You are on page 1of 1

No.

RM
Nama Pasien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU – III Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Diagnosa Medis :............................................................................... KARU : ………………………………………………………….
Tanggal :................................................... Jam :…………... Ruangan :…………………………………………………………..

No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan No. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN PENURUNAN CURAH JANTUNG BERHUBUNGAN DENGAN RESIKO/ ACTUAL PERUBAHAN NUTRISI KURANG DARI
BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT PERNAPASAN, ARDS, KEBUTUHAN TUBUH
GANGGUAN METABOLIK □ Perubahan irama, frekwensi jantung, konduksi elektrik jantung
□ Berkurangnya preload, meningkatnya SVR □ Pembatasan intake makanan dan cairan/puasa
Data Subyektif : ………………………………………………………… □ Otot jantung yang kinetic/ infark □ Keadaan hipermatabolik (proses inflamasi dan
□ Adanya defek pada struktur jantung, misalnya aneurisma penyembuhan)
Data Obyektif : □ Adanya diare, gangguan penyerapan, disfungsi usus
□ AKARUea/ tachyKARUea/dysKARUea Data Subyektif : □ Keletihan □ Jumlah urine □ Peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk
□ Pernafasan menggunakan otot bantu nafas Data Obyektif : penyembuhan luka dan penurunan intake sekunder
□ Saturasi oksigen menurun □ Tekanan darah rendah □ Disritmia, perubahan EKG pembedahan, kemo terapi, radiasi
□ PaCo2 meningkat □ Distensi vena jungularis □ Sianosis, kulit dan mukosa pucat
□ Hipermetabolik □ Oliguria, anuria □ Penurunan nadi perifer Data Subyektif : klien mengeluh tidak nafsu
□ Perubahan status mental □ Kulit dingin dan lembab □ DisKARUeu makan/mual………….
□ Disritmia Data Obyektif :
Tujuan : Curah jantung adekuat □ Makan habis
Tujuan : Klien mampu mempertahankan ventilasi spontan Kriteria evaluasi : □ BB awal…………………. BB akhir ………………. TB
□ Klien mengatakan tidak sesak dan lelah ………………
Kriteria evaluasi □ TTV : ………… Nadi : …………. TD : …………... RR : ………… □ BB 10% atau lebih, kurang dari BB ideal
□ kesadaran compos mentis □ Ekstremitas hangat □ Conjuntiva dan membrane mukosa pucat
□ TTV : suhu 36 – 37”, Nadi 70 – 80x/menit □ kesadaran Composmentis □ Pengecilan masa otot subkutan □ Penurunan tonus otot
□ TD : 110/70 – 120/80x/menit □ Tidak ada dsiKARUeu dan angina □ Bising usus hiperaktif □ masa otot tidak teraba
□ Tidak ada retraksi dada □ Diare
□ AGD normal : pH: 7,35 – 7,45 mmHg, PaCo2 : 35 – 45 mmHg Intervensi : □ Pemeriksaan lab : HB ………… Ht ………… Albumin
□ Pa02 : 80 – 100 mmHg, BE -2,5+2,5 sat 02 : 90 – 100% Mandiri : …………….
□ Monitor tanda – tanda vital
Intervensi : □ Evaluasi tingkat kesadaran : disorientasi, kebingungan Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
□ Monitor otot – otot pernafasan □ Observasi warna kulit dan kualitas dari nadi Kriteria evaluasi :
□ Set dan aplikasikan mesin ventilator □ Auskultasi suara nafas dan suara jantung dengan adanya mur - mur Mandiri
□ Jelaskan pada pasien atau keluarga alasan penggunaan mesin □ Pertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode akut □ Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan klien
ventilator □ Kurangi ketegangan khususnya pada saat defekasi □ Kaji adanya mual,muntah,ileus paralitik tiap
□ Pastikan system alarm dalam kondisi “ON” □ monitor dan catat efek dan respon pemberian obat seperti TD, nadi …………………………
□ Jaga humidifikasi dan irama khususnya pada pemberian kombinasi antara Calcium □ Auskultasi bising usus setiap hari
□ Monitor saturasi oksigen antagonis, beta bloker dan nitrat □ Identifikasi bau tak sedap pada makanan klien
□ Monitor tanda – tanda sianotik Kolaborasi : □ Timbang berat badan
□ Monitor AGD □ Pemberian Oksigen □ Batasi makanan yang dapat, menyebabkan kram perut, flatus
□ Pemberian obat calcium antagonis, beta bloker, nifedipine misalnya prduk susu
□ Persiapan untuk kateterisasi jantung kolaborasi
□ Persiapan untuk pindah ke ruangan intensif □ Pemberian makanan/NGT
□ Persiapan operasi □ Ahli gizi untuk pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi
□ Ahli gizi untuk pemberian makanan rendah sisa, suplemen
protein,vitamin, zat besi, asam folat
□ Pemberian IVFD
□ Pemberian obat – obatan : Antasida
□ Pemeriksaan BUN, protein glukosa, kesimbangan nitrogen

Tanda tangan : RM 13 C
Nama Jelas :