................................................................................. 4
I.III. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO ................................................................................ 6
I.IV. ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS ............................................................................................. 9
I.V. ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES......................................................................................... 11
II. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 14
III. MATERIALES Y MÉTODO .............................................................................................. 15
IV. RESULTADOS ................................................................................................................... 15
V. CONCLUSIONES................................................................................................................... 17
VI. RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 17

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I. MARCO TEÓRICO

I.I. PAPANICOLAOU

La prueba de Papanicolaou es una prueba de selección para determinar la presencia o la


posibilidad de padecer cáncer de cuello uterino. Sirve como un examen de selección que
determina posibles candidatos para realizar pruebas más específicas, como son la
colposcopia, o incluso la biopsia. Esta prueba de citología exfoliativa, fue desarrollada por
el anatomista George N. Papanicolaou, quien fue el primero en emplear la valoración del
material celular del cuello uterino y la vagina para el diagnóstico de carcinoma cervical(1)
La citología cérvico-vaginal posee una sensibilidad alrededor del 50% y una especificidad
alta para detectar lesiones de alto grado -e incluso el cáncer- ,pero también nos proporciona
una información valiosa sobre el estado hormonal y la presencia de cambios inflamatorios,
además de la presencia de agentes causantes de enfermedades de transmisión sexual(2)
Clasificación de Papanicolaou.
Clase I: Dentro de límites normales con respecto al cáncer cervicouterino.
Clase II: Compatible con un proceso inflamatorio sin orientar a una causa determinada.
Clase III: Sospecha de cáncer.
Clase IV: Carcinoma in situ.
Clase V: Carcinoma invasor.
De ésta manera, debemos entender cada clase de Papanicolaou como: Benigno, Indicador
de metaplasma/displasia, Sospechoso para malignidad, Positivo a malignidad y Positivo
para invasor, respectivamente (1)
Cabee recalcar que el cáncer es una enfermedad que golpea cualquier órgano del cuerpo,
ya sea en el hombre o la mujer afectando a la salud. A nivel mundial el cáncer es una de
las principales causas de muerte. En el 2012 causó 1.3 millones de muertes y un 47%
ocurrió en América Latina y el Caribe (3)
Respecto a los tipos de cáncer el de cuello uterino se coloca en el segundo lugar entre las
mujeres que viven en regiones menos desarrolladas.
En el Perú entre los diagnósticos de cáncer el de cérvix ocupó el primer lugar desde el 2000
hasta el 2014. En el 2012 hubo 4 636 casos y 1 715 muertes por cáncer de cuello uterino.
La incidencia estandarizada por edad es de 32.7 años. Los lugares en donde hay mayor
frecuencia de cáncer es en Loreto (29.4%), Ucayali (28.6%), Madre de Dios (28.5%) y
Moquegua (28.4%) y la región que cuadruplica la tasa ajustada de mortalidad por cáncer
de cuello uterino es Lima. Gran parte de estos eventos se pudieran prevenir con una prueba
de detección adecuada como es el examen de Papanicolaou (PAP)
En el Perú el grado de conocimiento acerca del examen de Papanicolaou en las mujeres
fue alto acerca de la prueba de inicio temprano de la actividad sexual y la realización previa
del examen de Papanicolaou, por lo que se considera en realizar más campañas de salud

3
preventivo-promocionales respecto al cáncer de cuello uterino en centros educativos,
establecimientos de salud entre otras instituciones con el fin de aumentar el conocimiento
de la población en general (3)

I.II. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO

La lesión intraepitelial de bajo grado (LIE de bajo grado) se refiere a cambios leves en la
diferenciación de las células del epitelio del cuello uterino encontrados en un examen citológico
de Papanicolaou.

Teniendo en cuenta otras clasificaciones, se puede correlacionar con una displasia leve o una
neoplasia intracervical I (NIC I).

Estas lesiones tienen una incidencia mundial de 4%. En general, el riesgo de progresión a
lesiones de alto grado es 10% y a carcinoma invasor de 1%; de persistencia, 30%; y de
regresión, 60%.

Hay grupos de pacientes que tienen una evolución especial. En pacientes adultas en edad
reproductiva el 12% de pacientes desarrollará NIC 2/3 en 2 años; en adolescentes la tasa de
regresión es de hasta un 90%; en embarazadas la tasa de regresión de NIC 1 en el postparto
es de hasta un 36%; y en pacientes con VIH la incidencia de lesiones intraepiteliales es 4-5
veces mayor y 1/3 pacientes tienen regresión.

Causas de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Las LIE de bajo grado corresponden a infecciones víricas por VPH, generalmente
autolimitadas y que excepcionalmente progresan a carcinoma (1%).

Síntomas de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

El LIE de bajo grado es asintomático. Por lo que se usa el cribado poblacional, porque de lo
contrario no se podría prevenir su evolución a lesiones de mayor grado, o en última instancia
a carcinoma.

Diagnóstico

El LIE de bajo grado es un diagnóstico microscópico, cuya muestra se obtiene de la citología


cervical o examen de Papanicolaou, indicado a todas las mujeres 3 años posteriores al inicio
de relaciones sexuales.

Ante una citología anormal debe realizarse colposcopia con toma de biopsia dirigida para un
diagnóstico más exacto, ya que la citología presenta una muy buena sensibilidad al identificar
a la LEIBG, pero muy baja especificidad, esto es: no identifica a la LEIBG en las que tienen
citología cervicovaginal negativa pero se corrobora con el reporte de la biopsia del cérvix de

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las que sí tenían LEIBG. Esto posiblemente esté relacionado con el diagnóstico inicial de la
citología donde intervienen múltiples factores para su interpretación, lo cual condiciona su
buena sensibilidad y baja especificidad, pero su utilidad como prueba para aplicarse a toda la
población en búsqueda de las lesiones tempranas precursoras del cáncer cervical es ideal por
su bajo costo, se puede repetir cuantas veces sea necesario y puede utilizarse para un
tratamiento específico temprano, seguimiento y controles posteriores.

Tratamiento de la Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Debido a que las LIE de bajo grado en su mayoría sufren regresión en su evolución, se discute
cuál es la mejor opción terapéutica: seguimiento versus tratamiento ablativo o escisional. Se
recomienda el seguimiento a pacientes jóvenes, sin antecedentes previos de lesiones
intraepiteliales, VPH de alto poder oncogénico negativo, inmunocompetencia.

Las opciones terapéuticas y sus ventajas y desventajas según distintos estudios se muestran
a continuación:

En 2010, se realizó un ensayo clínico aleatorizado en Brasil y Canadá de Noviembre del 2000
a Marzo del 2006 en clínicas de colposcopía. Estudiaron 415 pacientes, mayores de 14 años
con biopsia positiva para NIC I y compararon tratamiento con electrocirugía versus
seguimiento por 18 meses con colposcopía. En el grupo de tratamiento inmediato se observó
una progresión para NIC 2/3 de 1.7% y de 4.4% en pacientes con seguimiento, con una
diferencia de 2.7% (IC 95% 0.3-6), no significativo, por lo que concluyen que el riesgo de
progresión en ambos es similar y que el seguimiento colposcópico por 18 meses es un manejo
aceptable para estas pacientes con diagnóstico de lesión de bajo grado.

En 2009, se realizó una revisión de Cochrane de las cirugías para neoplasias intracervical en
cuanto al tipo de tratamiento, concluyendo los siguientes resultados:

- Ablación con láser versus crioterapia: encontraron mayores síntomas vasomotores en


el caso de la ablación con láser (RR 0.02- IC 95% 0-0.40), y mayores tasas de leucorrea
(RR 0.30 IC 95% 0.12-0.77), sin diferencia en cuanto a enfermedad residual, dolor,
sangrado, o estenosis cervical.

- Conización con láser versus bisturí: encontrando mayores tasas de estenosis cervical
en las pacientes con láser con un RR 0.38 (IC 95% 0.39-0.81), resto de resultados sin
significancia. Comparando conización con láser versus ablación con láser no hubo
diferencias con significancia estadística.

- Conización con láser y la escisión con asa: se encontró mayor sangrado en los casos
con láser con riesgo relativo de 8.75 (IC 95% 1- 68). Entre la ablación con láser y la escisión
no se encontraron diferencias.

- Asa diatérmica versus crioterapia se encontró menor tasa de enfermedad residual a 12


meses con el asa, con un RR 0.32 (IC 95% 0.13-0.78), sin embargo con mayores tasas de

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sangrado y leucorrea con riesgos de 1.98 (IC 95%1.62-2.41) y 1.16 (IC 95% 1.02-1.31),
respectivamente.
En 2010, se estudiaron pacientes menores de 30 años con diagnóstico de lesión de bajo grado,
y se dio como manejo crioterapia versus observación; en el 89% de las pacientes tratadas con
crioterapia se encontró Papanicolau negativo al año del tratamiento, y en un 90% en las
pacientes en observación.
En 2011, se publicó una revisión sistemática en pacientes con NIC I sometidas a tratamiento
(ablación o escisional), y encontraron que un 33.3% de estas pacientes se presentó progresión
a NIC 2, comparadas con un 16.7% que no recibieron tratamiento; por lo que concluyen que
las pacientes con tratamiento previo para NIC 1 tienen dos veces mas riesgo de desarrollar
NIC 2.

I.III. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

La lesión intraepitelial escamosa de alto grado o LIE de alto grado se refiere a cambios
moderados a severos en las células del cuello uterino encontrados en un examen de
Papanicolaou o citología vaginal.
En una LIE de alto grado cuando las células del cuello uterino son observadas al microscopio
por el médico patólogo se ven muy alteradas comparadas con las células de un cuello uterino
normal. Sin embargo, estas células se observan solo en la superficie del cuello uterino. No hay
invasión de estas células anormales de las partes más profundas del cuello.

Este tipo de lesión también se le denomina displasia moderada o severa o carcinoma in situ.
Cuando los cambios observados en las células del cuello uterino son leves se le denomina
lesión intraepitelial escamosa de bajo grado o LIE de bajo grado.

Causas de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

En la gran mayoría de los casos el LIE de alto grado está relacionado a una infección
persistente (crónica) por el virus del papiloma humano.

Síntomas de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

El LIE de alto grado no de síntomas. Su única manifestación son los cambios observados en
las células del cuello uterino usando un microscopio, instrumento que permite ampliar la
imagen observada miles de veces.

Diagnóstico

El LIE de alto grado es un diagnóstico que hace el médico patólogo después de observar las
células del cuello uterino mediante un microscopio. Las células del cuello uterino se obtienen

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al hacer la citología del cuello uterino o Papanicolaou y se ponen en una laminilla de vidrio
para ser observadas al microscopio.

Seguimiento del LIE de alto grado

Cuando se detecta una LIE de alto grado en un examen de Papanicolaou o citología vaginal
lo recomendable es hacer una colposcopía y tomar una biopsia del tejido que se observa
alterado en el cuello uterino.

La colposcopía consiste en la observación del cuello uterino con un aparato


llamado colposcopio, instrumento médico que tiene una lente de aumento que permite
observar con mayor detalle las zonas del cuello uterino que pueden estar afectadas por
lesiones provocadas por el virus papiloma.

El médico al observar la mucosa del cuello uterino bajo el colposcopio puede tomar una
pequeña muestra de esa mucosa llamada biopsia para que sea estudiada por un médico
patólogo, lo que permitirá decidir cuál es el mejor tratamiento. El tratamiento de estas lesiones
está recomendado para las mujeres mayores de 25 años.
En las mujeres menores de 25 años las lesiones de alto grado se resuelven en un alto
porcentaje de los casos en 12 a 24 meses.
Por esta razón lo recomendable es un manejo conservador mediante el control periódico con
la colposcopía.
Las mujeres embarazadas también deben retrasar el tratamiento hasta después del parto a
menos que las células cancerosas ya estén presentes. Las mujeres que aún no han tenido
hijos deben ser conscientes de que algunos tipos de tratamiento como los mencionados más
adelante pueden resultar en un mayor riesgo de parto prematuro u otras complicaciones
durante un futuro embarazo

Tratamiento de la Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Leep: El leep por “Loop electrosurgical excision procedure”, que en español


significa: “Procedimiento de escisión electro-quirúrgica por lazo”. Un lazo de alambre delgado
se inserta a través de la vagina, a través del cual se hace pasar una corriente eléctrica para
eliminar una parte en forma de cono del cuello uterino. El leep también se puede realizar con
un cuchillo láser, que utiliza energía de alta intensidad de un haz de luz.

Conización: La eliminación del tejido se puede hacer utilizando un bisturí o un rayo láser en
vez de un lazo de alambre como en el procedimiento anterior. A este procedimiento se le
llama conización o biopsia de cono.

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Crioterapia o criocirugía: La criocirugía también llamada crioterapia se realiza mediante
la aplicación de nitrógeno líquido o dióxido de carbono al cuello uterino. Esto hace que el
tejido cervical se congele, lo que destruye las células anormales.

Ablación por láser: La ablación con láser utiliza energía de alta intensidad de un haz de
luz (rayo láser) para destruir áreas anormales del cuello uterino.

Según el estudio “Comportamiento de las lesiones intraepiteliales de alto grado en la consulta


de patología de cuello” realizado por MSc. Alina Moré Vega, et al en el Hospital Universitario
"Mártires del 9 de abril" Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba en el año 2011, cuyo universo
estuvo constituido por 158 mujeres que asistieron a consulta con citología alterada, la muestra
fue de 70 mujeres con diagnóstico de lesión de alto grado; se revisaron las historias clínicas,
tarjetas de citodiagnóstico y se entrevistaron las pacientes, se confeccionó la base de datos.
En cuanto a los resultados, se vió que la edad más frecuente fue 25-44 años. El 67,1 % inició
su vida sexual entre los 16 y 20 años. Existió una relación directa entre la infección por el VPH
y la aparición de las lesiones intraepiteliales cervicales, dado que en 53 pacientes (72,6 %)
existió el hallazgo citológico del VPH. Hubo una correspondencia adecuada entre los
resultados de la biopsia por ponchamiento y la biopsia por cono. En cuanto al tratamiento
definitivo, a 53 pacientes se les realizó cono por bisturí frío y solo a 9 histerectomía total;
concluyendo que una de cada 10 pacientes afectada por una lesión de alto riesgo es menor
de 25 años. A mayor tiempo transcurrido desde el inicio de las relaciones sexuales se
incrementa la aparición de lesiones de alto grado.

Según otro estudio titulado “Factores de riesgo Presentes en Pacientes con lesiones
intraepiteliales escamosas de cérvix en la clínica maternidad Rafael Calvo en La Ciudad de
Cartagena (Colombia)”: estudio descriptivo, del Lía Barrios García, et al en el año 2015, dieron
como resultado que la muestra fueron 150 mujeres mayores de 18 años, el promedio de edad
fue 35,5 años, el 62% del grupo estudio se encontró entre los 20 y 39 años. El 78% presentó
LIE de bajo grado y el 22% LIE de alto grado. El 74% tuvo dos o más embarazos, 44,1% su
primer embarazo fue antes de los 20 años, 64% tuvieron dos o más partos, 94.66% de la
población no era fumadora, 4% refirió consumir alcohol regularmente, 54% afirmó haber tenido
dos o más compañeros sexuales, 62% inició su vida sexual entre los 16-20 años, 22% usa
anticonceptivos hormonales y 38% no utiliza métodos de planificación familiar; concluyendo
que la multiparidad, la cantidad de embarazos, la sexarquia temprana, el múltiple número de
parejas sexuales y los métodos hormonales de anticoncepción, fueron los factores de riesgo
con mayor frecuencia encontrados en las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas
del cerviz en Cartagena.

En el estudio “Prevalencia de lesiones de bajo y alto grado de cuello uterino en una ciudad
colombiana” realizado por Luis Alfonso Mendoza T, et al; se incluyeron 3.539 mujeres. La
mediana de la edad fue 38 años con rango intercuartil (RI: 29-46 años), la mediana del número
de partos 1 (RI: 0-3). En relación a la seguridad social y uso de métodos anticonceptivos, la
mayoría eran particulares y no utilizaban ningún método. El 87,5% de las citologías se
reportaron como negativas, 8,2% lesión de bajo grado (LSIL), 2,6% células escamosas

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atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 0,9% lesiones de alto grado (HSIL), 0,4%
células escamosas atípicas de significado indeterminado de alto grado ASC-H, 0,4% células
glandulares atípicas de significado incierto (ASGUS) y 0,2% carcinoma invasor. Concluyeron
que la prevalencia de las anormalidades citológicas fue baja en todos los grupos analizados,
sin embargo, existe un mayor número de LSIL hacia la cuarta década de la vida y en aquellas
que iniciaron su vida sexual después de los 40 años. De igual manera se encontró una relación
inversa entre el número de partos, planificación familiar hormonal y aparición de lesiones pre
neoplásicas.

Finalemente, en “Presencia de lesiones intraepiteliales de alto grado a las mujeres privadas


de libertad: estudio documental” con autoría de Paula Renata Amorim Lessa, et al tuvo como
objetivo: analizar los resultados de la prueba de Papanicolaou de mujeres privadas de libertad.
Tipo de estudio documental, con un enfoque cuantitativo, desarrollado en una cárcel de
mujeres en Ceará-Brasil, con muestra de 672 archivos. En cuanto a los resultados
microbiológicos se comprobó que el principal colonización de cáncer cervical-vaginal fueron
los Bacilos sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus con 21,8%, seguido de Trichomonas
vaginalis 12% y Candida sp 5,8%. Las frecuencias de las muestras con atipia celular se
registraron tasas de 4,1% para Atipias de significado indeterminado; lesiones Intraepiteliales
de bajo grado 3,2% y lesiones intraepiteliales de alto grado 2,5%.

I.IV. ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS

El cáncer cervicouterino (CCU) es el resultado de una infección persistente por el virus


papiloma humano (VPH), siendo el segundo cáncer más frecuente de distribución mundial que
se presenta en la población femenina. Tiene una incidencia de 40 por 100.000 mujeres al año
en países en desarrollo. Mientras América del sur y el suroccidente africano tienen una
incidencia mayor de 20 por cada 100.000 mujeres por año, los países desarrollados de Europa
occidental, América del Norte, Nueva Zelanda y Australia tienen una de 10 por 100.000.

Las políticas de salud a nivel mundial han estado enfocadas a desarrollar programas de
tamizaje con citología convencional para disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino,
con una detección precoz de las lesiones en el cérvix, por lo que la prueba de Papanicolaou
(PAP) sigue siendo el principal método para la detección temprana y prevención del cáncer de
cuello uterino.

La citología cervical reduce la incidencia de cáncer de cérvix ya que permite el diagnóstico de


las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino. Se basa en que estas lesiones
precancerosas producen células con diferentes grados de alteración en la maduración y
diferenciación, que son detectables en el extendido celular. Para realizar el informe
citopatológico se utiliza el Sistema de Bethesda para el reporte de la citología cervical; en este
se encuentra la categoría de atipia de células escamosas en la que no se puede descartar
lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H), la cual podría predecir lesiones
preneoplásicas. El diagnóstico de atipias de células escamosas de significado indeterminado
(ASCUS) (por sus siglas en inglés) constituye actualmente la anomalía citológica más

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frecuente, y se utiliza cuando las alteraciones observadas pueden sugerir la presencia de una
lesión intraepitelial, pero sin reunir todos los criterios necesarios para diagnosticarla. Una
lesión escamosa intraepitelial puede ser de bajo grado (bajo grado de desarrollar cáncer
cervical) o de alto grado (células precancerosas con un riesgo de moderado a alto de
desarrollar cáncer cervical), de manera que los cambios observados en la citología, pueden
deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesión potencialmente grave. Se ha
comprobado que entre un 10-20 % de los casos de ASCUS corresponden realmente a una
lesión intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en evidencia en el extendido
citológico. Las pacientes que presentan un resultado anormal son sometidas a una serie de
exámenes complementarios tales como la colposcopia y la biopsia de cérvix para tener un
diagnóstico histopatológico preciso.

Según la Guía de Manejo de la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology


(ASCCP) para Mujeres con Anormalidades Citológicas de Cérvix, del 2012, las lesiones
histopatológicas de neoplasia intraepitelial cervical tipo 2 (NIC 2) y neoplasia intraepitelial
cervical tipo 3 (NIC 3) podrían ser precedidas por un hallazgo citológico de tipo células
escamosas atípicas que no descartan lesión escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H).
Su hallazgo se ha vinculado histopatológicamente con la presencia de una lesión escamosa
intraepitelial de alto grado (LEI-AG). Es por esto que ante un reporte de ASC-H se recomienda
referir la paciente a colposcopia. Pese a su relevancia clínica, poco se conoce con respecto a
la prevalencia de ASC-H y de LEI-AG entre las pacientes con reporte citológico de ASC-H en
nuestro medio. El 99,8% de los cánceres de cérvix se asocian con infección persistente por
tipos específicos de VPH. Algunos serotipos se relacionan con el desarrollo de carcinomas
anogenitales (cérvix, vagina, vulva, ano, pene), por lo que son denominados como VPH de
alto riesgo (VPH AR), en esta categoría se incluyen los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73. Cerca del 70% de los cánceres se asocian con infección por VPH
16 y 18.13 Las técnicas basadas en la detección de antígenos o del ADN del VPH, mediante
hibridación o amplificación permiten esclarecer resultados ambiguos como ASC-US.15 El uso
de pruebas para la detección de VPH están aprobadas en países desarrollados como Estados
Unidos, Reino Unido y Canadá. La Food and Drug Administration (FDA) autorizó las pruebas
de VPH como método de detección en 1996. La prueba de PCR (del inglés polymerase chain
reaction) para VPH (COBAS 4800) autorizada por la FDA, es específica para los VPH-AR 16
y 18, además de otros 12 serotipos asociados también con el desarrollo de cáncer de cérvix.
La prueba Cobas 4800 tiene validación clínica para ASC-US y al identificar VPH-AR permite
enfocar el manejo de las pacientes ya que una carga viral elevada es un factor de riesgo para
el desarrollo de carcinoma in-situ y puede predecir su aparición antes de las alteraciones en
la citología cervicovaginal. Dada la importancia de la infección por VPH en el desarrollo de las
lesiones cervicales, se hace necesario determinar cuál es la frecuencia de la infección por VPH
de alto riesgo y así tener en cuenta los factores de riesgo para realizar intervenciones
oportunas y lograr disminuir la incidencia del tumor.

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I.V. ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES

El cáncer de cuello uterino es el cáncer más común en mujeres en países en desarrollo y la


segunda causa de cáncer ginecológico, luego del cáncer de seno, en el mundo.

Desde el año 2001, en el sistema Bethesda, las atipias glandulares que exceden los cambios
reactivos, pero que no son diagnósticas de adenocarcinoma invasivo, han sido designadas
“atipias de células glandulares” (AGC por sus siglas en inglés), cuya designación puede ser
además calificada para indicar si una anormalidad endocervical o endometrial es sospechada,
y, por lo tanto, si un proceso reactivo o neoplásico está favorecido.

El sistema Bethesda para el informe de la citología cervical establece un indicador para evaluar
la calidad de la muestra, que ha sido el parámetro más importante tanto para quien la toma
como para el que la analiza. Se considera que la responsabilidad de la calidad de una muestra
de citología es compartida: las 2/3 partes de los errores están en la toma de la muestra y 1/3
parte en la interpretación, lo que lleva a casos contemplados como falsos negativos. Además,
definió Bethesda que lo mínimo aceptable para una buena calidad de la muestra del canal
endocervical es que con-tenga al menos diez células endocervicales o de metaplasia
escamosa.

La incidencia del adenocarcinoma endocervical ha aumentado en años recientes y el


diagnóstico de anormalidades en células glandulares (AGC) ha elevado su uso (0,46 a 1. 83%),
después de la modificación que realizara el sistema Bethesda para los análisis de todas las
preparaciones de citología cérvico-vaginales, tanto convencionales como en base líquida. A la
interpretación y al diagnóstico de los diferentes patrones celulares de la mucosa endocervical
que suelen verse en los extendidos, se suma el análisis de las AGC sin especificar (NOS) y
las sugestivas de neoplasia, que pueden corresponder a lesiones benignas o malignas y cuyo
origen puede ser ginecológico o extrauterino (ovario y mama); por ello se hace necesario el
estudio de otros órganos. Además, algunos reportes consideran que la presencia y el hallazgo
de las AGC sin especificar y las sugestivas de neoplasia en las citologías cérvico-uterinas, son
de alto riesgo y requieren valoración completa de acuerdo con las guías de manejo. El uso del
citocepillo, como uno de los elementos para obtener el material celular endocervical, ha
redundado en beneficio de mejores muestras de esta área y en la detección de más lesiones
pre neoplásicas o invasoras malignas. También es valioso el conocimiento anatómico que se
tiene del recubrimiento que hace la mucosa endocervical, formando los intricados pliegues,
hendiduras y túbulos de donde descaman los patrones de este epitelio columnar simple, como
es el análisis de los hallazgos de células endocervicales dispuestas en «panal de abejas» o
en «empalizadas» o de grupos con aglomeración nuclear.

Algunos de los cambios morfológicos que presentan las células glandulares pueden tener una
causa traumática o inflamatoria inespecífica, procesos regenerativos/reparativos o infecciosos,
donde existe un agente causal clasificado como flora patógena de diferente índole. Una de las
infecciones más frecuentes catalogadas como de transmisión sexual está asociada con la
presencia del virus del papiloma humano(HPV), principal factor considerado de alto riesgo para
el desarrollo de carcinomas y de lesiones intraepiteliales, sumado a otros de índole social y
del huésped. La importancia del estudio y análisis de las células AGC sin especificar o

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sugestivas de neoplasia, son sus diagnósticos diferenciales en la aclaración de un riesgo más
que en descartar una entidad neoplásica precursora específica.

AGC es un diagnostico poco frecuente, el cual representa menos del 1 % de todos los
extendidos de Papanicolaou, esto limita su estudio en la población general.

La mayoría de pacientes para quienes se interpreta AGC en el extendido citológico tienen


únicamente un proceso endocervical reactivo, otro porcentaje menor alberga una lesión
precursora de alto grado, siendo lo más común la lesión escamosa intraepitelial (LEI), en lugar
de una lesión glandular. Cuando este hallazgo citológico está presente se encuentra entre el
20 y 50% de anormalidades histológicas significativas tales como neoplasia intraepitelial
cervical, adenocarcinomas in situ (AIS) o adenocarcinoma de endocervix.

La clasificación de Bethesta hace diferencia entre atipia de células glandulares (AGC) de


significado indeterminado (NOS) y AGC que favorece la neoplasia. Esta categorización cobra
importancia ya que la última condición tiene un mayor riesgo de enfermedad premaligna o
maligna. Entre un 27 a 96% de mujeres con este diagnóstico citológico inicial presenta lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado, mientras que lesiones de alto grado NIC 2 y 3 se
documentan en 9-41% de los diagnósticos citológicos iniciales de AGC NOS. Adicionalmente,
el 0-8% de pacientes con diagnósticos de AGC en la citología tendrán una biopsia que confirma
adenocarcinoma in situ (AIS) y 1-9% tendrá diagnóstico de carcinoma invasivo. Por lo tanto,
AGC es un problema diagnóstico, debido a las fallas inherentes en la interpretación citológica
de las células glandulares atípicas.

En el estudio: Anomalías epiteliales glandulares y la importancia de los diagnósticos


diferenciales. Estudio de caso, realizado por Miryam B. de la Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud, Colombia, en el año 2017, cuyo objetivo general fue describir las
características clínicas de una paciente con diagnóstico de atipia celular endocervical
sugestiva de neoplasia y su relación con la utilización de dispositivo intrauterino, fue un estudio
observacional de reporte de caso, En el caso presente los grupos de células glandulares
presentaban cambios morfológicos relevantes que permitían clasificar las como tal, pues no
cumplían con todas las características inequívocas de adenocarcinoma in situ endocervical ni
menos aún invasivo. Los citoplasmas de las células no mostraban barra terminal ni cilios para
ser compatible con metaplasia tubárica; los datos de la historia no referían terapia hormonal o
embarazo en curso para contemplar el diagnóstico diferencial de Arias-Stela, tampoco existía
una población de linfocitos con o sin macrófagos con cuerpos tingibles para definirlo como un
cambio reactivo crónico (cervicitis folicular). No registraba nota de procedimiento reciente para
pensar en proceso regenerativo/reparativo, quizá tenían en común la presencia de nucléolos.
Se tuvo en cuenta la planificación con DIU que suele asociarse con exfoliación espontánea de
células atípicas endocervicales o endometriales. Los grupos de células endocervicales eran
muy densos con agrandamiento y superposición nuclear. Otro planteamiento fue el de posibles
lesiones escamosas de alto grado (HSIL), pero las características morfológicas de las lesiones
intraepiteliales escamosas no eran compatibles con los grupos problema. Después de esta
revisión de los posibles diagnósticos diferenciales se optó por la clasificación de células
glandulares endocervicales atípicas, sugestivas de neoplasia. El estudio del presente caso

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permitió revisarla literatura con fines de actualización y compartir las limitaciones que expresan
las investigaciones en la aplicación del estudio morfológico.

En el estudio: Cobertura del cribado de cáncer de cuello uterino en Cataluña (2008-2011) de


Vanesa R, et al, Gaceta Sanitaria, España, 2013 cuyo objetivo fue estimar la cobertura del
cribado de cáncer de cuello uterino en la población catalana atendida en el Sistema Nacional
de Salud durante el periodo 2008-2011, por grupos de edad y región sanitaria. Métodos:
Mediante la información registrada en el Sistema de Información de los Servicios de Atención
Primaria se estimó la cobertura citológica de las mujeres atendidas por los equipos de atención
primaria cuyos centros de atención a la salud sexual y reproductiva pertenecían al Institut
Català de la Salut (ICS). Se incluyen 2.292.564 mujeres ≥15 años de edad asignadas a centros
del ICS. La información fue anónima e incluyó edad, centro, fecha y resultado de la citología.
Resultados: Se registraron 758.690 citologías correspondientes a 595.868 mujeres. La
cobertura en las mujeres de 25-65 anos ˜ de edad fue del 32,4% en la población asignada y
del 40,8% en la atendida. Se observó variabilidad geográfica, con una mayor cobertura en las
regiones sanitarias próximas a Barcelona y un ligero aumento de los resultados patológicos
durante el periodo 2008-2011 (del 3% al 3,5%, p< 0,001). El intervalo promedio entre dos
citologías, siendo la primera negativa, fue de 2,4 años, aunque sólo se registró una segunda
citología en el 50% de las mujeres. Conclusiones: La cobertura del cribado cervical del sistema
público de Cataluña incluye a una de cada tres mujeres. La participación en la segunda ronda
fue baja. Los sistemas informáticos existentes en los centros de atención primaria son
herramientas que pueden garantizar un seguimiento de la población, y además podrían ser
útiles para planificar un cribado poblacional que asegure una buena cobertura y un buen
seguimiento.

En el estudio: Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en


Colombia, de Tatiana G., et al, Revista Colombiana de Cancerología, Colombia, 2017, cuyo
objetivo fue evaluar el proceso de atención del programa de detección temprana de cáncer
cervicouterino enfocado en cobertura de tamización, oportunidad de atención y adherencia en
el direccionamiento del diagnóstico y tratamiento en seis municipios de Colombia. Métodos:
Estudio observacional descriptivo de corte transversal a partir del análisis de fuentes
secundarias de información del programa de detección temprana de cáncer cervicouterino de
una aseguradora en salud de personas afiliadas con vinculación laboral y capacidad de pago.
El procesamiento y análisis de los datos fueron realizados mediante el programa estadístico
SPSS® versión 22 con la identificación de frecuencias absolutas, relativas, medidas de
tendencia central y variabilidad. Resultados: Para el 2014, se tomaron 28.442 citologías
cervicales, el 2,3% fueron resultados con algún tipo de anormalidad. Se evidenció cobertura
anual de tamización del 28,2% (0,0% - 280,6%), oportunidad de atención; entre toma y entrega
de resultado: 15 días (4 - 118), entre el resultado y el diagnóstico: 18 días (2 - 294) y entre el
diagnóstico y tratamiento: 49,5 días (2 - 240). Para adherencia, el 81,6% evidencia
cumplimiento del direccionamiento al diagnóstico a partir del resultado citológico y el 62,6%
evidencia cumplimiento en el direccionamiento del diagnóstico al tratamiento. Conclusiones:
El programa de detección temprana de cáncer cervicouterino presenta coberturas bajas de
tamización, falencias en el cumplimiento de la oportunidad en la atención y de la adherencia
en el direccionamiento del diagnóstico y del tratamiento.

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En el estudio: Prevalencia de lesión escamosa intraepitelial en pacientes con atipias de células
glandulares. Hallazgos colposcópicos e histopatológicos en una institución de referencia en
Bogotá, Colombia, Eugenia C, et al, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología,
Colombia, 2008, cuyos objetivos fueron determinar la prevalencia de la lesión escamosa
intraepitelial y la validez diagnóstica del curetaje endocervical en pacientes con citología
informada con atipias en células glandulares. Metodología: se llevó a cabo un estudio de corte
transversal en pacientes con atipias en células glandulares en la citología, del Hospital
Universitario de La Samaritana, de tercer nivel de atención en Bogotá, Colombia, durante el
periodo de enero del 2000 a junio del 2006. Criterios de inclusión: información completa de
citología con atipias glandulares, colposcopia y curetaje endocervical. Los datos se procesaron
en el programa estadístico SPSS, V.15. Resultados: se analizaron 105 mujeres con resultados
positivos de citología para atipias glandulares. La prevalencia de lesión cervical intraepitelial
fue del 53% en mujeres con AGC, de estas correspondió a LEI de bajo grado el 46,5% y LEI
de alto grado el 7%. El curetaje endocervical fue informado en el 86,7% como negativo para
la lesión, el 13,3% reportaron lesión intraepitelial de bajo grado y en 22 como muestra
insuficiente. La lectura del epitelio exocervical fue negativa en 46,5% e igual proporción para
lesión intraepitelial de bajo grado y de alto grado en el 7%. La concordancia entre la biopsia
exocervical y el curetaje endocervical mostró un Kappa de 0,07. Conclusión: hay una alta
prevalencia de lesión cervical intraepitelial, fue del 53% en mujeres con AGC. Ninguna de las
mujeres tuvo resultado positivo para carcinoma escamocelular o adenocarcinoma.

II. OBJETIVOS

Objetivos Generales
 Describir la incidencia de lesiones por severidad y frecuencia en los
hallazgos de las pruebas de papanicolaou en el consultorio Externo HGAI
2015-2016.

Objetivos Específicos
 Describir si el predominio de las patologías en los hallazgos de la citología
es de evolución benigna o maligna.
 Establecer la asociación entre la severidad y la frecuencia en los hallazgos
de las pruebas de papanicolaou en el consultorio Externo
 Determinar la incidencia de la atipia de células escamosas en los hallazgos
de las pruebas citológicas.
 Determinar la incidencia del Virus del Papiloma Humano en los hallazgos
de las pruebas citológicas.
 Determinar la incidencia de la atipia de células glandulares en los
hallazgos de las pruebas citológicas.
 Determinar la incidencia de la lesión epitelial de alto grado en los hallazgos
de las pruebas citológicas.

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 Determinar la incidencia de hiperplasia con atipia en los hallazgos de las
pruebas citológicas.

III. MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó una investigación observacional, descriptiva y retrospectiva, utilizando


la base de datos de la Consulta Externa de Ginecología del HGAI, de hallazgos
de la prueba de Papanicolauo en el período de 2015-2016. La variable principal
fue el hallazgo de lesiones pre invasoras e invasoras del cuello uterino según la
citología observada, se determinó la tasa de incidencia anual de lesiones
específicas por severidad y la frecuencia de los hallazgos en las pruebas de
papanicolauo.

IV. RESULTADOS
HALLAZGOS PAP CONSULTORIO EXTERNO HGAI 2015-2016
PATOLOGÍA N° %

ASC-US 91 52

AGUS 7 4

LIEAG 30 17.1

CAMBIOS POR VPH 24 13.7

CARCINOMA 21 12

HIPERPLASIA CON ATIPIA 2 1.1

TOTAL 175 100%

Tabla 1

ASC-US: Atipia de células escamosas


AGUS: Atipia de células glandulares
LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado
VPH: Virus de Papiloma Humano

15
100

90
52%
80

70

60
PACIENTES

50

40

30
17%
20 14%
12%
10
4% 1%
0
Cambios por Hiperplasia con
ASC-US AGUSS LIEG Carcinoma
VPH atipia
Series1 91 7 30 24 21 2
PATOLOGIAS

Tabla 2

PATOLOGIA N° PORCENTAJE

ASC-US 91 52%

AGUSS 7 4%

LIEG 30 17%

Cambios por VPH 24 14%

Carcinoma 21 12%

Hiperplasia con atipia 2 1%

TOTAL 175 100%

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V. CONCLUSIONES

 En el estudio realizado, hallamos una prevalencia de Papanicolaou anormal


de atipia de células escamosas (ASC-UC) de 52% (91 casos) y de lesión
intraepitelial de alto grado (LIEAG) DE 17% (30 casos), observando también
una baja frecuencia de hiperplasia con atipia de 1% (2 casos).

 Los hallazgos de nuestro estudio muestran que la prevalencia de las lesiones


cervicouterinas son inferiores a los reportados por otros autores en nuestro
país (30,6%), y en el rango de las informadas en la literatura latinoamericana
y mundial (3,4-23%).
 La prevalencia del hallazgo de Papanicolaou anormal de atipia de células
glandulares en el presente estudio fue de 4% (7 casos) siendo mayor a lo
encontrado en otros estudios nacionales cuyo resultado fue inferior a 1% por
lo tanto su diagnóstico es poco frecuente y esto limita su estudio en la
población general.
 Se encontró una correlación entre los resultados de cambios por VPH y las
anormalidades en el examen citológico cervical cuyo valor fue de 13.7% que
concuerda con lo encontrado en la bibliografía cuya relación establecida fue
de 25%.

VI. RECOMENDACIONES

 Evaluar y comparar los resultados de los hallazgos citológicos del


Papanicolaou según la severidad de las lesiones con los hallazgos de la
colposcopía y biopsia de lesiones visibles.
 Realizar estudios posteriores de incidencia por tipo de lesión citológica, de
acuerdo a la edad de las pacientes y la presencia o ausencia de factores de
riesgo, de los cuales va a depender la elección del tratamiento más adecuado
para cada paciente.
 Realizar estudios de seguimiento para evaluar la evolución de las distintas
lesiones y la eficacia de las distintas opciones terapéuticas en pacientes de
nuestro medio.
 Educar a la población respecto de la importancia del Papanicolaou como
prevención secundaria, así como el momento en que debe empezar a
realizarse y el posterior cribado de acuerdo a los hallazgos, para disminuir la
relativa alta incidencia de las lesiones de alto grado y carcinoma in situ
encontradas en este estudio.

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 Educar a la población respecto de la importancia de la prevención primaria
con la vacuna contra el VPH, para evitar la infección y disminuir la incidencia
de lesiones citológicas.
 Realizar detección de VPH y su serotipo en aquellas pacientes con lesiones
de bajo grado, para determinar el riesgo oncogénico, asimismo como la
opción terapéutica más adecuada, ya sea seguimiento o un tratamiento
específico.
 Utilizar pruebas más sensibles y específicas, como la citología en medio
líquido para determinar si la relativa alta incidencia de lesiones glandulares
encontrada en este estudio respecto de la literatura, se debe en realidad a
atipia de células glandulares verdaderas.

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