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Rev Iberoam Cir Mano.

2015;43(1):8-12

REVISTA IBEROAMERICANA DE

cirugíadelamano www.elsevier.es/ricma

ARTÍCULO ORIGINAL

Pseudoartrosis y consolidaciones viciosas de falanges
distales

A. Ferreresa*, M.A. Gómezb, R. Gutiérrezc

a
Institut Kaplan. Cirugía de la Mano. Barcelona.
b
Unidad de Cirugía de la Mano. Hospital Pablo Tobon Uribe. Medellín, Colombia.
c
Instituto Traumatológico. Instituto de Seguridad del Trabajador. Santiago, Chile.

Recibido el 29 de septiembre de 2014. Aceptado el 9 de febrero de 2015.

PALABRAS CLAVE Resumen
Pseudoartrosis; Objetivo: Analizar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis y
Falange distal; mala consolidación de falange distal.
Mala unión Material y método: Se revisaron las historias clínicas de tres pacientes que fueron tratados de una
pseudoartrosis y uno de una mala consolidación de la falange distal. El tratamiento consistió en
UHVHFDUHOWHMLGRÀEURVRUHDOL]DUXQDSRUWHGHKXHVRHVSRQMRVRDXWyORJR\XQDÀMDFLyQLQWHUQDFRQ
tornillos de minifragmentos. La vía de acceso varió en función de la localización de la lesión.
Resultados: En todos los pacientes se obtuvo la consolidación y reanudaron sus actividades pre-
vias sin molestias.
Conclusión: La pseudoartrosis y/o mala consolidación de falange distal puede solucionarse de
IRUPDHIHFWLYDPHGLDQWHXQDSURSLDGRDERUGDMHTXLU~UJLFRXQDÀMDFLyQLQWHUQDHVWDEOH\DSRU-
te de injerto óseo autólogo.
‹6(&0$3XEOLFDGRSRU(OVHYLHU(VSDxD6/8(VWHHVXQDUWtFXOR2SHQ$FFHVGLVWULEXLGREDMR
los términos de la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Non-union and mal-union of the distal phalanx
Non-union;
Distal phalanx; Abstract
Mal-union Purpose: To analyze the results of surgical treatment of non-unions and mal-unions of the distal
phalanx.
Material and method: The clinical records of four patients were analyzed. Three were treated
IRUDQRQXQLRQDQGRQHIRUDPDOXQLRQRIWKHGLVWDOSKDODQ[,QDOORIWKHPWKHWUHDWPHQW
FRQVLVWHGLQUHVHFWLRQRIWKHÀEURXVWLVVXHERQHJUDIWIURPWKHGLVWDOUDGLXVDQGÀ[DWLRQZLWK
mini-fragment screws. The approach depended on the location of the lesion.
Results: In all cases the consolidation was achieved and patients returned to their previous ac-
tivities.

*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: angelferreres@institut-kaplan.com.
© 2015, SECMA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Acces distribuido bajo los términos de la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

En el presente artículo se presentan tres casos de pseu- doartrosis y una mala unión de falange distal. 3DFLHQWHGLHVWURGHDxRVFD]DGRUGHDÀFLyQTXHPHVHV antes había sufrido un corte con una sierra radial en el pul- SHMRGHOtQGLFHGHODPDQRL]TXLHUGDFRQXQDSVHXGRDUWURVLV Material y método de la falange distal con síntomas de inestabilidad al realizar pinza y al apretar el gatillo (dispara con la izquierda). los extremos óseos de la falange y se realizó la osteosíntesis con dos tornillos de minifragmentos de 1 mm de diámetro compact hand 'H3X\6\QWKHV:HVW&KHVWHU3$((88. Nótese que la parte PHVHVGHHYROXFLyQSHUVLVWHFRQPRYLOLGDG\GRORUHQHO transversal de la incisión se sitúa justo en el límite del lecho foco de fractura y no presenta signos radiológicos de conso. ungueal. 6HKDQUHYLVDGRSDFLHQWHVWUDWDGRVHQQXHVWURFHQWURTXH 6HUHDOL]yHQHVWHFDVRXQDFFHVRGRUVDOHQWUHODLQVHU- FRUUHVSRQGHQDFDVRVGHSVHXGRDUWURVLV XQRHQODSDUWH ción del tendón extensor y la parte proximal de la matriz PHGLDGHODIDODQJHXQRGHODSDUWHGLVWDO\XQREDVHGH XQJXHDOH[SRQLHQGRHOIRFRGHSVHXGRDUWURVLV6HDYLYDURQ falange) y una mala consolidación de la base. lidación. Por ello consideramos que se define como no consolidación ósea aquella fractura de falange distal que tras más de 4 Figura 1 Acceso realizado en el caso 1. Introducción Las fracturas de la falange distal son las fracturas más fre- cuentes de la mano1.Pseudoartrosis y consolidaciones viciosas de falanges distales 9 Conclusion: Non-union and mal-union of distal phalanx can be effectively treated through an DGHTXDWHDSSURDFKWKDWZLOOGHSHQGRQWKHVLWHRIWKHOHVLRQERQHJUDIWDQGDVWDEOHLQWHUQDO À[DWLRQ ‹6(&0$3XEOLVKHGE\(OVHYLHU(VSDxD6/87KLVLVDQRSHQDFFHVVDUWLFOHXQGHUWKH&& BY-NC-ND license (http://creativecommons.0/).org/licenses/by-nc-nd/4.2 realizaron una revisión de las fracturas de metacarpianos y falanges encontrando que la gran mayoría de estas fractu- ras presenta una consolidación “clínica” entre la tercera y VH[WDVHPDQDVSHURTXHORVVLJQRVUDGLROyJLFRVGHFRQVROL- dación pueden tardar hasta cuatro meses en aparecer. Jupiter y cols. Se ha realiza- GRXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUD\VHSURSRQHXQHVTXHPDGH Caso 2 tratamiento. La gran mayoría de ellas son tratadas de forma conservadora sin presentar grandes tasas de com- SOLFDFLRQHVFRPRODVPDODVFRQVROLGDFLRQHVSVHXGRDUWURVLV RGLVWURÀDVXQJXHDOHV Es poco frecuente la no consolidación.

)' do un traumatismo escalando sobre el dedo índice de su de 0°/45°. Radiológicamente se apreció una pseudoar- trosis mal alineada del tercio medio de la falange distal. Se UHDOL]yXQDLQFLVLyQHQERFDGHSH]SHURVLWXDQGRHOWUD]R Caso 3 transversal en el límite del hiponiquio exponiendo comple- tamente la falange distal protegiendo las estructuras del 3DFLHQWHFLUXMDQRFDUGtDFRGLHVWURGHDxRVTXHKDEtDVX- DSDUDWRXQJXHDO ÀJ. Caso 1 FUX]DGRVREWHQLHQGRXQDDGHFXDGDHVWDELOLGDG$ORVGRV PHVHVWUDVFRPSUREDUODFRQVROLGDFLyQyVHDHOSDFLHQWHUH- 3DFLHQWHGLHVWURGHDxRVTXHPHVHVDQWHVKDEtDVXIUL. WRPyVXDÀFLyQVLQSUREOHPDV\FRQXQDPRYLOLGDGGHOD. mano izquierda.

Se observó una pseudoartrosis un minitornillo de 2 mm de diámetro compact hand (DePuy. GHUHFKDDxRVDQWHV5HIHUtDGRORUHQODSUiFWLFDGHVX cedente del extremo distal del radio y una osteosíntesis con profesión al realizar nudos.6HSUDFWLFyXQDYLYDPLHQWRGHORV IULGRXQWUDXPDWLVPRVREUHHOGHGRPHxLTXHGHVXPDQR H[WUHPRVGHODSVHXGRDUWURVLVXQDSRUWHGHHVSRQMRVDSUR. de la parte distal de la falange y fue intervenido a través de 6\QWKHV:HVW&KHVWHU3$((88.

DFRPSUHVLyQFRORFDGR XQDFFHVRHQERFDGHSH]DSRUWDQGRLQMHUWR\XQDRVWHRVtQ- GHGLVWDODSUR[LPDO ÀJ.

 tesis con un tornillo compact hand 'H3X\6\QWKHV:HVW Se obtuvo la consolidación radiológica a los 2 meses de &KHVWHU3$((88.

(QHVWHFDVRODFRQVROLGDFLyQREWHQLGD VHJXLPLHQWRHVWDQGRHOSDFLHQWHDVLQWRPiWLFRHQOD~OWLPD IXHSDUFLDO ÀJ.

pués de la intervención. .SHURFRQXQDHVWDELOLGDGFRPSOHWD\HO UHYLVLyQDODxR\FRQXQDPRYLOLGDGGHODLQWHUIDOiQJLFD SDFLHQWHGHVHPSHxDVXSURIHVLyQVLQPROHVWLDVDxRVGHV- distal (IFD) de 0°/55°.

10 A. Ferreres et al A B Figura 2 (A) Proyección anteroposterior de la falange distal del caso 1 al que se colocó un tornillo ya que la parte proximal SHUPLWtDXQDJDUUHVXÀFLHQWH6HREVHUYDQIUDJPHQWRVGHOLQMHUWRXWLOL]DGRSURYHQLHQWHGHODHStÀVLVGLVWDOGHOUDGLR %.

Caso 4 Como complicaciones cabe mencionar la consolidación parcial en la pseudoartrosis de la parte distal de la falange 6HWUDWyGHXQSDFLHQWHGLHVWURGHDxRVGHHGDGTXH y se observa por transparencia la coloración de la cabeza meses antes había sufrido un accidente de motocicleta y del tornillo a través del extremo distal del lecho ungueal. que refería molestias a la realización de la pinza con el dedo medio de su mano izquierda.3UR\HFFLyQ lateral del mismo caso. Radiológicamente se ob- servó una deformidad en extensión de la parte proximal de ODIDODQJHGLVWDOVXSHULRUDƒ ÀJ$.

Las fracturas del 'H3X\6\QWKHV:HVW&KHVWHU3$((88. Las fracturas de la falange distal se dividen en: fracturas del JXHDOTXHVHÀMyFRQGRVWRUQLOORVGHPP compact hand H[WUHPRGLVWDOGHODGLiÀVLV\GHODEDVH3. Discusión Por vía dorsal se realizó una osteotomía correctora entre la inserción del tendón extensor y el inicio de la matriz un.

TXHFRQVROLGyVLQ extremo distal raramente presentan complicaciones y aun- LQFLGHQFLDVDODVVHPDQDV ÀJ%\&.

Pérdida ósea segmentaria  . Infección 5. Compromiso vascular 4. Desde DaCruz que encontró tasas de Figura 3 Aspecto de la consolidación parcial del caso 3. Alta energía (Aplastamiento o amputación) 3. QRFRQVROLGDFLyQGHOWUDVPHVHVGHVHJXLPLHQWRKDVWD . 6HKDQLGHQWLÀFDGRXQRVIDFWRUHVGHULHVJRTXHSUHGLV- ponen al desarrollo de una pseudoartrosis de la falange distal5: 1. Lesión importante de tejidos blandos circundantes 2.\SUHVHQWDQGRXQD que su consolidación ocasionalmente pueda evolucionar a movilidad de 0°/75° en la IFD a los 5 meses. Las frac- turas de la base son generalmente el resultado de avulsio- QHVGHORVWHQGRQHVÁH[RUHVRH[WHQVRUHV6XFRPSOLFDFLyQ más frecuente es la mala consolidación y mala reducción articular con la subsiguiente deformidad y alteración del arco de movilidad articular4.QPRYLOL]DFLyQLQDGHFXDGD En la literatura consultada no existe acuerdo respecto a cuántas de las fracturas de las falanges distales evolucionan a una pseudoartrosis. Las IUDFWXUDVGHODGLiÀVLVVRQODVTXHPiVULHVJRGHSVHXGRDU- WURVLVSUHVHQWDQSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDVDQDWyPLFDV\SRU estar sometidas a mayores cargas que otras zonas2. XQDSVHXGRDUWURVLVHVWDUDUDPHQWHHVVLQWRPiWLFD 1.

fragmentos retrógrado en el caso de que la parte proximal to óseo extraído del cúbito proximal o del radio distal que GHODIDODQJHWHQJDODORQJLWXGVXÀFLHQWHSDUDHODJDUUHGHO estabilizaron con dos agujas de Kirschner cruzadas. El tratamiento no diferirá del aplicado a otras en los pacientes que previamente tenían una artrosis pos- localizaciones y consistirá en la exposición de la pseudoar. WRUQLOOR6LHOIUDJPHQWRSUR[LPDOHVSHTXHxRSUHIHULPRV vieron la consolidación radiológica en todos los casos entre entonces utilizar dos tornillos del menor diámetro posible OD\ODVHPDQDVLQPROHVWLDVFLFDWULFLDOHVRQHXURYDV.9SUHVHQWDQXQDVHULHGHFDVRVGHSDFLHQWHV do diferencias entre la síntesis con agujas de Kirschner y FRQXQDQRXQLyQGHODGLiÀVLVDORVTXHUHDOL]DURQXQDERU. El arco de movilidad de la IFD rrido en todos los casos. FRPRGHÀMDFLyQ'HKHFKRHVWHPpWRGRKDEtDVLGRSXEOLFD- WDPLHQWRFRQVHUYDGRU\HQIXQFLyQGHODHYROXFLyQ\ORFDOL. la cortical opuesta del fragmento distal. Kim y cols. esta tardó más de tres meses. no se alteró de forma importante obteniendo una media de 5HVSHFWRDODFFHVRTXLU~UJLFRGHODOHVLyQFUHHPRVTXHVL ƒ/DVPROHVWLDVGHULYDGDVGHOPDWHULDOSURPLQHQWHVHHOL. (B) Se observa la colocación de los dos tornillos de minifragmentos de 1 mm de diámetro entrados desde la parte lateral de la base de la falange.14 no hayan encontra- Itoh y cols. RVWHRVtQWHVLVVHGHELyDxDGLUSRVWHULRUPHQWHHQFD- miento indicado con la osteosíntesis adecuada. posteriormente avivaron los cols. cols. Así no interferi- OiQJLFDGLVWDOHQGHORVSDFLHQWHV mos con los ligamentos ni con el tendón extensor ni con la Chim y cols. traumática. cutir. En algún caso puede ser necesaria la re- FDVRVFRQSVHXGRDUWURVLVGHODSDUWHGLVWDOGLiÀVLVXREOL.13 usaron el cúbito proximal como fuente de injerto y UHVDQWH$GHPiVGHODWpFQLFDGHRVWHRVtQWHVLVHODFFHVR usaron agujas de Kirschner como fijación y obtuvieron la quirúrgico constituye un aspecto técnico importante a dis. Obtu. ODEUDQGRHOFDQDOHQGRPHGXODU\OHVLQVHUWDURQUHWUyJUDGD- ción genera una considerable incapacidad para realizar la. consolidación en todos los casos.11SUHVHQWDURQXQPpWRGRGHÀMDFLyQ\DSRUWH terom8UHSRUWyXQGHSVHXGRDUWURVLVHQIUDFWXUDVGHID. (C) Proyección lateral del mismo caso. Barton7TXHHQVXUHYLVLyQHQFRQWUyWDVDVGHQRXQLyQSDUD PLQDURQHQWRGRVORVSDFLHQWHVDOUHWLUDUORVWRUQLOORVGHÀMD- ORVPHWDFDUSLDQRVGHO\SDUDODVIDODQJHVGHO ción. sección ungueal para poder levantar en bloque matriz y FXDVDORVTXHVHOHVUHDOL]yXQDERUGDMHDWUDYpVGHOOHFKR OHFKRDODERUGDUHOIRFRGHSVHXGRDUWURVLV/DXxDSXHGH XQJXHDO\XQDÀMDFLyQFRQPLQLWRUQLOORVFRUWLFDOHV(QWRGRV UHSRQHUVHDOÀQDOGHOSURFHGLPLHQWRSDUDHYLWDUSHUMXLFLRV ORVSDFLHQWHVVHREWXYRODFRQVROLGDFLyQSHURHQGHORV estéticos. UDGLRGLVWDORGHOLOtDFRTXHDFWXDEDWDQWRGHDSRUWHyVHR (QSDFLHQWHVSRFRVLQWRPiWLFRVSXHGHSURSRQHUVHXQWUD. GRSRU6KXLQRPL\DXQRVDxRVDQWHV\SXEOLFDGRHQXQDFDUWD ]DFLyQGHOIRFRGHSVHXGRDUWURVLVUHDOL]DUODH[pUHVLVGHO al editor12.Pseudoartrosis y consolidaciones viciosas de falanges distales 11 A B C Figura 4 (A) Angulación dorsal de una mala unión de la falange distal correspondiente al caso 4.10 posteriormente publicaron una serie de 14 matriz ungueal.10 y Botelheiro15 nos inclinamos por un tornillo de mini- bordes de los fragmentos de la falange y aplicaron un injer. En ninguno de los pacientes (QQXHVWURVFDVRVGHORVIDFWRUHVGHULHVJRHQXPHUDGRV se utilizó injerto óseo y el mayor acortamiento fue del 30% HQODLQWURGXFFLyQODLQPRYLOL]DFLyQLQDGHFXDGDKDEtDRFX- comparado con el dedo sano. introducidos desde cada lado de la base de la falange hasta culares y con un adecuado rango de movilidad de la interfa. aunque incluía a todas las falanges en la revisión. Van Oos. Quizá sea sos. óseo en 13 pacientes con una pseudoartrosis de la falange langes tratadas quirúrgicamente. A pesar de una aparente GLVWDODORVTXHUHDOL]DURQXQDERUGDMHHQODSXQWDGHOGHGR EDMDSUHYDOHQFLDHQDOJXQDVGHODVVHULHVODQRFRQVROLGD. No aparecieron inestabilidades ni alteraciones un- inestabilidad en el foco de fractura y molestias para realizar JXHDOHV/DPRYLOLGDGPHMRUyVLJQLÀFDWLYDPHQWHDVtFRPRHO la pinza digital debe considerarse realizar un tratamiento GRORUSUHRSHUDWRULRHQGHORVSDFLHQWHVSHUVLVWLHQGR quirúrgico. Nosotros preferimos utilizar ambas técnicas. REWXYRODFRQVROLGDFLyQyVHDUDGLROyJLFDHQWUHOD\OD En los pacientes que presentan síntomas repetitivos de semana. Aunque autores como Voche y cols. PHQWHXQDDVWLOODGHFRUWLFDOWRPDGDGHOF~ELWRSUR[LPDO bores de la vida diaria en el 70% de los pacientes5. Özçelit y este último aspecto el que merezca una discusión más inte. Los tornillos tienen un buen agarre en la cortical opuesta. HVWDVHHQFXHQWUDGLVWDODODLQVHUFLyQGHO)'3HODFFHVR . WURVLVHODYLYDPLHQWRGHORVH[WUHPRVyVHRVFRQXQDSRUWH &RPRYHPRVHQODVVHULHVHQTXHQRVHXWLOL]yLQMHUWROD GHLQMHUWRHVSRQMRVRJHQHUDOPHQWH\RVWHRVtQWHVLV(QHO consolidación se retrasó y en la que no se usó material de FDVRGHXQDPDODFRQVROLGDFLyQODRVWHRWRPtDVHUiHOWUDWD. FRQWRUQLOORVQRVRWURVGHODPLVPDPDQHUDTXH&KLP\ daje longitudinal en el pulpejo. En 3 pacientes se requirió una estabilización adi- IUDJPHQWRGLVWDOGHODIDODQJHVLHVHHVGHSHTXHxRWDPDxR cional con agujas de Kirschner. En todos los pacientes se y no compromete la longitud del dedo2.

Es la única parte del dorso de la falange que queda libre de estructuras importantes. Ferreres et al recomendado es similar a la boca de pez pero pasando la HVGHGLÀFXOWDGHQODVWDUHDVTXHUHTXLHUHQUHDOL]DUODSLQ]D parte transversal de la incisión entre hiponiquio y epidermis FRQIXHU]D3XHGHDGHPiVSUHVHQWDUXQDGLVWURÀDXQJXHDO normal. de la articulación interfalángica distal. (QORVSDFLHQWHVTXHSURJUHVDQDXQDSVHXGRDUWURVLVHO ción al lecho ungueal y se preservan completamente la tratamiento debe encaminarse a realizar un abordaje qui- vascularización de los fragmentos y la inervación del pulpe.12 A. VHMDVXXVR'HHVWDPDQHUDQRVHRFDVLRQDQLQJXQDDOWHUD. De esta forma no quedan secuelas estéticas como SRUOHVLyQGHODPDWUL]XQJXHDO\GLVPLQXFLyQGHODPRYLOLGDG HQODERFDGHSH]WUDGLFLRQDOPRWLYRSRUHOTXHQRVHDFRQ. En el caso de que la lesión a corregir se encuentre más TXHDGHPiVSHUPLWDUHDOL]DUXQDDGHFXDGDÀMDFLyQ3RU SUR[LPDOUHFRPHQGDPRVXQDFFHVRGRUVDO(ODERUGDMHGH ~OWLPRDFRQVHMDPRVHODSRUWHGHLQMHUWRHVSRQMRVR la lesión se realizará entre la inserción del tendón extensor y el inicio de la matriz ungueal. /DRVWHRVtQWHVLVSXHGHUHDOL]DUVHPHGLDQWHGRVWRUQLOORVGHO &RQÁLFWRGHLQWHUHVHV PHQRUFDOLEUHSRVLEOHFUX]DGRV\HQWUDQGRGHVGHORVODGRV GHODEDVHGHODIDODQJH ÀJ. U~UJLFRTXHPLQLPLFHHOGDxRDORVWHMLGRVSHULOHVLRQDOHV\ jo.

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