You are on page 1of 13

BAB III

PEMBAHASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 28 Desember 2016

Tanggal dirawat di ruangan : 28 Desember 2016

Tanggal pengkajian : 13 Februari 2017

Ruang rawat : Nusa Indah

A. Identitas Klien
Nama : Ny R
Umur : 45 tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : tidak sekolah
Agama : Islam
Status : belum kawin
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : perempuan
Nomor CM : 087797
B. Alasan Masuk
1. Data Primer
Pasien mengatakan tidak tau
2. Data Sekunder
Karena pasien tidak teratur minum obat, akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ.
3. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak tahu
Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Presipitasi)
Pasien mengatakan tidak tahu. Saat dikaji pasien tidak mau bicara, kontak mata kurang,
pasien hanya menjawab “tidak tahu”, “ya” , atau “tidak”

Faktor penyebab atau pendukung a. pasien menundukkan kepala. akhirnya pasien dibawa kembali ke RSJ. dan kontak mata kurang. pasien menghindar saat dikaji. Tindakan criminal Penjelasan: Tidak terkaji karena Pasien mengatakan tidak tahu. Riwayat Trauma Usia Pelaku Korban Saksi 1. kematian. pasien menghindar saat dikaji. pasien sulit untuk dikaji. Aniaya seksual 3. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Iya Penjelasan: Pasien datang ke RSJ Lawang sudah yang ke tiga kalinya. pasien menundukkan kepala. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan. pasien sulit untuk dikaji. pasien menundukkan kepala. Karena pasien tidak teratur minum obat. Riwayat trauma No. pasien menghindar saat dikaji. dan kontak mata kurang. perpisahan) Penjelasan: Pasien megatakan tidak tahu. dan kontak mata kurang. Kekerasan dalam keluarga 5. Riwayat Penyakit Dahulu (faktor Predisposisi) 1. Aniaya fisik 2. Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial b.C. c. Diagnosa keperawatan: Regimen terapeutik inefektif 2. Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial . Penolakan 4. Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu.

pasien sulit untuk dikaji. pasien sulit untuk dikaji. dan kontak mata kurang. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak tahu. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya: Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. 4. pasien sulit untuk dikaji. pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji. pasien mengatakan tidak tahu. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. pasien menghindar saat dikaji. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. e.d. pasien sulit untuk dikaji. 3. pasien menundukkan kepala. D. pasien menghindar saat dikaji. pasien sulit untuk dikaji. Genogram Penjelasan: Genogram tidak terkaji. Pengkajian Psikososial 1. dan kontak mata kurang. dan kontak mata kurang. Riwayat penggunaan NAPZA Pasien mengatakan tidak tahu. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Jika ya jelaskan: Pasien mengatakan tidak tahu. .

d. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. Peran Pasien mengatakan tidak tahu. di Rumah sakit perilakunya hanya diam. dan kontak mata kurang. c. dan kontak mata kurang. pasien sulit untuk dikaji. Konsep diri a. b.2. melamun. Untuk pertanyaan lainnya pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji. pasien menghindar saat dikaji. 3. Identitas Pasien mengatakan nama dirinya Ny R. dan kontak mata kurang. Harga Diri Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. pasien menundukkan kepala. ekspresi wajah malu dan rasa bersalah. menyendiri. pasien sulit untuk dikaji. Diagnosa kerawatan: Harga Diri Rendah. pasien menghindar saat dikaji. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menjawab dia sebagai perempuan saat ditanya apakah ia perempuan ataukah laki-laki. b. Citra Tubuh Pasien mengatakan tidak tahu. kurang beraktifitas. pasien hanya menjawab tidak tahu saat ditanya di mana rumahnya. merasa senang di sini. dan kontak mata kurang. Orang yang berarti/ terdekat Pasien mengatakan tidak saat ditanya apakah ia memiliki orang terdekat. pasien menghindar saat dikaji. Pasien terlihat menarik diri dari hubungan sosial. pasien sulit untuk dikaji. tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Ideal Diri Pasien mengatakan tidak ingin pulang. Hubungan Sosial a. pasien menghindar saat dikaji. e. pasien menundukkan kepala. dan produktifitas menurun. dan kontak mata kurang. pasien sulit untuk dikaji. .

kebersihan) . Kegiatan ibadah Ny R menjawab tidak saat ditanya apakah ia sholat atau tidak. 3. cara berpakaian. namun pasien terlihat menghindar dari orang lain.5 derajat celcius Pernafasan: 22x / menit 4. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Keadaan umum pasien baik. Diagnosa keperawatan: Isolasi Sosial : Menarik diri 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak tahu. E. Status Mental 1. pasien saat diajak berbicara menundukkan kepala dan tidak ada kontak mata. terlihat tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain. F. Keluhan fisik Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. b. dan kontak mata kurang. pasien sulit untuk dikaji. Kesadaran Kesadaran composmetis. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala.tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmhg Nadi: 85x/ menit Suhu: 36. Tanda. Spiritual a. Ukur Berat badan: 53 kg Tinggi badan: 152 cm 5.c. 2. Nilai dan keyakinan Ny R menjawab IYA saat ditanya apakah iya beragama Islam. Penampilan (penampilan usia.

Afek: Tumpul Penjelasan: Perilaku Ny R tidak ada perubahan roman muka saat diberikan pertanyaan apapun. Persepsi Sensori Halusinasi: Penjelasan: Pasien mengatakan IYA saat ditanya apakah ia pernah mendengar suara-suara yang mengganggunya. 3. hipoaktifitas penjelasan: pasien terlihat kurang beraktifitas. frekuensi lambat. tidak ada kontak mata. Pasien sulit dikaji. Aktifitas motorik/ Psikomotor a. Pembicaraan (Frekuensi. kontak mata kurang. terlihat sedih Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial 5. Mood: kesepian Penjelasan: Pasien terlihat berdiam diri dan menyendiri. pasien menjawab IYA saat ditanya apakah suara-suara itu . Diagnosa Keperawatan: isolasi sosial : menarik diri 6. Interaksi Selama Wawancara: tidak kooperatif. setiap dilakukan pengkajian pasien menghindar. lebih senang berdiam diri. lebih sering menundukkan kepala. pasien hanya menjawab IYA dan TIDAK atau kontak mata kurang dan sering menundukkan kepala. volume. Kelambatan: Hipokinesia. Diagnosa : defisit aktifitas b. Ny R mengatakan mandi dua kali sehari yaitu pagi dan sore. tidak terbalik. karakter) Penjelasan: Komunikasi kurang. Penjelasan: Cara berpakaian Ny R memakai seragam rumah sakit. Peningkatan: 4. penjelasan: saat diajak berbicara. hanya menjawab iya dan tidak saat ditanya. Mood dan Afek a. 2. b. Badan dan rambut tidak kotor. volume pelan. jumlah.

b. dan kontak mata kurang Kesadaran a. pasien sulit untuk dikaji. Pasien terlihat melamun. Memori a. sehingga pasien tidak dapat terkaji arus pikirnya. Diagnosa Keperawatan: Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran 7. Orientasi (Waktu. pasien sulit untuk dikaji. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung a. pasien menundukkan kepala. dan klien terlihat berbicara sendiri saat ia menyendiri. dan kontak mata kurang Bentuk Pikir: - Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. Arus Pikir: Penjelasan: Pasien tidak mau menjawab pertanyaan yang diberikan. pasien sulit untuk dikaji. Isi Pikir: pikiran isolasi sosial Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menghindar saat dikaji. a. Proses Pikir a. Tempat. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik-15 menit) Penjelasan: Pasien mengatakan habis makan . pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam-<1 bln) Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien sulit untuk dikaji. menyendiri. pasien hanya menjawab IYA atau TIDAK. pasien menghindar saat dikaji. Konsentrasi: tidak mampu berkonsentrasi . pasien menghindar saat dikaji. 9. Orang) Penjelasan: Waktu: Pasien mengatakan saat pengkajian adalah sore hari Tempat: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. 8. Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bln) Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menghindar saat dikaji. memanggilnya dan mengajaknya bicara. Orang: Pasien tidak mampu menyebutkan nama perawat meskipun pasien sudah diajak berkenalan.

pakaian yang digunakan sesuai dan tidak terbalik. 2) Berpakaian. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan a. Perawatan Kesehatan dan transportasi Pasien mengatakan tidak tahu. R makan tiga kali sehari di ruang makan. dan kontak mata kurang Kemampuan Penilaian: gangguan ringan Penjelasan: Pasien dapat mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan perawat. pasien menghindar saat dikaji. Berhitung Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. Tempat tinggal Pasien mengatakan tidak tahu. dan berdandan Penjelasan: Ny. Perawatan diri 1) Mandi Penjelasan: Ny. 4) Toileting (BAK. R mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. dan kontak mata kurang 2. dan kontak mata kurang c. berhias. Kebutuhan Persiapan Pulang 1.BAB) . pasien sulit untuk dikaji. Daya Tilik Diri: Mengingkari penyakit yang diderita Penjelasan: pasien mengatakan tidak apa-apa pada dirinya Diagnosa keperawatan : gangguan proses pikir G. pasien sulit untuk dikaji. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. Keuangan dan kebutuhan lainnya Pasien mengatakan tidak tahu. R ganti baju satu kali sehari. habis satu porsi. Penjelasan: Ny R mengatakan tidak tahu dan tidak mampu mengulang pembicaraan yang baru saja dibicarakan b. dan alat makan dicuci sendiri. pasien sulit untuk dikaji. 10. pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji. Kegiatan hidup sehari-hari a. pasien menundukkan kepala. b. 3) Makan Penjelasan: Ny. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji.

Bagaimana nafsu makannya? Nafsu makan Ny. dan kontak mata kurang. lama .Penjelasan: Ny. pasien sulit untuk dikaji. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji. pasien menundukkan kepala. Alat makan dicuci sendiri.s/d - Tidur malam. pasien sulit untuk dikaji. b. R 53 kg. Membuat keputusan berdasarkan keinginannya: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu. Istirahat dan tidur Tidur siang.00 WIB s/d 04.00 WIB Penjelasan: Aktifitas sebelum tidur: makan. c. Gangguan tidur: Lain-lain Penjelasan: pasien tidak bisa di kaji. dan kontak mata kurang. 4. R baik. H. Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu. 3. mandi Aktifitas sesudah tidur: Jalan-jalan di taman. dan kontak mata kurang. pasien sulit untuk dikaji. senam bersama. BAB 1 kali sehari. lama 21. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu. R makan tiga kali sehari diruang makan habis satu porsi. b. Mekanisme Koping Penjelasan: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. Tidur 1. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. pasien sulit untuk dikaji. pasien menghindar saat dikaji. Bagaimana berat badannya Berat badan Ny. Sistem Pendukung Penjelasan: Mengantisipasi kebutuhan hidup: Pasien mengatakan tidak tahu. 2. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. Nutrisi Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari? Ny. Kemampuan lain-lain a. R BAK 5-7 kali sehari. . dan kontak mata kurang. pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji.

pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji. spesifiknya Penjelasa: Pasien mengatakan tidak tahu. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien sulit untuk dikaji. pasien sulit untuk dikaji. Masalah dengan pendidikan. f. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. g. pasien menghindar saat dikaji. pasien sulit untuk dikaji. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien sulit untuk dikaji. Masalah berhubungan dengan lingkungan. Masalah Psikososial Dan Lingkungan a. dan kontak mata kurang. c. Masalah dengan dukungan kelompok. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien sulit untuk dikaji. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. e. dan kontak mata kurang. pasien menghindar saat dikaji. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji. pasien sulit untuk dikaji. dan kontak mata kurang. pasien menghindar saat dikaji. pasien sulit untuk dikaji. Diagnosa Keperawatan: J. d. . Penyakit/ gangguan jiwa: Pasien mengatakan tidak tahu. Masalah lainnya. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. Masalah dengan pelayanan kesehatan. pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. pasien menghindar saat dikaji.Diagnosa Keperawatan : Mekanisme Koping Tidak Efektif I. dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. pasien menghindar saat dikaji. spesifiknya Penjelasan: Pasien mengatakan tidak tahu. Masalah dengan ekonomi. Masalah dengan pekerjaan. Aspek Pengetahuan a. b. Masalah dengan perumahan. pasien menundukkan kepala. h.

dan kontak mata kurang. pasien menundukkan kepala. Penatalaksanaan: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien sulit untuk dikaji.20.1) 2. pasien sulit untuk dikaji. c. pasien menghindar saat dikaji. Aspek Medis 1. dan kontak mata kurang. d. Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan K. Sistem pendukung: Pasien mengatakan tidak tahu. e. Diagnosa Multi axis Axis I : Skizofrenia Axis II :- Axis III : Scabies Axis IV :- Axis V : GAF (Global Assesment of Functioning) : 41-30  beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi. pasien sulit untuk dikaji. b. pasien menundukkan kepala. dan kontak mata kurang. disabilitas berat dalam beberapa fungsi. pasien menghindar saat dikaji. pasien menghindar saat dikaji. Lain-lain Pasien mengatakan tidak tahu. dan kontak mata kurang. Terapi Medis  Rispendon 25 mg  CTM 3x1  BBE Solution  Sabun Hijau . pasien menghindar saat dikaji. Faktor presipitasi: Pasien mengatakan tidak tahu. pasien menundukkan kepala. Diagnosis Medis Skizofrenia Hebephrenic (F. pasien menundukkan kepala. pasien sulit untuk dikaji. 3.

Data Diagnosa Keperawatan 1. Menyendiri 3. Pasien terlihat berbicara sendiri saat ia menyendiri. pasien terlihat sedih. Ds : Pasien mengatakan IYA saat ditanya Gangguan Sensori Persepsi : apakah ia pernah mendengar suara-suara yang Halusinasi Pendengaran mengganggunya. . pasien terlihat menyendiri 2. Pasien terlihat melamun 2. pasien menjawab IYA saat ditanya apakah suara-suara itu memanggilnya dan mengajaknya bicara. kontak mata kurang 4. Ds : pasien mengatakan tidak tahu Harga Diri Rendah Do : 1. sedih. Produktifitas menurun 3. Analisa Data No. afek : datar 2. Pasien terlihat menarik diri dari hubungan sosial 2. pasien selalu menundukkan kepala 5.L. pasien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain 3. Ekspresi wajah malu . dan rasa bersalah 3. Do : 1. Ds : pasien mengatakan tidak tahu Isolasi Sosial : Menarik Diri Do : 1.

Isolasi sosial 3. Regimen terapeutik inefektif 2. Harga Diri Rendah 4.M. Defisit aktifitas 5. Mekanisme Koping Tidak Efektif 8. Isolasi Sosial : Menarik Diri . Daftar Diagnosa Keperawatan 1. Masalah Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran Isolasi sosial: menarik diri Gangguan konsep diri: harga diri rendah O. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Kurang pengetahuan N. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran 6. Gangguan proses pikir 7.