You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Berikut yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Etty Kurniati, S.Pd


Tempat, tanggal lahir : Barru, 23 Agustus 1986
NIP : 198608232010012018
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Instansi/ Unit Kerja : SMP Negeri 2 Bontang
Alamat Kantor : Jl. Ir. Juanda Kel. Tanjung Laut Kec. Bontang Selatan
Kota Bontang Prov. Kalimantan Timur
Alamat Rumah : Jl. Otista Gg. Prima No. 5 Kel. Bontang Baru
Kec. Bontang Utara Kota Bontang Prov.Kalimantan Timur
No. Telp Kantor/Fax : (0548) 23872
No. Telp Rumah/HP : 085299841116

Dengan ini menyatakan :


1. Bahwa saya bersedia menulis soal sesuai dengan penugasan yang telah diberikan oleh
Pusat Penilaian Pendidikan.
2. Bahwa saya bersedia dinilai dan dilakukan supervisi atas hasil penulisan soal yang saya
kerjakan oleh penanggungjawab materi.
3. Bahwa saya bersedia memenuhi tuntutan kualitas soal sesuai dengan kaidah yang
diharapkan oleh Pusat Penilaian Pendidikan.
4. Bahwa naskah soal tersebut adalah benar hasil karya saya sendiri dan bukan hasil plagiat
dari sumber lain.
5. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata naskah soal tersebut terbukti atau dapat
dibuktikan merupakan hasil dari plagiat atau bukan hasil karya sendiri, maka Puspendik
Balitbang Kemdikbud berhak membatalkan keikutsertaan saya sebagai penulis soal.
6. Bahwa Puspendik Balitbang Kemdikbud menjadi pemegang hak cipta terhadap seluruh
naskah soal yang merupakan hasil karya saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun.
Mengetahui, Bontang, 07 Juni 2018
Kepala Sekolah, Yang Membuat,

Hj. Nurhayati, S.Pd Etty Kurniati, S.Pd


NIP. 195907291983012002 NIP. 198608232010012018