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RREGISTRE DE PREMIERS

SECOURSegistre
de premiers secours
Premiers secours – Urgence
Secouristes désignés
Nom Service Quart de travail Attestation échue le

Numéros utiles
Téléphone Internet

Urgence (police, pompiers, ambulance) 911

CSST (accident grave) 866-302-CSST option 1

Centre antipoison du Québec 800 463-5060

Urgence – Environnement Québec 866 694-5454

Canutec frais virés acceptés 613 996-6666 tc.gc.ca/canutec


(transport de marchandises dangereuses) cellulaire : *666

Auto Prévention 800 363-2344 autoprevention.org


Votre conseiller :

CSST prévention – inspection 866-302-CSST csst.qc.ca

Service municipal de sécurité publique

Service municipal de prévention des incendies

Entreprise de récupération (déversement chimique)

Hydro-Québec 800 790-2424 hydroquebec.com


Photocopier cette feuille ; remplir et afficher à un endroit visible par les travailleurs. Aussi disponible sur notre site internet : autoprevention.org/accidents

ISBN 2-921148-12-9 Dépôt légal : Bibliothèque et archives nationales du Québec, 2014 © 2014 – Association sectorielle services automobiles
ISBN 978-2-9-2114812-2 Bibliothèque nationale du Canada, 2014
1

Le registre de premiers
secours
Bienvenue dans votre Registre de premiers secours
Ce registre vous permet de rencontrer simplement vos obligations légales lorsque survient un événement accidentel,
soit de le consigner, de noter l’intervention des secouristes et d’enquêter sur l’événement afin de corriger la situation
et d’éviter qu’elle se reproduise. Voici comment utiliser ce document.

Lorsque survient un accident avec blessure


1. Le secouriste offre rapidement les premiers secours.
– Seul un secouriste devrait normalement utiliser la trousse de premiers secours.
– Selon l’état de la victime, il appelle l’ambulance (150) ou l’envoie en consultation médicale.
– Il remplit rapidement la section A (points 1 et 2) du formulaire de premiers secours.

2. Le travailleur avertit son supérieur.


–– Il remplit ensuite la section A (point 3) du formulaire dès qu’il est en mesure de le faire.

3. L’employeur avertit rapidement l' inspesteur de travail si c’est un accident grave


– Sauf lors de danger imminent, il doit laisser les lieux intacts jusqu’à ce que l’inspecteur lui permette de les changer.

4. L’employeur met en branle tout ce qu’il faut pour remédier à la situation.


–– Au besoin, il implante des mesures correctives immédiates.
–– Il remplit la section A (points 1 et 4) du formulaire.
–– Il informe rapidement les responsables des enquêtes d’accidents pour qu’ils puissent enquêter sur l’événement

– Il offre tout le soutien nécessaire pour empêcher la répétition de ce type d’événement

(temps pour l’enquête, application des mesures correctives, etc.).

Lorsque survient un événement accidentel sans blessure


(considérer qu’un accident sans blessure aurait pu être beaucoup plus sérieux)
1. Le travailleur avertit son supérieur.
–– Il remplit ensuite la section A (point 3) du formulaire.

2. L’employeur avertit rapidement l'inspecteur de travail s’il y a des dommages matériels importants (voir la définition
en page 40). – Sauf lors de danger imminent, il doit laisser les lieux intacts jusqu’à ce que l’inspecteur lui permette
de les changer.
3. L’employeur met en branle tout ce qu’il faut pour remédier à la situation.
– Au besoin, il implante des mesures correctives immédiates.
– Il remplit la section A (points 1 et 4) du formulaire.
– Il informe rapidement les responsables des enquêtes d’accidents pour qu’ils puissent enquêter sur l’événement

Il offre tout le soutien nécessaire pour empêcher la répétition de ce type d’événement

(temps pour l’enquête, application des mesures correctives, etc.)

Afficher
– Les formulaires de premiers secours se trouvent à partir de la page 6.
–– Les aspects légaux sont détaillés en page 40 de ce document.
–– La liste de vérification de la trousse est dans la couverture arrière.
Comment utiliser le formulaire
de premiers secours et d’enquête d’accident
Le formulaire est constitué de deux parties.
–– La partie A sert à déclarer l’événement accidentel et à consigner l’intervention du secouriste.

–– La partie B sert à enquêter sur l’événement. Elle est remplie par les enquêteurs un peu plus tard.
Elle sert à l’employeur et au comité de santé et de sécurité pour corriger la situation
et assurer le suivi.
Note. Le guide et l’exemple (avec les photos et les témoignages) se trouvent à autoprevention.org/accidents . Comment remplir
la déclaration

A
de l’événement

Déclaration de l’événement accidentel


Cette page doit être remplie immédiatement après l’événement.

1. Identification
Cette section doit être remplie par le secouriste ou, à défaut, par son supérieur immédiat.
–– Indiquez le nom de l’entreprise (utile si une copie est transmise à la mutuelle ou à d’autres intervenants).
–– Identifiez le travailleur ainsi que le moment et le lieu de l’événement.
–– Localisez l’événement et précisez la fonction du travailleur. Ces détails seront utiles lors de l’enquête.
Note. S’il y a plusieurs travailleurs accidentés, remplissez une fiche par victime.

2. Premiers secours
Cette section doit être rapidement remplie par le secouriste (c’est-à-dire la personne qui donne les premiers secours).
–– Indiquez si des premiers secours ont été dispensés.
–– Indiquez la nature de la lésion (partie du corps affectée et nature de la lésion ; pointez-la sur le croquis).
–– Indiquez les premiers secours dispensés.
–– Indiquez s’il y a suivi médical (envoi du travailleur en ambulance ou consultation médicale).
–– Indiquez la nature de la lésion (partie du corps affectée et nature de la lésion).

3. Le travailleur
Cette section doit être rapidement remplie par le travailleur.
S’il n’est pas en état de le faire, faites-la lui remplir à son retour ou obtenez un rapport d’un collègue.
–– Si l’événement est une douleur, indiquez à quel moment elle est apparue.
–– Décrivez ce qui s’est passé.
–– Utilisez des termes comme « j’ai glissé sur une flaque d’eau, j’ai trébuché sur un câble, je poussais une voiture… »
–– Annexez un croquis ou une photo si nécessaire.

–– Donnez le nom des témoins (s’il y a lieu).

4. L’employeur
Cette section doit être rapidement remplie par le supérieur immédiat ou, à défaut, par un autre représentant de l’employeur.
–– Notez le suivi administratif, puis indiquez si l’accident est de nature à être suivi d’une enquête d’accident.
–– Indiquez les correctifs immédiats.
–– Sauf pour éviter l’aggravation, ne modifiez pas l’état des lieux tant que l’enquête n’est pas terminée.
En cas d’accident grave (définition page 40), attendez l’autorisation de l’inspecteur de la CSST.
de l’entreprise
Nom et coordonnées
Ga rage Untel ........................................
Description de
....................................
660, rue Anon...... e ..................................
ym......
ntel
l’événement accide
..............................
418 55 5-0155
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Cit...... rdue, G0T 2K0 ...... ......................
...... ....................................

1. Identification Date de l’événement 26 ao


ût 2013
Nom
Lettres
moulées Beauchesne Heure de l’événement 17
h 20
Prénom Jonathan Horaire de travail
No identification Mécanique
Service, secteur
Poste, fonction Mécanicien

iste
    Section remplie par le secour
2. Premiers secours
nsés X oui non
Premiers secours dispe
Blessure
Nature de la lésion
ée Œil droit
Partie du corps affect
ours Protection de l’œil
Nature des premiers sec et ambulance
dispensés
X oui non
Consultation médicale
suggérée
Lettres
Jacques Ferland
Nom du secouriste moulées

e
Signature du secourist 18 h 00
26 août 2013
Date et heure
travailleur
Section remplie par le
3. Le travailleur     de Philippe
ent Démo nte-pneu près du poste
Lieu précis de l’événem
Activité ou tâche exercé
e Gonflage d’un pneu iel (poids et dimension
), lieux, etc.
ue – Tâc he, ges tes , équipements, matér
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Description de l’évén
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....................................
..............................
...... ....................................
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.................................... Nom des témoin
Signature du travaille
ur (s’il y a lieu)
18 h 00
26 août 2013
Date et heure
yeur
tion remplie par l’emplo
4. L’employeur     Sec Abandon du travail X oui non
tem­ oui X non r de l’év éne me nt
Formulaire d’assignation le jou
r
poraire remis au travailleu Date
Robert Gagnon
Déclaration reçue par
Directeur-gérant quête et analyse
Poste ou fonction Remplir le rapport En
s) apportée(s) énement accidentel :
Mesure(s) immédiate( d’accident lorsque l’év es,
ats de l’enquête ssures ou des dommag
en attendant les résult X a causé des ble
-pn eu mi ho......
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.................................... ou
.........................
.................................... e.
....................................
.................................... pourrait se reproduir
eur
Signature de l’employ 15 h 00
27 août 2013
Date et heure
4

B Enquête et analyse d’accident


L’enquête d’accident est une démarche de prévention. Elle comprend la cueillette des faits,
l’identification des causes, leur analyse, puis la détermination des mesures à apporter
pour éviter la répétition d’un tel événement.
Cette page est remplie par les personnes responsables des enquêtes d’accidents. Comment remplir
l’enquête d’accident
Elles devraient avoir reçu la formation L’enquête d’accident offerte par Auto Prévention.

Inscrire le nom du travailleur et la date de l’événement


Ce rappel est fort utile lorsque les enquêteurs ou les membres du comité utilisent des photocopies.

1. Cueillette des faits et identification des causes


Les enquêteurs doivent inspecter les lieux et interroger rapidement les victimes et les témoins,
afin qu’ils puissent discuter des événements quand ils sont encore frais en mémoire.
–– Prenez des photos des équipements, des pièces brisées, etc.
–– Notez les témoignages sur des feuilles séparées ou enregistrez-les.
–– Posez des questions objectives et ouvertes pour recueillir des faits, et non des opinions. L’exemple expliqué
Ne posez jamais de questions de façon à suggérer les réponses. étape par étape

La cueillette des faits L’identification des causes :


Analysez chacune des composantes du travail. Pour chacune d’elles, le pourquoi
posez des questions comme celles-ci pour recueillir et identifier les faits. Reprenez chacune de ces
Remplissez la colonne de gauche en soulignant ce qui n’était pas normal compo­santes et identifiez
et qui aurait pu contribuer à l’accident. pourquoi les choses n’étaient
–– L’individu – Quelles sont ses qualifications ?
pas normales.
Quels éléments physiques ont influencé l’exécution de son travail : Remplissez la colonne de droite
ses vêtements, ses équipements de protection individuelle, sa force, sa grandeur ? en vous posant cette question :
–– La tâche – Comment exécutait-il ce travail ? –– Est-ce que l’élément
Quels sont ses gestes (ou ceux de ses collègues) ? a contribué à l’accident
ou à la blessure ?
–– Le lieu – Est-ce qu’un élément de l’environnement est en cause
(le plancher, l’éclairage, l’espace, la chaleur, le froid, le bruit, etc.) ? Si oui, conservez l’élément ;
sinon, enlevez-le.
–– L’équipement – Y a-t-il un équipement, un outil ou du matériel impliqué ?
En quel état ? L’entretien préventif est-il adéquat ?
–– Le moment – Est-ce que l’heure de la journée ou une contrainte de temps
a été un facteur lors de l’accident ?
–– L’organisation – Est-ce que la supervision du personnel et la gestion des
programmes ou du matériel sont des facteurs ayant contribué à l’accident ?

2. Résultats de l’enquête
–– Faites un résumé du tableau de la cueillette des faits en reprenant les éléments de façon chronologique.

3. Mesures de sécurité à apporter


Cette section doit être rapidement remplie par le comité de santé et de sécurité avec le soutien des enquêteurs.
En l’absence de comité, elle est remplie par les enquêteurs puis par l’employeur.
Ce tableau liste vos recommandations sous forme de correctifs à apporter.
–– Pour chaque cause retenue, identifiez le résultat à atteindre pour éliminer le risque.
–– Formulez des recommandations et inscrivez-les sous la colonne correctifs et recommandations.
–– Pour chaque mesure, désignez une personne responsable et établissez un échéancier.
5

B
de l’entreprise
Nom et coordonnées

......rag
e Un ......l ..............................
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Ga ................

Enquête
............
660, rue Anon...... e ..................................
ym......
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..............................
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2K...... 555-0155
Cit é Perdue, G0T...... ......................
....................................

Date de l’événement 26 août 2013


_________
Beauchesne croquis X photos
Nom Documents joints rg/accidents)
Jonathan (voir autoprevention.o
Prénom r des feu illes au besoin)
les enquêteurs (ajoute
n des causes     Section
remplie par
et identificatio
1. Cueillette des faits t était...
Pourquoi ?
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é à appo rter Suivi


3. Mesures de sécurit s
Responsable Échéancier
Correcti fs et recommandation
J. Ferland
le por t de s lun ett es de protection 30 août 2013
Vigilance sur J. Ferland
ite ur de pre ssi on
Achat et installation d’u
n lim
J. Ferland 27 sept 2013
eti en pré ven tif
Suivi du programme d’e ntr n 27 sept 2013
planification R. Gagno
ant s de l’im por tan ce de la prévention et de la 2 nov. 2013
Rappel aux dirige Ferland
bris cause dangers J.
ena ssa ge : rap pel qu’ il faut cadenasser quand
Progr. cad
Assistant enquêteur
Jean Du bo is
Enquêteur Signature
Signature Date
27 ao ût 2013
Date
Nom et coordonnées de l’entreprise
Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
7

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
8

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
9

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
10

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
11

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
12

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
13

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
14

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
15

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
16

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
17

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
18

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
19

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
20

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
21

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
22

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
23

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
24

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
25

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
26

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
27

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
28

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
29

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
30

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
31

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
32

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
33

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
34

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
35

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
36

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
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Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
38

Nom et coordonnées de l’entreprise


Description de ............................................................................

l’événement accidentel ............................................................................

............................................................................
1. Identification
Nom Lettres Date de l’événement
moulées
Prénom Heure de l’événement
N identification
o
Horaire de travail
Poste, fonction Service, secteur

2. Premiers secours     Section remplie par le secouriste


Premiers secours dispensés oui non
Nature de la lésion
Partie du corps affectée
Nature des premiers secours
dispensés
Consultation médicale oui non
suggérée
Lettres
Nom du secouriste moulées

Signature du secouriste
Date et heure

3. Le travailleur     Section remplie par le travailleur


Lieu précis de l’événement
Activité ou tâche exercée
Description de l’événement ou de la situation à risque – Tâche, gestes, équipements, matériel (poids et dimension), lieux, etc.

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous des recommandations pour éviter qu’un autre événement du genre ne se reproduise ? Expliquez

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

Signature du travailleur Nom des témoins


(s’il y a lieu)
Date et heure

4. L’employeur     Section remplie par l’employeur


Formulaire d’assignation tem­ oui non Abandon du travail oui non
poraire remis au travailleur le jour de l’événement
Déclaration reçue par Date
Poste ou fonction
Mesure(s) immédiate(s) apportée(s) Remplir le rapport Enquête et analyse
en attendant les résultats de l’enquête d’accident lorsque l’événement accidentel :
a causé des blessures ou des dommages,
.....................................................................................................................................
ou
..................................................................................................................................... aurait pu causer des blessures ou
des dommages importants,
..................................................................................................................................... ou
Signature de l’employeur pourrait se reproduire.

Date et heure
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
B
39

Nom et coordonnées de l’entreprise


Enquête ............................................................................

et analyse d’accident ............................................................................

............................................................................

Nom Date de l’événement


Prénom Documents joints croquis photos _________

1. Cueillette des faits et identification des causes     Section remplie par les enquêteurs (ajouter des feuilles au besoin)
Identifiez les faits. Indiquez comment était... Pourquoi ?
Individu
............................................................................................................ ............................................................................................................
Équipement de pro­tec­
tion individuelle, expé­ ............................................................................................................ ............................................................................................................
rience, habillement,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Tâche
............................................................................................................ ............................................................................................................
Procédures, méthodes,
gestes, mouvements, ............................................................................................................ ............................................................................................................
etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Lieu
............................................................................................................ ............................................................................................................
État des lieux, sol,
éclairage, température, ............................................................................................................ ............................................................................................................
bruit, etc.
............................................................................................................ ............................................................................................................

Équipement
............................................................................................................ ............................................................................................................
Outils, matériel,
machine, mobilier, etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

............................................................................................................ ............................................................................................................

Moment
............................................................................................................ ............................................................................................................
Journée, quart de tra­
vail, rythme de travail, ............................................................................................................ ............................................................................................................
temps supplémentaire,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

Organisation
............................................................................................................ ............................................................................................................
Directives, supervision,
formation, normes, ............................................................................................................ ............................................................................................................
méthodes sécuritaires,
etc. ............................................................................................................ ............................................................................................................

2. Résultats de l’enquête     Résumer la cueillette des faits


........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................

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3. Mesures de sécurité à apporter


Correctifs et recommandations Responsable Échéancier Suivi

Enquêteur Assistant enquêteur


Signature Signature
Date Date
Remettre une copie à : la direction • le travailleur • le comité de santé et de sécurité
autre personne : _________________
Les obligations
Voici les obligations légales relatives aux premiers secours ainsi qu’à l’enquête d’accident.
Ces obligations découlent de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (S 2.1, art. 62),
de la Loi sur les accidents du travail et des maladies professionnelles (A-3.001, art. 280)
ainsi que du Règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins (A-3.001, r.10).

Les premiers secours


Avoir un nombre suffisant de secouristes présents à chaque quart de travail
––Il faut un secouriste pour les 50 premiers travailleurs, plus un secouriste par tranche de 100 travailleurs supplémentaires.
––S’assurer d’avoir un nombre suffisant de secouristes pour respecter cette obligation à chaque quart de travail,
et pour tenir compte des vacances, des maladies, des lieux de travail séparés ou isolés, etc.
– Renouveler leur formation à tous les 3 ans. Cette formation doit être dispensée par un organisme agréé

Avoir des trousses de premiers secours


–– Leur nombre doit être suffisant pour qu’elles soient rapidement accessibles.
–– Elles doivent être remplies avec le contenu minimum requis (voir ci-contre).

Si l’établissement emploie plus de 100 personnes, avoir un local à l’usage du secouriste


–– Ce local doit être chauffé, ventilé, éclairé et équipé :
–– d’une civière, d’une table et de deux chaises,
–– d’eau courante, de savon, d’une brosse à ongles et d’essuie-mains en papier,
–– d’une trousse de premiers secours complète.

Lors d’un accident


–– Le travailleur doit aviser son supérieur immédiat le plus rapidement possible.
–– L’employeur doit tenir un registre des accidents.
Celui-ci contient au moins le nom du travailleur, l’endroit et les circonstances de la lésion.

Lors d’un accident grave :


–– L’employeur doit aviser la CSST par le moyen de communication le plus rapide, et dans les 24 heures, lui faire
un rapport écrit selon la forme et avec les renseignements exigés par règlement, pour tout événement entraînant :
–– le décès d’un travailleur ;
–– pour un travailleur, la perte totale ou partielle d’un membre ou de son usage, ou un traumatisme physique important ;
–– des blessures à plusieurs travailleurs telles qu’ils ne pourront pas accomplir leurs fonctions pendant au moins
un jour ouvrable ;
– des dommages matériels de 150 000 $ .
–– Les lieux doivent demeurer inchangés le temps de l’enquête de l’inspecteur, sauf pour empêcher une aggravation
des faits de l’événement ou si l’inspecteur l’autorise.
–– Une copie de ce rapport doit être transmise au comité de santé et de sécurité et à l’association accréditée.

Tenir un ou des registres


–– Un registre des premiers secours où sont notées toutes les interventions des secouristes.
–– Un registre des accidents du travail qui comprend également les accidents où le travailleur s’absente de son travail
moins d’une journée.
– Ces deux registres peuvent être combinés dans un seul .

Afficher
–– Afficher les noms des secouristes ainsi que leur fonction et leur lieu de travail à un endroit facilement visible
aux travailleurs. Voir à l’intérieur de la couverture avant de ce document.
–– Indiquer l’endroit où sont les trousses pour qu’elles soient facilement localisables.
1

Le contenu de la trousse de premiers secours


La trousse doit être dans un endroit facile d’accès en tout temps et doit être transportable.
Elle doit contenir au moins le matériel de la liste qui suit. On doit la vérifier régulièrement et au besoin, la remplir
et remplacer le matériel périmé. De plus, elle ne doit pas contenir de médicaments.

Nous recommandons donc :


–– que la trousse de premiers soins soit facilement transportable (l’accrocher au mur, ne pas la visser) ;
–– qu’il y ait une trousse par département dans les grands établissements ;
–– qu’il y ait une trousse dans chaque véhicule de service comme les dépanneuses ;
–– que le contenu de la trousse soit vérifié à tous les mois (en même temps que les extincteurs)
ainsi qu’après un accident où beaucoup de matériel a été utilisé.

Liste de vérification Année : _____


Articles obligatoires Quantité
minimale Jan. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.
Cf. Règlement sur les normes minimales de premiers secours
et de premiers soins, A-3.001 r.10, art. 4 requise

Manuel de secourisme approuvé par la CSST 1


(Guide pratique du secouriste en milieu de travail )

Instruments
Ciseaux à bandage 1

Pince à échardes 1

Épingles de sûreté – grandeurs assorties 12

Pansements
Pansements adhésifs stériles 25
25 mm × 75 mm, enveloppés séparément
Compresses de gaze stériles 25
101,6 mm × 101,6 mm, enveloppées séparément
Bandages de gaze stériles 4
Rouleaux de 50 mm × 9 m, enveloppés séparément
Bandages de gaze stériles 4
Rouleaux de 101,6 mm × 9 m, enveloppés séparément
Bandages triangulaires 6

Pansements compressifs stériles 4


101,6 mm × 101,6 mm, enveloppés séparément
Ruban adhésif – rouleau de 25 mm × 9 m 1

Tampons antiseptiques – enveloppés séparément 25

Articles supplémentaires recommandés


Gants jetables – nitrile ou latex 1

Masque de poche avec soupape unidirectionnelle, 1


pour la réanimation cardio-respiratoire
Compresse froide instantanée 1

Vérifié par (initiales)

Date de la vérification

Copier cette feuille et en utiliser une par année. Conserver la fiche courante dans la trousse de premiers secours
et les fiches remplies avec les documents du comité de santé et de sécurité.
Consultez notre site internet, à  :
autoprevention.org/accidents
Vous y trouverez :
–– ce registre complet ;
–– des tirés à part
des formulaires ;
–– un exercice pratique
d’enquête d’accident.

Besoin d’aide ?
Contactez le conseiller de votre région :
autoprevention.org/contacts

ISBN 2-921148-12-9
ISBN 978-2-9-2114812-2